護(hù)理文書的質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)

摘要：護(hù)理文書主要是護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中的各項記錄，如，對患者的病情進(jìn)行跟蹤記錄等，從護(hù)理文書上可以客觀反映出患者病情變化，更為患者的診療有著一定的參考價值。因此，應(yīng)確保護(hù)理文書的質(zhì)量，將護(hù)理文書的價值充分體現(xiàn)出來。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書;質(zhì)量;持續(xù)改進(jìn)

前言

護(hù)理文書記錄質(zhì)量不過關(guān)的話，一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，會使得醫(yī)護(hù)人員陷于被動地位，因此，應(yīng)確保護(hù)理文書的質(zhì)量?，F(xiàn)階段護(hù)理文書存在很多質(zhì)量通病，應(yīng)有針對地對其采取持續(xù)改進(jìn)措施，確保護(hù)理文書的真實性、全面性、及時性、規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，對此，本文主要對護(hù)理文書常見的質(zhì)量問題以及持續(xù)改進(jìn)策略進(jìn)行分析。

1護(hù)理文書存在的質(zhì)量問題

1.1法律意識淡薄

護(hù)理文書書寫過程中，需要護(hù)理人員做好各項護(hù)理記錄，確保雙方合法權(quán)益不受侵犯[1]。而現(xiàn)階段護(hù)理文書質(zhì)量很多都達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，尤其是護(hù)患合法權(quán)益這方面的劃分模糊，導(dǎo)致整體的護(hù)理文書缺乏參考依據(jù)，進(jìn)一步深化護(hù)患矛盾。歸根結(jié)底主要是護(hù)理人員在撰寫文書的過程中法律意識淡薄所致，護(hù)理人員對法律知識的掌握水平不高，甚至未能將自己與法律方面建立直接的聯(lián)系，一旦出現(xiàn)問題后果不堪設(shè)想。

1.2專業(yè)素養(yǎng)偏低

護(hù)理人員在撰寫護(hù)理文書的過程中，要求嚴(yán)格根據(jù)自身所掌握的專業(yè)知識進(jìn)行書寫，更應(yīng)本著嚴(yán)肅的態(tài)度認(rèn)真推敲自己使用的表達(dá)詞語、句子等，才能保證護(hù)理文書書寫的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性[2]。然而，現(xiàn)階段護(hù)理文書書寫中，由于護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)不高，尤其是一些新實習(xí)的護(hù)理人員，在書寫文書的過程中，經(jīng)常草草結(jié)束，并未對其進(jìn)行再次檢查，其中存在很大的邏輯性問題，再加上檢查過程中經(jīng)常出現(xiàn)涂改的問題，不僅影響到護(hù)理文書的規(guī)范性，同時也影響到文書的質(zhì)量。

1.3書寫內(nèi)容不全面

護(hù)理文書內(nèi)容要求必須全面表達(dá)出護(hù)理的過程，并及時書寫護(hù)理記錄，才不至于漏項或延時的現(xiàn)象發(fā)生。而在對護(hù)理文書書寫內(nèi)容調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，書寫內(nèi)容不全面的問題頻繁多見，護(hù)理人員在書寫文書過程中經(jīng)常會出現(xiàn)丟項、落項的現(xiàn)象，無法為患者后期的診療提供價值，失去了護(hù)理文書該有的價值。

2護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略

2.1強(qiáng)化護(hù)理人員法制觀念

護(hù)理文書書寫過程中，對其有著一定的嚴(yán)謹(jǐn)性，尤其是字詞的搭配和使用必須符合實際，一旦書寫不合理，很可能產(chǎn)生一定的權(quán)益侵犯等法律問題，不僅影響到護(hù)理文書的質(zhì)量，甚至?xí)a(chǎn)生一定的法律問題，造成護(hù)患之間法律糾紛[3]。結(jié)合以上的分析了解到，當(dāng)前護(hù)理文書書寫過程中由于護(hù)理人員的法律意識淡薄，并不能很好地明確護(hù)患之間的法律權(quán)益，對此，應(yīng)不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，實現(xiàn)護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。首先，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的法制教育，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識水平，要求護(hù)理人員在寫護(hù)理文書的過程中，要從法律的高度對待，要求文書書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性。其次，應(yīng)認(rèn)真做好各類護(hù)理記錄，并通過詳細(xì)的復(fù)檢，不斷完善文書書寫內(nèi)容，確保護(hù)患雙方合法權(quán)益不受侵犯。

