晚期乳腺癌三維插植后裝治療護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：總結(jié)9例晚期乳腺癌患者，行三維插植后裝治療存在及可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題并采取的措施。方法：對(duì)我院晚期乳腺癌行三維插植后裝的患者給予施源管的護(hù)理、穿刺部位的護(hù)理、皮膚的護(hù)理、飲食的護(hù)理、病情觀察、患者運(yùn)動(dòng)與心理護(hù)理等。結(jié)果：通過(guò)精心的護(hù)理，患者順利完成后裝治療，未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：通過(guò)三維插植后裝治療與臨床護(hù)理為晚期乳腺癌患者的生活質(zhì)量的提高與早期乳腺癌自我形象創(chuàng)造了更好的選擇方法。

關(guān)鍵詞：晚期乳腺癌;三維插植;后裝治療;施源器;護(hù)理;體會(huì)

Nursing careof advanced breast cancer after three-dimensional implantation and afterloading

Liu Qiong，Lu Huanhuan， YanHui

Hebei Cangzhou integrated traditional Chinese and western medicine hospital， Cangzhou， 061000

[Abstract]Objective： To summarize 9 cases of patients with advanced breast cancer， underwent three-dimensional planting after treatment and nursing measures. Methods： Patients with advanced breast cancer were given nursing care of source tube， puncture site， skin care， diet care， condition observation， patient movement and psychological nursing. Results： through careful nursing， the patients were successfully completed after the treatment， no complications occurred. Conclusion： Through" after-loading" therapy and clinical care， a better choice of" life quality self-image has been created for advanced breast cancer patients.

[keywords]advanced breast cancer; three-dimensional planting; after-loading therapy ;applicator; nursing; experience

在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7%到10%，且乳腺癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)[1][2]，增長(zhǎng)速度更是高達(dá)3%，居女性腫瘤首位。資料顯示于年齡在40到60歲絕經(jīng)前后的婦女中多發(fā)[3]。

治療手段根據(jù)癌癥分期又有所不同，護(hù)理針對(duì)的重點(diǎn)也有區(qū)別。三維插植后裝治療在我院已經(jīng)成熟，現(xiàn)代精準(zhǔn)組織間插植后裝放療是在CT引導(dǎo)，局麻下將施源器植入腫瘤內(nèi)部。這樣腫瘤組織較正常組織，得到較高的放射劑量，大大減少了對(duì)周圍正常組織的損傷，減少?gòu)?fù)發(fā)率，可明顯地提高腫瘤的局部控制率。因受周圍正常組織的限制，單純外照射及腔內(nèi)放療均難以取得滿意效果[4][5]。而三維插植技術(shù)針對(duì)瘤床殘存灶的直接放射治療，定位更準(zhǔn)確，可以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少了對(duì)周圍組織的損傷[6]。乳腺癌保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在瘤床部位，直接對(duì)腫瘤組織和腫瘤切除后的可疑腫瘤區(qū)域組織進(jìn)行放射線單次大劑量照射，以最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，這是防止或減少正常組織損傷的一種有價(jià)值的治療方法[7]。

本文就乳腺癌CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺三維插植后裝放療患者的護(hù)理體會(huì)與大家分享與探討。

1臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2015年10月至2017年11月，晚期乳腺癌患者，拒絕行手術(shù)治療或錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)的晚期乳腺癌患者共9例，患者行周期性化療及放射治療后。治療前均行胸部CT+腹部CT，乳腺M(fèi)RI、頭顱MRI、全身骨現(xiàn)象等檢查，患者未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定，有殘存病灶，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，根據(jù)這種情況，完善檢查無(wú)明顯放療禁忌后，行CT引導(dǎo)局麻下經(jīng)皮穿刺三維插植后裝放療。

1.2 方法

術(shù)前完善檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、感染十項(xiàng)及其他相關(guān)影像學(xué)檢查?；颊卟扇⊙雠P位，對(duì)患側(cè)乳房進(jìn)行消毒，利多卡因局部麻醉，將兩塊Kuske 模板縱向平行夾住患側(cè)乳房?jī)蓚?cè)，外徑 1.9mm不銹鋼針從一側(cè)模板至對(duì)側(cè)模板相應(yīng)的?？状┏?，固定乳腺，隨后進(jìn)行CT掃描，根據(jù)腫瘤大小、乳房體積及皮膚乳頭的相對(duì)位置，確定鋼針位置及數(shù)量。鋼針植入后，插入施源器，拔出鋼針。每根施源器長(zhǎng)度在20cm左右，約5～7 cm在乳腺外，間距 1-1.5cm，導(dǎo)管距離皮膚和胸壁的間距為1.5 cm。施源管9～18 根，完成施源器插植術(shù)后，再程進(jìn)行CT定位掃描，出皮一端用紐扣給予固定（閉合端），先通過(guò)“假源”確認(rèn)位置，隨后進(jìn)行近距離放射治療，施源管出皮的另一端同樣給予紐扣固定（開口端），（如圖1）。每次治療結(jié)束后，穿刺傷口無(wú)菌敷料包扎。分別給予DT：3000cGy/600cGy/5F后裝治療共五次。

