不同碎石術(shù)對腎結(jié)石患者治療的療效對比

羅鋒 李傳洪 王峰 張寶鵬 扎西平措 斯郎江村 王晉龍西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 西藏拉薩 850000

腎結(jié)石作為泌尿外科的常見病、高發(fā)病。其治療方法也成為當(dāng)今研究的熱點。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，除術(shù)中需要同時行解剖重建的結(jié)石患者外，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已基本被微創(chuàng)手術(shù)所取代。其中，體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL）已被推薦為≤2cm腎結(jié)石的首選治療方法。但隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)ESWL術(shù)后的并發(fā)癥多且碎石效率低，尤其在直徑(1～2)cm腎結(jié)石碎石效率更低。國外一組多中心研究指出微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（Minimally invasive percutaneous nephroscope ultrasonic lithotripsy MPCNL）治療直徑(1-2)cm腎結(jié)石的療效明顯優(yōu)于ESWL術(shù)[1]。本研究通過比較微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療直徑(1~2)cm腎結(jié)石的安全性及有效性，為臨床治療方式的選擇提供科學(xué)的依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選自2016年12月～2018年08月我院收治的腎結(jié)石患者106例為研究對象，根據(jù)不同碎石術(shù)，分為觀察組和對照組。觀察組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）共51例，對照組行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）共55例，兩組一般資料詳見表1

表1 納入研究患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：術(shù)前完善相關(guān)檢查，診斷明確的單發(fā)腎結(jié)石患者，結(jié)石直徑(1～2)cm，無急性泌尿系感染；排除標準：排除合并輸尿管結(jié)石，排除術(shù)前3個月內(nèi)曾行相關(guān)碎石治療、腎功能異常、凝血功能異常無法體位配合等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法

觀察組患者行MPCNL術(shù)治療，術(shù)中全部采取全身麻醉，待麻醉生效后，患者先取膀胱截石為，通過輸尿管鏡置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂內(nèi)，之后取患者俯臥位，術(shù)中采用B超定位，將18G穿刺針刺入目標腎盞或結(jié)石部位，待尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲，并將通道擴張至F16，留置擴張鞘，術(shù)中采用鈥激光碎石，并采用灌注泵持續(xù)沖洗；對照組采取ESWL術(shù)治療，采用HK-ESWL-V型碎石機，X線定位結(jié)石，術(shù)中電壓值11KV-13KV，頻率60～65次·min－1，設(shè)定碎石次數(shù)2000次-3000次，對無法耐受疼痛者給與鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后常規(guī)給予解痙、鎮(zhèn)痛等對癥治療，囑患者多飲水，對腎下盞結(jié)石患者囑適當(dāng)活動，如上下樓梯、倒立等促進排石。兩組患者術(shù)后1月均行X線或B超檢查，有結(jié)石殘留患者再次行手術(shù)治療，其中體外沖擊波總碎石次數(shù)≤3次；

1.4 觀察指標：

觀察兩組的一次排石率、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標。

1.5 療效評定標準

兩組患者術(shù)后3個月均行泌尿系B超或X線檢查：1.結(jié)石清除：殘余結(jié)石＜0.4cm或排凈；2.有效：殘余結(jié)石大小＜術(shù)前60%；3.無效：結(jié)石完全未清除或殘余結(jié)石大小＞60%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均值±標準差，比率變量用百分比表示。組間比較變量采用卡方比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3月兩組療效評定

觀察組：排出結(jié)石51例，有效0例，無效1例，總排石率98.03% 對照組：排出結(jié)石19例，有效27例，無效5例，總排石率90.20%

2.2 手術(shù)時間與一次性排石率 見表2

表2 對比手術(shù)時間、一次性排石情況 （n,%）

2.3 并發(fā)癥

觀察組：并發(fā)癥4例（7.80%）：其中結(jié)石殘余2例，1例.動靜脈瘺形成，遲發(fā)出血，1例.腎造瘺口漏尿。

對照組：并發(fā)癥11例（21.57%）：其中輸尿管中結(jié)石碎塊堆積堵塞1例.，.發(fā)熱2例，血尿8例。

3 討論

腎結(jié)石作為全球范圍內(nèi)泌尿外科的常見病之一，歐洲國家泌尿結(jié)石年新發(fā)病率約 0.1%～0.4%，而我國人群發(fā)病率明顯高于歐洲國家，高達1%～5%[2]。腎結(jié)石雖然屬于一種良性疾病，但也可能會堵塞尿路、造成尿路梗阻，導(dǎo)致疼痛和(或)腎積水等不良后果，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致腎衰，頑固性感染、腫瘤等惡性疾病[3]。其治療方法目前主要采用微創(chuàng)療法,包括ESWL、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等術(shù)式等。

