原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)規(guī)范化管理方案

中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降［2-3］。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是和居民聯(lián)系最緊密的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有相對固定的人群、方便定期隨訪、較強(qiáng)的疾病預(yù)防意識以及豐富的慢病管理經(jīng)驗，應(yīng)該成為骨質(zhì)疏松癥防治的主要陣地。基層醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估以及治療、管理上具有明顯優(yōu)勢，在骨質(zhì)疏松癥的篩查、預(yù)防、診治、管理中也發(fā)揮不可替代的作用。

在社區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥規(guī)范化管理，包括社區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)危險因素的健康教育；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；對診斷不明者、嚴(yán)重并發(fā)癥者及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療等，可提高社區(qū)居民骨質(zhì)疏松癥知、信、行水平，同時預(yù)防跌倒發(fā)生［4-5］。骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理流程圖見圖1。

圖1 骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理流程圖Figure 1 Flow chart for community management of osteoporosis

1 社區(qū)規(guī)范化管理的目的

（1）通過骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查，最大限度發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者及骨量低下者；（2）提高居民骨質(zhì)疏松癥防治意識，提高骨質(zhì)疏松癥患者和骨量低下者就診率和治療率；（3）提高居民骨健康水平，通過社區(qū)管理，骨量正常者，避免骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，骨量低下和骨質(zhì)疏松癥者，避免初次骨折和再次骨折的發(fā)生。

2 社區(qū)規(guī)范化管理服務(wù)對象

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者；（2）轄區(qū)居民。

3 社區(qū)規(guī)范化管理服務(wù)內(nèi)容

3.1 篩查 對居民尤其是有骨質(zhì)疏松癥高危因素者進(jìn)行篩查，最大限度發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者及骨量低下者。

3.1.1 篩查途徑 （1）門診就診：對就診患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的篩查，及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者及骨量低下者。（2）人群體檢：從體檢人群中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者及骨量低下者。（3）健康檔案：為社區(qū)居民建立健康檔案，對建檔對象進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者及骨量低下者。（4）其他途徑的機(jī)會篩查，如流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)診斷、健康教育時。

3.1.2 篩查方法

3.1.2.1 問診 詢問有無脆性骨折史，脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動即發(fā)生的骨折。如曾發(fā)生髖部或椎體脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生脆性骨折，建議進(jìn)行雙能X線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）［1］。

3.1.2.2 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）一分鐘危險因素測試

IOF一分鐘危險因素測試是IOF根據(jù)患者簡單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的問題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險的患者。該測試題簡單快速，易于操作，但僅能初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，具體測試題見IOF網(wǎng)站［6］。

3.1.2.3 亞洲絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松自我篩查（osteoporosis self-assessment toot for Asians，OSTA）工具 OSTA基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松癥危險因素，并進(jìn)行骨密度測定，從中篩選出11項與骨密度顯著相關(guān)的危險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)靈敏度和特異度的兩項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體質(zhì)量［7］。計算方法是：OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量（kg）-年齡（歲）〕×0.2。OSTA指數(shù)評價骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別見表1。

3.1.2.4 胸腰椎X線側(cè)位影像 胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。常規(guī)胸腰椎X線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體?；谛匮礨線側(cè)位影像并采用Genant目視半定量判定方法［8］（見圖2），椎體壓縮性骨折的程度可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或稱輕、中、重度。該判定方法分度是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比；椎體壓縮性骨折的輕、中、重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%～25%、25%～40%及40%以上。

3.1.2.5 定量超聲檢查（quantitative ultrasound，QUS） QUS測量的主要是感興趣區(qū)（包括軟組織、骨組織、骨髓組織）結(jié)構(gòu)對聲波的反射和吸收造成超聲信號衰減的結(jié)果，通常測量部位為跟骨。QUS測量結(jié)果不僅與骨密度有不同程度的相關(guān)，還可提供有關(guān)骨應(yīng)力、結(jié)構(gòu)等方面的信息。目前主要用于骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險評估，但還不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的QUS篩查判定標(biāo)準(zhǔn)，可參考QUS設(shè)備廠家提供的信息，如結(jié)果懷疑骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)進(jìn)一步行DXA測量。

3.2 診斷 診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

3.2.1 確診骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥診斷主要基于DXA骨密度測量結(jié)果和/或脆性骨折。參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測量結(jié)果（見表2）：骨密度低于同種族同性別正常青年人峰值骨密度的1個標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（或低骨量）；降低等于和超過2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥［1］。骨密度通常用T-值（T-score）表示，T-值=（實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。測量部位可以是中軸骨（腰1～4、股骨頸或全髖），也可以是橈骨遠(yuǎn)端1/3。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0），也可診斷骨質(zhì)疏松癥，具體骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。