2護(hù)理措施

2.1 施源管的護(hù)理

施源管是后裝放療的通道，是治療得以進(jìn)行的前提，也是護(hù)理中的重中之重，乳房術(shù)后區(qū)域留置施源管，注意開口端焊接口處空芯管道的通暢，每次治療結(jié)束后用無(wú)菌紗布及透明貼膜包裹施源管的末端，注意保護(hù)施源管開口端（如圖2）。體位方面尤其注意避免患側(cè)臥位，以免擠壓管路造成折曲或破裂。觀察施源管穿刺處及周圍有無(wú)紅腫熱痛有無(wú)分泌物及滲出，予以常規(guī)消毒換藥處理后，自粘性彈力繃帶包扎，注意松緊適宜（如圖3）。

2.2 穿刺部位的護(hù)理

帶管期間協(xié)助醫(yī)生每日進(jìn)行換藥，觀察有無(wú)發(fā)熱，術(shù)后紅腫等不適。插植后裝治療結(jié)束時(shí)配合醫(yī)生行局部消毒，拔出施源管，穿刺孔較多宜隔日換藥，注意無(wú)菌操作，并用自粘性彈力繃帶包扎，不影響患側(cè)肢體的正常活動(dòng)。遵醫(yī)囑抗生素治療，因?yàn)槊恐茏鲆淮魏笱b治療，管路留存時(shí)間較長(zhǎng)，密切觀察術(shù)后區(qū)域皮膚及皮下軟組織有無(wú)滲血、滲液、有無(wú)炎性反應(yīng)及分泌物，如有異常及時(shí)遵醫(yī)囑給予處理。部分患者出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛處理即可，一般3至5天可自行緩解。

2.3 皮膚的護(hù)理

穿刺處未長(zhǎng)好前，避免弄濕，可以用溫水浸軟毛巾輕輕蘸洗，避免揉搓、擠壓動(dòng)作，穿純棉柔軟寬松內(nèi)衣，勤換衣物，保持干燥清潔。遵醫(yī)囑中藥塌漬治療：三黃湯：大黃，黃芩，黃連，黃柏加減。在放射性損傷中起到清熱解毒的作用，促進(jìn)皮膚愈合，治療結(jié)束后皮膚恢復(fù)良好（如圖4）。根據(jù)國(guó)醫(yī)方面的優(yōu)勢(shì)增加中藥口服制劑及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。研究表明，中醫(yī)方面實(shí)施局部治療能有效提升患者生存質(zhì)量，進(jìn)而延長(zhǎng)生存期[8]。乳腺癌患者在放療期間能夠正確地保護(hù)好放射野皮膚，確保放療順利進(jìn)行，減少中斷放療[9]。韓婷[10]等人對(duì)放射性皮膚護(hù)理做了細(xì)致的闡述，后裝治療是腫瘤內(nèi)照射，不會(huì)出明顯的皮膚損傷。

2.4 飲食護(hù)理

放療患者常出現(xiàn)食欲不振惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，同時(shí)患者機(jī)體的能量消耗增加，因此要注意營(yíng)養(yǎng)的重要性。為患者提供一個(gè)安靜、舒適、整潔的醫(yī)護(hù)環(huán)境，空氣清新無(wú)異味，治療前2h避免進(jìn)食。進(jìn)食易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白高維生素高碳水化合物為主，并保證液體的攝入，每日進(jìn)水量應(yīng)不少于2000毫升[11]。多食含鋅鎂硒的防癌的食物，如菌類、海帶等。富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物如蛋、魚、蝦、雞、牛羊肉、豆制品等以及富含維生素的新鮮蔬菜水果，忌食辛辣刺激的食物。食療方：五紅湯：紅小豆20克，紅糖兩勺，花生衣20克，枸杞子20克，金雞內(nèi)金20克，紅棗五枚。臨床常用具有提升白細(xì)胞，補(bǔ)氣養(yǎng)血，減輕惡心、嘔吐等副反應(yīng)的作用。

