冠脈介入橈動(dòng)脈穿刺技巧與常見問題的處理

成功的橈動(dòng)脈穿刺是經(jīng)橈動(dòng)脈入路必要條件，是進(jìn)行橈動(dòng)脈介入操作的前提，橈動(dòng)脈穿刺方便，安全，但由于其解剖結(jié)構(gòu)較細(xì)，尤其是橈動(dòng)脈較弱時(shí)穿刺難度明顯增加，但相比于股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈較為細(xì)小且易于痙攣，所以橈動(dòng)脈的穿刺難度高于股動(dòng)脈，尤其是存在橈動(dòng)脈發(fā)育異常，精神緊張等不利因素的患者.穿刺可能會(huì)變的更為困難。也可以橈動(dòng)脈穿剌是橈動(dòng)脈途徑介入治療的第一個(gè)技術(shù)難關(guān)，掌握規(guī)范，合理的穿刺技術(shù)有利于提高橈動(dòng)脈穿刺的成功率。本文將主要探討一下橈動(dòng)脈的穿刺技巧與常見問題的處理作一分析。

1.臨床資料

1.1一般條件

冠脈介入橈動(dòng)脈穿刺行患者60例，其中男40女20例，年齡35-70（平均55）歲。其中心絞痛30例，急性心肌梗死10例，慢性心力衰竭患者20例，先心病10例，

1.2 物品準(zhǔn)備

治療盤準(zhǔn)備：橈動(dòng)脈穿刺針1套，5%碘伏或者其他消毒液，無菌紗布，小鹽袋。

1.3操作方法與技巧

1.3.1穿刺點(diǎn)的選擇 選擇合適的的穿刺點(diǎn)有助于提高穿剌的成功率，由于橈動(dòng)脈越靠近遠(yuǎn)端其走行越為表淺，但其分支也越多，如果穿刺點(diǎn)的選擇過于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管的可能性就會(huì)增加;如果穿刺點(diǎn)過于靠近近心端，也會(huì)增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點(diǎn)。逋常穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1cm處，因?yàn)樵摬课粯飫?dòng)脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較少。對血管條件差和末梢循環(huán)不良的患者，可先行局部熱敷，但應(yīng)在停止熱敷30min后方可采血.否則溫度的變化可影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判定。局部水腫造成穿刺困難的患者，術(shù)者可先用拇指適度按壓。理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位。

1.3.2穿刺的方法及技巧 協(xié)助協(xié)助將患者的穿刺側(cè)臂平伸外展，手腕置于導(dǎo)管床外沿處。將小鹽袋放置在手腕下，太高手腕約10 cm，將患者腕關(guān)節(jié)及手掌盡量向床沿下背曲呈反弓狀，充分暴露橈動(dòng)脈.囑患者掌心握一小鹽袋。術(shù)者彎曲或蹲于穿刺側(cè)，用食指，中指，無名指在切脈處感覺橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，右手前臂消毒，直徑不少于15cm，穿手術(shù)衣及無菌手套，局部麻醉后，進(jìn)針的角度一般為30?45°，但對于血管較粗或較硬者，進(jìn)針角度應(yīng)稍大;而對于血管較細(xì)者進(jìn)針角度應(yīng)略小;進(jìn)針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿剌針少許后，緩慢回撤（對于選用Terumo套管針穿刺者，應(yīng)先退出針芯后撤回套管，應(yīng)注意的是在退出針芯時(shí)應(yīng)確保固定套管的位置）直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲。如果進(jìn)針后未見針尾部回血，不要急于回退穿剌針，可用左手食指判斷一下此時(shí)穿剌針與橈動(dòng)脈的位置關(guān)系，再回撤穿剌針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進(jìn)針，每次進(jìn)針如果未見回血.都應(yīng)先判斷針尖的位置后再重新穿刺。

1.4橈動(dòng)脈穿刺過程常見的問題及處理

1.4.1同一部位反復(fù)穿刺不成功 "常見的原因有：（1）未能刺中橈動(dòng)脈;如果此時(shí)仍有橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺，應(yīng)用 左手食指，中指，無明指再次感覺橈動(dòng)脈搏動(dòng)。對于較硬易于滾動(dòng)搏動(dòng)很強(qiáng)的橈動(dòng)脈，用力按住并固定橈動(dòng)脈.加大進(jìn)針的角度和穿刺的速度，對于較細(xì)搏動(dòng)很弱的橈動(dòng)脈，應(yīng)減小角度緩慢進(jìn)針。（2）橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣：表現(xiàn)為搏動(dòng)捫不及，此時(shí)應(yīng)拔出穿刺針等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺。（3）穿刺部位形成血腫：應(yīng)避開血腫部位重新選擇穿刺點(diǎn)。

1.4，2穿刺針刺入橈動(dòng)脈，但血流不暢 "常見的原因有：（1）穿刺針尖斜面緊貼管壁;這時(shí)可旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)針尖位置使斜面面向管腔;（2）穿刺針誤人橈動(dòng)脈分支，此時(shí)穿刺針需向近心端前移。待確定穿刺部位后再次進(jìn)針。

2結(jié)果

本組均采用上述方法進(jìn)行穿刺，使穿刺成功率達(dá)95%。

3體會(huì)

1.在局部浸潤麻醉時(shí)，穿剌前皮下注射過多的麻醉藥物會(huì)造成穿剌部位的腫脹，從而影響術(shù)著對橈動(dòng)脈搏動(dòng)的判斷，進(jìn)而增加穿刺的難度，因此建議穿刺前少量注射麻藥，穿剌成功后在鞘管置入前再補(bǔ)充一定劑量的麻醉約物。

2.橈動(dòng)脈自肱動(dòng)脈分出后，走向肘窩尖，先在肱橈肌深面下 降，至腕部側(cè)位于肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。此后它至橈骨下端繞橈骨莖突經(jīng)拇指的三個(gè)長肌腱的深面至手背面，而橈神經(jīng)至前臂中下1/3交界處離開橈動(dòng)脈轉(zhuǎn)向外側(cè)。穿深筋膜淺 出至于手背面。所以在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)安全性強(qiáng)，決不會(huì)損傷橈神經(jīng)，避免在進(jìn)行穿剌時(shí)引起疼痛，患者反射性的抬手或握拳屈曲腕關(guān)節(jié)而導(dǎo)致穿刺困難或針尖移位刺穿動(dòng)脈引起局部血腫形成，也可避免患者因強(qiáng)烈的劇痛和緊張的情緒而影響操作的成功率。穿刺部位皮膚自然繃緊，使橈動(dòng)脈血管相應(yīng)拉直固定。這樣就大大的提高了穿刺的成功率。

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