3.1 ESWL術(shù)

ESWL治療腎結(jié)石應(yīng)用較早，具有基本無創(chuàng)口、痛苦少，費用低廉、療效可靠、復(fù)發(fā)率低、無需住院等優(yōu)點，《歐洲泌尿外科指南》建議直徑<2 cm的腎和輸尿管結(jié)石首選ESWL[4]。盡管如此，ESWL碎石術(shù)也呈現(xiàn)了很多不足之處，且受結(jié)石位置、大小、患者體重等因素的影響，導(dǎo)致碎石效果偏差較大。Lalak等[5]研究表明ESWL術(shù)治療腎結(jié)石時當(dāng)結(jié)石直徑介于1～2cm 時結(jié)石的清除率只有66%明顯低于結(jié)石直徑＜1cm的76%，而且隨結(jié)石直徑增大，清石率降低。本組研究中ESWL碎石術(shù)一次清石率42.10%，總清石率50.88%，結(jié)石清除率低于Lalak[5]等人研究結(jié)果，導(dǎo)致碎石效率低的原因可能與西藏地區(qū)腎結(jié)石結(jié)石成分有關(guān)。

3.2 MPCNL術(shù)

MPCNL作為新型微創(chuàng)手術(shù)在我國最先由我國吳開俊等人在1992年應(yīng)用于泌尿外科臨床[6]，術(shù)中采用微造瘺通道(Fr14～Fr18)進行碎石取石治療，具有創(chuàng)傷輕微、碎石取石效率高、結(jié)石清除率滿意，并發(fā)癥低等優(yōu)點，目前已成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法之一。并逐漸成為各國研究的熱點。趙書曉, 吳杰英, 覃智標等[7]通過研究得出，18F的PCNL通道，結(jié)合鈥激光等碎石工具，治療腎結(jié)石，清除率均相對較高，并發(fā)癥也較少。張潮等人[8]通過對比研究體外沖擊波與內(nèi)鏡手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的療效指出當(dāng)腎結(jié)石＞1cm時，體外沖擊波的碎石效率明顯低于經(jīng)皮腎鏡術(shù)。英國近年來的一項前瞻性研究[9]指出經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的329例腎結(jié)石(直徑1cm-2cm)患者中，當(dāng)PCNL工作通道采取Fr12～Fr18時，能減輕腎實質(zhì)和腎血管損傷，且碎石效率高。LAHME等[10]指出MPCNL治療腎結(jié)石臨床療效優(yōu)于ESWL，清石率更高和并發(fā)癥更少，可推薦作為直徑>1cm的腎結(jié)石的主要治療手段。本研究中MPCNL組患者的一次碎石清石率、總清石率均優(yōu)于ESWL組，表明MPCNL治療腎結(jié)石(1cm～2cm)的臨床療效更加顯著。此外，MPCNL的平均治療時間也明顯低于ESWL組,這可能與ESWL組部分患者行多次手術(shù)有關(guān)；但手術(shù)時間明顯長于其他研究。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組間比較，雖然MPCNL組高于ESWL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果相似[8]。

本組研究結(jié)果顯示，MPCNL治療腎結(jié)石的安全性及有效性更好；ESWL術(shù)雖然碎石效率低于MPCNL組，但患者無需住院、費用低、并發(fā)癥輕微，各有優(yōu)缺點。本組中MPCNL治療直徑為(1～2)cm的腎結(jié)石療效顯著優(yōu)于ESWL組，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，值得推薦。但術(shù)式的選擇還要根據(jù)患者的意愿、身體狀況、結(jié)石的情況、腎臟的解剖因素以及術(shù)者的經(jīng)驗等而選擇。盡管微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)較其他手術(shù)方法有較為明顯的優(yōu)勢，也越來越普遍用于處理腎結(jié)石，盡管屬于微創(chuàng)，但仍有無法避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的可能，比如：術(shù)中大出血、全身炎癥反應(yīng)等。仍需提高警惕。