超聲目標導向監(jiān)測在腦損傷患者圍手術期液體管理中的應用

陳黎雄 羅 艷*

嚴重顱腦損傷會損害血腦屏障和腦血流調節(jié)能力，升高顱內壓，加重腦水腫[1]。重型腦損傷后液體量的不足會對患者的救治效果產(chǎn)生影響，尤其針對急性腦損傷患者，早期利用中心靜脈壓指導液體管理能有效提升循環(huán)血容量，保證重要臟器進行血液灌注，減輕休克并發(fā)癥[2-4]。目標導向超聲方案是近年來出現(xiàn)的指導液體用量的新方法，在臨床得到了越來越廣泛的應用，但關于其在重癥顱腦損傷中的應用相關報道較少。本研究旨在評估超聲目標導向監(jiān)測在腦損傷患者圍手術期液體管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年10月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院治療的72例腦損傷患者，將給予目標導向超聲方案指導液體管理的38例患者納入觀察組，給予中心靜脈壓指導液體管理的34例患者納入對照組。觀察組中男性24例，女性14例；年齡28～57歲，平均年齡(40.10±7.84)歲；出血量320～550 ml，平均出血量(451.11±46.52)ml；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分，平均(5.03±1.22)分；致傷原因中交通車禍24例，墜落傷11例，其他3例；損傷類型中閉合性18例，開放性20例。對照組中男性22例，女性12例；年齡27～59歲，平均年齡(39.82±8.11)歲；出血量300～580 ml，平均出血量(440.87±50.24)ml；GCS評分3～8分，平均(5.11±1.40)分；致傷原因中交通車禍22例，墜落傷10例，其他2例；損傷類型中閉合性17例，開放性17例。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均經(jīng)手術去除活動出血病因；②GCS評分為3～8分。

(2)排除標準：①合并有腦干功能衰竭、高血壓、糖尿病等；②合并胸廓嚴重畸形或大量皮下氣腫，無法進行肺部和心臟超聲檢查。

1.3 液體管理方案

(1)觀察組。采用LOGIQ e R7型便攜式多普勒彩超診斷儀(美國GE公司)，其主要包括評估循環(huán)超聲、肺部超聲兩部分：①循環(huán)超聲，使用心臟超聲探頭(3Sc-RS)，選擇心尖四腔心切面、胸骨旁長、短軸切面和劍突四腔心切面以及下腔靜脈，評估心臟功能，對心臟前負荷進行評估，包括“親吻征”、心腔擴大或縮小、左心室流出時間速度積分、下腔靜脈充盈或塌陷；②肺部超聲，使用腹部超聲探頭(C1-5-RS)，利用被檢查者雙手進行定位，平行擺放雙手至鎖骨處，臨近頭部為上藍手，上藍點為左手3、4掌關節(jié)部位。臨近腹部為下藍手，下藍點為右手掌中心。并計算下腔靜脈的塌陷指數(shù)。

(2)對照組。采用中心靜脈壓方案指導液體管理。

1.4 觀察指標

檢測紅細胞壓積和凝血酶原時間。腦血流參數(shù)的檢測主要通過對腦血管血液動力學指標進行分析，反應頸側動脈系統(tǒng)血管床的供血狀況。采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分判斷患者預后情況，1分為死亡；2分為長期持續(xù)植物生存；3分為嚴重殘疾；4分為中度殘疾；5分為痊愈良好。本實驗主要選用評估循環(huán)超聲方法進行結果分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組總輸液量、紅細胞壓積和凝血酶原時間比較

觀察組治療48 h總輸液量和凝血酶原時間分別為(3045.46±110.41)ml和(12.14±1.15)s，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-16.819, t=-13.046；P＜0.05)；觀察組紅細胞壓積為(30.43±4.11)%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.643，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腦損傷患者治療48 h總輸液量、紅細胞壓積和凝血酶原時間比較

表1 兩組腦損傷患者治療48 h總輸液量、紅細胞壓積和凝血酶原時間比較

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2.2 兩組腦血流參數(shù)比較

兩組治療48 h腦血流參數(shù)較治療前明顯改善，觀察組治療48 h平均峰值血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)和舒張末期血流速度(Vd)分別為(55.20±4.64)cm/s、(81.21±7.03)cm/s和(36.16±8.10)cm/s，明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.404，t=3.498，t=2.919；P＜0.05)，而阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)分別為0.90±0.30和0.52±0.10，明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.611，t=-2.829；P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組腦損傷患者治療前后Vm、Vs和Vd比較(cm/s，