3.2.2 骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥可由多種病因所致，對于診斷或懷疑骨質(zhì)疏松癥的患者至少要做以下基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷和堿性磷酸酶，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、血磷和堿性磷酸酶水平在參考范圍，當(dāng)有骨折時血堿性磷酸酶水平可有輕度升高。如果以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步鑒別診斷。

3.3 管理 根據(jù)脆性骨折史與DXA測量結(jié)果，把人群分為骨量正常者、骨量低下不伴有骨折者、骨質(zhì)疏松癥患者。骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理內(nèi)容包括建立健康檔案、生活方式指導(dǎo)、系統(tǒng)健康教育、骨健康基本補(bǔ)充劑、藥物治療、跌倒的預(yù)防、隨訪等。

3.3.1 建立健康檔案 在社區(qū)居民健康檔案的基礎(chǔ)上，增加骨質(zhì)疏松癥管理相關(guān)內(nèi)容，為每一位被管理者建立健康檔案。

3.3.2 生活方式指導(dǎo) 主要包括飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、充足日照、戒除不良習(xí)慣和健康教育［9］。

3.3.2.1 飲食指導(dǎo) 主要是合理營養(yǎng)，增加食物中的鈣含量，攝取足夠的鈣質(zhì)，減少影響鈣吸收的因素。

3.3.2.1.1 不同年齡和生理狀態(tài)下鈣質(zhì)的需求不同根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》（2013年版）標(biāo)準(zhǔn)［10］，各年齡組膳食鈣參考攝入量見表4。

表1 OSTA指數(shù)評價骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別Table 1 Osteoporosis self-assessment tool for Asians

圖2 Genant目視半定量判定方法Figure 2 Genant visual semiquantitative method

表2 基于DXA測量骨密度分類標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Classification standard of bone mineral density based on DXA

表3 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Diagnostic criteria of osteoporosis

表4 中國居民膳食鈣參考攝入量（mg/d）Table 4 Dietary calcium reference intakes by Chinese Nutrilon Society

3.3.2.1.2 不同食物含鈣量比較［10］食物中含鈣量互有差異。牛奶和奶制品是膳食鈣的最好來源，鮮奶鈣含量1 000～1 200 mg/L，脫脂奶粉更高一點。大豆和豆制品也是鈣很好的來源?？梢赃B骨或帶殼吃的小魚、小蝦及一些硬果類，含鈣量也較高。豆類、綠色蔬菜也是鈣較好的來源。硬水中也含有相當(dāng)量的鈣。表5列出了部分食物的含鈣量。

表5 部分食物含鈣量（mg/100 g）Table 5 Calcium content in some foods

3.3.2.1.3 影響鈣吸收的因素

3.3.2.1.3.1 食物中草酸和植酸含量 食物中的草酸和植酸可與鈣形成沉淀而使鈣的吸收率降低。所以，在鈣的膳食來源以植物性食物為主者，以及素食人群，膳食計算相等的鈣攝入量，實際可利用情況則受損較大。在選用蔬菜時，應(yīng)注意草酸含量。可采用適當(dāng)措施去除妨礙鈣吸收、利用的因素，如先焯后炒（使部分草酸溶于水）。常見蔬菜中鈣和草酸含量見表6。

3.3.2.1.3.2 高鹽飲食 因鈉與鈣的排泄相互關(guān)聯(lián)，在高鹽攝入時，鈉排泄增加，鈣也隨之丟失。

3.3.2.1.3.3 高蛋白飲食 膳食蛋白質(zhì)攝入較多會增加尿鈣排泄，但并不一定影響鈣儲留。

3.3.2.1.3.4 咖啡因 咖啡因攝入過多可增加尿鈣的排出，還能輕度減弱腸鈣吸收，同時對鈣儲留有中度影響，并與增加女性髖骨骨折危險性有聯(lián)系。咖啡、茶、可口可樂中含大量的咖啡因，應(yīng)減少飲用。如長期飲用咖啡，每日2杯以上，應(yīng)同時注意補(bǔ)充鈣劑，保證足夠的鈣攝入。

3.3.2.1.3.5 吸煙 吸煙者骨密度要低于不吸煙者［11］。同時吸煙者骨丟失增加，腸鈣吸收減少，因此應(yīng)提倡戒煙。

3.3.2.1.3.6 飲酒 攝入過多的乙醇可影響腸道對脂肪、維生素D和鈣劑的吸收，同時過量的乙醇還直接作用于成骨細(xì)胞，抑制骨形成，所以應(yīng)避免長期過量飲酒（每日白酒超過100 g）。