2.5 病情觀察

血象降低的發(fā)生率相對(duì)較低，放療期間及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，如白細(xì)胞降至3000×109/L，患者出現(xiàn)乏力頭暈頭痛惡心嘔吐時(shí)，遵醫(yī)囑立即給予對(duì)癥及生白治療，出現(xiàn)Ⅲ度及以上骨髓抑制時(shí)給以層流潔凈病房，無(wú)條件時(shí)給予安排單間并每日紫外線有效消毒病房30分鐘，嚴(yán)格限制探視，囑患者不去人員密集的地方，戴口罩，避免接觸感染發(fā)熱的人員，注意保暖，預(yù)防感冒。

2.6 患者運(yùn)動(dòng)與心理護(hù)理

患者大多具有很長(zhǎng)的病程，深受病情的折磨，極易出現(xiàn)悲觀消極等不良情緒，治療及護(hù)理的依從性不高。分散注意是有效的行為治療技術(shù)之一，多聽音樂(lè)、看電視、與朋友交流分散注意力，手術(shù)及化療方式給患者的生理及心理均會(huì)帶來(lái)帶來(lái)很大影響[12]。三維插植后裝治療前后的護(hù)理過(guò)程中，鼓勵(lì)親屬多陪伴，避免患者產(chǎn)生懼怕與孤獨(dú)感，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)患者的心理干預(yù)，加強(qiáng)與患者的溝通，做好解釋工作，緩解患者不良情緒。我們可以教患者做一些保健操“八段錦”簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)放松身心、恢復(fù)身體大有助益。一些面部操如洗臉，梳頭，鼓腮，搓耳等，使患者能夠身心放松，研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著改善乳腺癌病人心理及生理健康[13]。能改善病人焦慮、抑郁情緒，提高病人生存質(zhì)量[14]。并且中小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周90分以上，病人抑郁情緒發(fā)生率顯著低于缺乏運(yùn)動(dòng)者[15]。能感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任與安全感，幫助患者最大限度地達(dá)到生理、心理、社會(huì)的平衡和適應(yīng)。

3結(jié)果

后裝放療并不增加正常組織的并發(fā)癥的發(fā)生[16]，在這一方面體現(xiàn)了護(hù)理起患者來(lái)更加簡(jiǎn)單的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。三維后裝治療，近期的效果好，副反應(yīng)少[17]，對(duì)患者自身營(yíng)養(yǎng)攝取影響不大，針對(duì)瘤床殘存灶的直接放射治療，定位更準(zhǔn)確，可以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少了對(duì)周圍組織的損傷[18]。綜合這些優(yōu)勢(shì)使得護(hù)理問(wèn)題變得更加簡(jiǎn)單，護(hù)理措施得當(dāng)，保證了患者后裝治療順利進(jìn)行，未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者來(lái)說(shuō)近期住院時(shí)間短，花錢少，不僅自身痛苦相對(duì)減小，使其遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量也得以提高。

4討論

放化療期間的患者常出現(xiàn)疲乏、睡眠障礙、焦慮和抑郁等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重影響其生理和心理健康?；颊吒械浇乖辍?，再加乏力、惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)的影響，產(chǎn)生了對(duì)化療過(guò)程的恐懼感，患者想早點(diǎn)結(jié)束后續(xù)的化療，同時(shí)擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，使患者情緒難以自控，從而出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒[19]。三維插植后裝放療患者，在保持良好的自我形象同時(shí)，得到了先進(jìn)有效的后裝治療與護(hù)理，縮短了治療療程與痛苦的治療經(jīng)歷，雖然乳腺插植國(guó)內(nèi)還較少，護(hù)理方法也更待完善，相信經(jīng)過(guò)三維插植后裝治療及其他新技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)護(hù)理人員的共同付出，為我國(guó)婦女乳腺普查，能夠使早期乳腺癌患者也接受后裝治療，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，乳腺癌保乳治療與生存期延長(zhǎng)可以共存成為腫瘤醫(yī)務(wù)工作者共同的目標(biāo)。

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作者簡(jiǎn)介：劉瓊，女，1985年5月出生，34歲，河北省滄州人，主管護(hù)師，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，放化療二科護(hù)士長(zhǎng)，主要研究方向：腫瘤放化療的中醫(yī)護(hù)理，3D打印三維后裝護(hù)理，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)，患者健康教育等方面。