表2 兩組腦損傷患者治療前后Vm、Vs和Vd比較(cm/s，

注：表中Vm為平均峰值血流速度；Vs為收縮期峰值血流速度；Vd為舒張末期血流速度。

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表3 兩組腦損傷患者治療前后RI和 PI比較(cm/s，

表3 兩組腦損傷患者治療前后RI和 PI比較(cm/s，

注：表中RI為阻力指數(shù)；PI為搏動指數(shù)。

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2.3 兩組二次手術率、1周病死率及GOS評分比較

觀察組1周內病死率和二次手術率分別為10.53%和7.89%，低于對照組的%20.59和%17.65，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.404，x2=0.796；P＞0.05)。觀察組GOS評分(4.45±1.01)分，明顯高于對照組的(3.60±0.94)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.683，P＜0.05)。

3 討論

顱腦外傷常伴隨顱高壓引起的腦灌注壓降低，造成繼發(fā)性腦缺血[5]。繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生會導致嚴重缺血、缺氧和早期休克性低血壓，從而引起腦組織的有效灌注壓降低，導致病死率上升。對于存在持續(xù)活動性失血的創(chuàng)傷性休克顱腦損傷患者，可利用對液體輸入速度的控制，維持較低血壓水平，有利于止血過程的順利完成[6-8]。由于顱腦損傷患者具有較大個體差異性，影響因素較多，難以準確計算患者所需液體量，因此，實時準確監(jiān)控液體水平對顱腦損傷患者的治療效果至關重要。

嚴重顱腦損傷患者應盡快及盡早恢復有效血容量，恢復機體血壓正常水平，為正常進行腦灌注保持充分的液體復蘇。臨床搶救顱腦損傷患者需進行充分液體復蘇，但輸液量過多，導致液體外滲到第三間隙，造成腦水腫加重，有效灌注壓降低。郝繼山等[9]動物實驗證明，液體大量復蘇導致顱內壓明顯增高，腦水腫加重[10-12]。大量液體復蘇會影響氧氣輸送量，造成病源灶重復出血，增大原出血灶，加重腦缺氧，病死率上升。嚴重顱腦損傷患者液體復蘇重點在于迅速防控休克，維持灌注壓穩(wěn)定，降低顱內壓，減少腦水腫的發(fā)生。

本研究針對顱腦損傷患者的圍手術期的液體管理制定超聲目標導向監(jiān)測，其包括液體復蘇理念的延伸。此理念要求維持水平較低的灌流狀態(tài)，對組織器官的血液灌注進行適當恢復，能適度恢復相關器官的血液灌注，且不會過度影響機體內環(huán)境和代償機制，極大限度的降低液體復蘇造成的不利影響。與中心靜脈壓指導液體管理比較，超聲目標導向液體管理能更動態(tài)、準確的呈現(xiàn)液體復蘇的真實效果，對重型顱腦損傷的治療效果更佳[13-15]。

本研究結果表明，觀察組治療48 h總輸液量和凝血酶原時間明顯低于對照組，紅細胞壓積明顯高于對照組，提示超聲目標導向監(jiān)測能快速增加液體總量，且不會造成顱內壓的顯著波動，及時恢復血液細胞成分的含量和凝血功能。同時，兩組治療48 h腦血流參數(shù)較治療前明顯改善，提示中心靜脈壓指導液體管理和目標導向超聲方案指導液體兩種治療方法均是治療顱腦損傷的有效手段。觀察組治療48 h其Vm、Vs和Vd明顯高于對照組，RI和PI明顯低于對照組，表明目標超聲導向方案對血液流變學指標的改善效果更好。在兩組二次手術率和1周病死率比較中，觀察組1周病死率較低，即與傳統(tǒng)液體復蘇方式比較，觀察組液體復蘇效果更佳。

利用超聲目標導向方案指導液體管理能夠有效改善腦損傷患者微循環(huán)，與傳統(tǒng)液體復蘇方式比較更能減少輸液量，降低病死率，具有重要的臨床應用價值。