3.3.2.1.3.7 誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的藥物 糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、甲狀腺素及肝素等藥物均可誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥，故應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用。

3.3.2.2 運動指導(dǎo) 適量規(guī)律運動，尤其是負(fù)重運動，可以增加骨峰值和延緩骨量丟失。

運動的原則：運動之前要進(jìn)行評估，骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于老年人，多合并有高血壓、心臟病等多種慢性病，骨質(zhì)疏松癥患者在開始新的運動項目之前應(yīng)咨詢醫(yī)生意見并經(jīng)過醫(yī)生評估，除外不適合運動的疾病，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇一種合適的運動方式。下面是運動試驗的禁忌證：絕對禁忌證包括心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、近期急性心肌梗死、嚴(yán)重未控制的高血壓〔超過210/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、全身急性炎癥、傳染病、急性心包炎、心肌炎、室壁瘤、發(fā)紺型先天性心臟病等器質(zhì)性心臟?。幌鄬勺C包括骨關(guān)節(jié)病影響運動時、嚴(yán)重肝腎疾病、貧血等。

表6 常見蔬菜中鈣和草酸含量（mg/100 g）Table 6 Calcium and oxalic acid contents in common vegetables

開始要有一段時間的適應(yīng)期，一般兩周左右，采取低強(qiáng)度的運動，如快步走、慢跑、健身操等，以調(diào)節(jié)呼吸功能和心肺功能以及必要的肌肉適應(yīng)力。每次運動前必須做準(zhǔn)備活動，運動后要做整理運動。運動強(qiáng)度要適宜，從運動的安全性和有效性角度考慮，以中等強(qiáng)度為宜。運動時心率達(dá)到最大安全運動心率的60%～70%（最大安全運動心率=220-年齡）。若運動后疲勞感在運動后休息10～20 min逐漸恢復(fù)正常，不再有疲勞感，這樣的運動量就合適。若運動后疲勞乏力不因休息而減少，甚至睡眠后仍感不適，應(yīng)予減少運動量或改變運動項目。

循序漸進(jìn)，堅持全面、系統(tǒng)、持久的運動。運動的效果在于持之以恒，只有堅持經(jīng)常性有規(guī)律的運動，3～5次/周，30～40 min/次，才會有明顯效果。

運動方式的選擇，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)。肌肉力量練習(xí)包括重量訓(xùn)練、其他抗阻運動、行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈、乒乓球等。

3.3.2.3 充足日照 建議上午11：00到下午3：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15～30 min（取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素），2次/周，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強(qiáng)烈陽光照射，以防燒傷皮膚。

3.3.2.4 戒除不良習(xí)慣 包括戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物等。

3.3.3 系統(tǒng)健康教育 骨質(zhì)疏松癥防治的健康教育應(yīng)該包括以下內(nèi)容：骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識（如定義、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、危險因素及高危人群、危害、預(yù)防及規(guī)范診療等）、如何自我檢測、認(rèn)識中的常見誤區(qū)等。健康教育包括門診一對一健康教育、健康教育大課堂、宣傳資料、微信公眾號等多種形式。

3.3.4 骨健康基本補(bǔ)充劑

3.3.4.1 鈣劑 我國營養(yǎng)學(xué)會制定成年人推薦鈣攝入量800 mg/d（元素鈣量）是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，絕經(jīng)后婦女和老年人推薦鈣攝入量為1 000 mg/d。

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》［12］顯示，我國居民膳食鈣攝入不足，我國居民膳食鈣攝入量平均366.1 mg/d，其中城市居民膳食鈣攝入量平均412.4 mg/d，農(nóng)村居民膳食鈣攝入量平均321.4 mg/d，故尚需補(bǔ)充元素鈣400～600 mg/d。不同種類鈣劑中的元素鈣含量見表7［1］，用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.3.4.2 維生素D 維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收，促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險?！吨袊用裆攀碃I養(yǎng)素參考攝入量》（2013年版）［10］建議，成年人推薦維生素D攝入量為400 U（10 μg）/d；65歲及以上老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600 U（15 μg）/d；可耐受最高攝入量為2 000 U（50 μg）/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800～1 200 U/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.3.5 藥物治療［1］指抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，不包含鈣和維生素D。

3.3.5.1 藥物治療適應(yīng)證 抗骨質(zhì)疏松癥藥物適應(yīng)證主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量低下但具有高骨折風(fēng)險的患者。骨折風(fēng)險采用WHO推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測工具（fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX?）［13］計算，根據(jù)患者的臨床危險因素及股骨頸骨密度建立模型，用于評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肩部）的概率。針對中國人群的FRAX?可通過登錄以下網(wǎng)址獲得：http：//www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。具體藥物治療適應(yīng)證見表8。