2.2加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)

護(hù)理文書質(zhì)量不合格多出現(xiàn)邏輯性較差、內(nèi)容不夠準(zhǔn)確、記錄不嚴(yán)肅經(jīng)常出現(xiàn)涂改等現(xiàn)象，影響到護(hù)理文書的質(zhì)量[4]。對此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理文書的持續(xù)改進(jìn)和完善。首先，應(yīng)對護(hù)理人員書寫規(guī)范強(qiáng)化練習(xí)，主要從書寫的準(zhǔn)確性、邏輯性、嚴(yán)肅性等幾方面入手對護(hù)理文書的質(zhì)量展開全面的評價，要求護(hù)理人員的書寫表達(dá)必須嚴(yán)格按照實際情況，并準(zhǔn)確地表述出現(xiàn)，且要有著先后順序的邏輯性，同時應(yīng)避免涂改和刮痕等現(xiàn)象的發(fā)生，保證護(hù)理文書的完好性、質(zhì)量等。其次，應(yīng)通過大量的實踐練習(xí)，強(qiáng)化護(hù)理人員書寫文書的規(guī)范性，如，可以針對實際的護(hù)理記錄進(jìn)行多次練習(xí)，對護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量評價，及時提出其中的不足，并指導(dǎo)護(hù)理人員如何進(jìn)行改進(jìn)，多次的練習(xí)不斷改進(jìn)護(hù)理文書的質(zhì)量。另外，護(hù)理人員書寫文書的過程中，要穩(wěn)定心態(tài)，想好所要表述的內(nèi)容再寫，或是先用草稿紙的方式將所要表述的內(nèi)容寫出來，再通過反復(fù)的推敲最終形成完整的文書，有效避免錯誤亂涂現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)一步提高護(hù)理文書的質(zhì)量。

2.3保證護(hù)理護(hù)理文書及時全面

護(hù)理文書主要是對護(hù)理人員護(hù)理工作記錄進(jìn)行全面的記錄，一旦記錄不全面或記錄延時的話，可能造成護(hù)理文中缺項、漏項的問題，甚至?xí)绊懙交颊叩牟∏?，如患者在病情發(fā)生變化時，護(hù)理人員并沒及時進(jìn)行記錄或記錄的不夠詳細(xì)等，無法為患者的診斷和治療提供可靠的依據(jù)，影響到患者的診療效果。因此，應(yīng)保證護(hù)理文書書寫的及時性、全面性，才能為患者的診療提供有力的依據(jù)，促使護(hù)理文書的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。如，對護(hù)理文書提出嚴(yán)格要求，必須保證記錄的及時性、全面性，不能忽視患者的任何病情，尤其是對患者的生命體征應(yīng)保證記錄的連續(xù)性，禁止護(hù)理文書中使用“生命體征穩(wěn)定”等含糊不嚴(yán)肅的字樣，應(yīng)將護(hù)理記錄具體到數(shù)據(jù)，對每次的護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的記錄。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格要求自身，要清楚自身的工作和職責(zé)，護(hù)理文書質(zhì)量對患者的診療有著直接的影響，因此，護(hù)理人員應(yīng)站在全心全意為患者服務(wù)、為患者考慮的角度上撰寫護(hù)理文書，確保護(hù)理文書的及時性、全面性。

總結(jié)

綜上所述，現(xiàn)階段的護(hù)理文書質(zhì)量堪憂，其內(nèi)容的問題復(fù)雜多樣，如，字跡不公正、缺乏規(guī)范性和邏輯性、記錄書寫不全面不及時、護(hù)患合法權(quán)益表述不清等，這種低質(zhì)量的護(hù)理文書很難在患者的診療中發(fā)揮其價值。在本文的研究中，主要針對當(dāng)前護(hù)理文書中常見的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，同時也提出幾方面持續(xù)改進(jìn)的策略，希望能夠為提升護(hù)理文書的質(zhì)量提供一定的幫助，促使護(hù)理人員嚴(yán)格規(guī)范文書書寫規(guī)范，保證護(hù)理文書的質(zhì)量。

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