表7 不同鈣劑元素鈣含量（%）Table 7 Calcium content in different calcium agents

表8 抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)證Table 8 Indications for drug treatment of osteoporosis

3.3.5.2 抗骨質(zhì)疏松癥藥物 抗骨質(zhì)疏松癥藥物有多種，作用機(jī)制也有所不同，或以抑制骨吸收為主，或以促進(jìn)骨形成為主，另外還有其他機(jī)制類藥物和中藥。骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、RANKL抑制劑（國內(nèi)尚未上市）等，骨形成促進(jìn)劑主要包括甲狀旁腺激素類似物，其他機(jī)制類藥物包括活性維生素D及其類似物、維生素K2類和鍶鹽，中藥有骨碎補(bǔ)總黃酮制劑、淫羊藿苷類制劑和人工虎骨粉制劑等。因為篇幅的關(guān)系，每類藥物僅舉一種，更多的藥物可以參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［1］。常用藥物及用法見表9。

表9 常用抗骨質(zhì)疏松癥藥物介紹Table 9 Introduction of commonly used anti-osteoporosis drugs

3.3.5.3 療效監(jiān)測 建議每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨（腰椎和股骨近端）骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。為了將精確度誤差降至最低，連續(xù)骨密度測量最好在同一臺儀器由同一技術(shù)員實施。

3.3.5.4 療程 抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個體化，所有治療應(yīng)至少堅持1年。由于雙膦酸鹽類藥物治療超過5年的獲益證據(jù)有限，而且使用超過5年，可能會增加罕見不良反應(yīng)（如下頜骨壞死或非典型股骨骨折）的風(fēng)險，建議雙膦酸鹽治療3～5年后需考慮藥物假期。特立帕肽療程不應(yīng)超過2年。

3.3.6 跌倒的預(yù)防 預(yù)防跌倒的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥社區(qū)規(guī)范化管理的一項重要內(nèi)容。跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾病、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥物及治療精神疾病藥物）等［1］。全科醫(yī)生要對危險因素進(jìn)行篩查，針對不同危險因素進(jìn)行不同的干預(yù)。

防跌倒的策略包含以下內(nèi)容：房間和樓梯上應(yīng)提供足夠光線，安裝使用便利的開關(guān)，晚上使用夜燈照亮房間通道；使用防滑地板蠟，在濕滑地面使用防滑墊；衛(wèi)生間安裝扶手，淋浴或澡盆旁放置一把椅子；除去家中小地毯或卷邊的地毯、突出的家具和絲帶物；穿著低跟鞋以得到良好支撐行走；行走時注意凸凹不平的地面、人行道、地板及腳下的寵物；注意保養(yǎng)樓梯，兩邊安裝扶手，清理樓梯上的雜物；注意正在服用的藥物有無不良反應(yīng)，有些藥物可能引起跌倒的風(fēng)險增加，比如降壓藥、安眠藥、H2受體阻滯劑等藥物；注意體育鍛煉，增加肌肉力量和平衡訓(xùn)練，有助于減少行走時跌倒的可能。積極治療原發(fā)病，減少跌倒的可能。

3.3.7 隨訪

3.3.7.1 骨量正常者 每年進(jìn)行一次隨訪，了解一年來脆性骨折史、飲食運動情況、骨密度檢查情況、腰椎X線檢查情況、鈣和維生素D補(bǔ)充情況等，根據(jù)這些情況進(jìn)行評估。

3.3.7.2 骨量低下不伴有骨折者 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少隨訪兩次，隨訪要求同骨量正常者。

3.3.7.3 骨質(zhì)疏松癥患者 根據(jù)用藥情況及癥狀體征，有針對性地調(diào)整隨訪時間。

4 患者轉(zhuǎn)診

4.1 初診轉(zhuǎn)診指征 （1）有相關(guān)癥狀體征但不能明確診斷者及時轉(zhuǎn)診；（2）需要上級醫(yī)院制定治療方案者及時轉(zhuǎn)診；（3）骨質(zhì)疏松性骨折患者需要外科治療者及時轉(zhuǎn)診；（4）因設(shè)備原因無法進(jìn)行檢查者及時轉(zhuǎn)診。

4.2 隨診轉(zhuǎn)診指征 （1）隨訪治療過程中，癥狀改善不明顯或加重者及時轉(zhuǎn)診；（2）骨質(zhì)疏松癥患者治療過程中出現(xiàn)骨折者及時轉(zhuǎn)診；（3）因設(shè)備原因無法進(jìn)行檢查者及時轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診后，全科醫(yī)生應(yīng)于兩周內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解進(jìn)一步檢查治療情況。