中藥方劑內(nèi)服灌腸輔助FTS治療急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者療效觀察

米占廣 張阿龍

（寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000）

急性化膿性腹膜炎是臨床常見急重癥類型之一，患者以劇烈腹痛腹脹、發(fā)熱及嘔吐為主要臨床表現(xiàn)［1］；目前醫(yī)學(xué)界對于急性化膿性腹膜炎首選手術(shù)治療快速有效去除病因，而快速康復(fù)外科理念（FTS）作為一種新型康復(fù)理念，已被證實(shí)可有效減輕外科手術(shù)圍術(shù)期生理心理應(yīng)激水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］；但對于急性化膿性腹膜炎術(shù)后單純應(yīng)用FTS理念干預(yù)總體并發(fā)癥發(fā)生率仍超過20%，且相當(dāng)部分患者病情康復(fù)仍較為遷延，難以滿足臨床需要［3］。通里攻下、排毒活血中藥近年來開始被應(yīng)用于急性化膿性腹膜炎臨床輔助治療，并取得令人滿意的療效［4］。本文旨在觀察中藥方劑內(nèi)服灌腸輔助FTS用于急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者效果及對炎性細(xì)胞因子、內(nèi)毒素水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急癥腹部外科學(xué)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合中醫(yī)腸腑熱結(jié)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；均行外科手術(shù)治療；年齡≤75歲；方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有高血壓病、糖尿病、感染性休克、嚴(yán)重意識障礙、肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 研究對象選取本院2015年8月至2018年1月收治的急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者共86例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各43例。對照組男性23例，女性20例；平均年齡（43.92±7.57）歲；平均病程（15.59±2.82）h；根據(jù)基礎(chǔ)疾病劃分，急性化膿性闌尾炎15例，急性壞疽性闌尾炎13例，急性穿孔性闌尾炎10例，急性化膿性膽囊炎5例。觀察組25例，女性 18 例；平均年齡（43.75±7.54）歲；平均病程（15.67±2.85）h；根據(jù)基礎(chǔ)疾病劃分，急性化膿性闌尾炎17例，急性壞疽性闌尾炎12例，急性穿孔性闌尾炎9例，急性化膿性膽囊炎5例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予FTS單用治療，依據(jù)Kehlet制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)環(huán)節(jié)包括麻醉、鎮(zhèn)痛、導(dǎo)管留置、術(shù)后液體控制、抗感染及活動；觀察組患者則在此基礎(chǔ)上輔以中藥方劑內(nèi)服灌腸治療：厚樸15 g，萊菔子 15 g，生大黃 15 g，赤芍 15 g，枳實(shí) 12 g，桃仁12 g，黨參 12 g，芒硝 10 g（沖），每劑加水 400 mL；煎至200 mL，早晚頓服；同時再煎每劑留汁150 mL，降溫至38～40℃，左側(cè)臥位下插入灌腸管至肛管內(nèi)20～30 cm，將藥液緩慢滴入，保留30 min以上；兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間、開始進(jìn)食時間、體溫復(fù)常時間及住院時間，計(jì)算平均值；2）中醫(yī)證候積分包括腹痛腹脹、嘔吐、發(fā)熱、便秘、舌苔黃燥及脈洪數(shù)，分值越高提示癥狀越重［7］；3）白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及內(nèi)毒素水平檢測儀器采用美國貝克曼公司AU3800全自動生化分析儀；4）記錄術(shù)后切口感染、脂肪液化、麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻及感染性休克發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定［7］。顯效：中醫(yī)證候積分減分率≥75%。有效：中醫(yī)證候積分減分率為≥51%，＜75%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情康復(fù)所需時間和住院時間比較 見表2。觀察組患者病情康復(fù)所需時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組病情康復(fù)所需時間和住院時間比較（x±s）

表2 兩組病情康復(fù)所需時間和住院時間比較（x±s）

組 別 n 開始進(jìn)食時間（h）體溫復(fù)常時間（h）住院時間（d）觀察組 43 21.15±2.53△ 19.06±1.44△ 7.41±1.00△對照組 43 27.19±3.15 33.35±2.20 9.86±1.32腸鳴音恢復(fù)時間（h）排便時間（h）13.05±2.20△ 18.20±2.15△21.81±3.14 35.95±4.02

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 腹痛腹脹 嘔吐 發(fā)熱 便秘 舌苔黃燥 脈洪數(shù)觀察組 治療前（n=43）治療后對照組 治療前4.22±1.08 4.09±0.96 4.06±0.89 0.91±0.19*△ 0.94±0.21*△ 0.98±0.18*△4.17±1.05 4.00±0.93 4.15±0.92 4.28±0.85 1.13±0.16*△4.23±0.83 3.87±0.89 4.07±0.84 0.94±0.18*△ 0.95±0.16*△3.94±0.92 4.15±0.81（n=43）治療后1.49±0.45*1.52±0.38*1.53±0.39*1.65±0.34*1.34±0.36*1.47±0.35*

2.4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子和內(nèi)毒素水平比較見表4。治療后兩組IL-6、TNF-α及內(nèi)毒素水平均顯著低于治療前，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

流行病學(xué)報(bào)道顯示，急性化膿性腹膜炎具有術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，這可能與腹膜炎自身毒素及繼發(fā)腸源性內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)多種炎性介質(zhì)合成釋放，激活級聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)多系統(tǒng)臟器功能不全、衰竭及死亡［8-9］。已有研究證實(shí)，急性化膿性腹膜炎患者因病變導(dǎo)致腸道處于明顯低灌注低氧狀態(tài)，充血水腫嚴(yán)重，甚至誘發(fā)腸道黏膜壞死［10］；而以上變化還進(jìn)一步引起腸道蠕動減慢，機(jī)械屏障損傷加重，腸壁通透性提高，增加腸腔細(xì)菌和內(nèi)毒素移位風(fēng)險(xiǎn)，最終造成致腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生［11］；而血內(nèi)毒素水平已被證實(shí)與組織臟器損害程度及死亡率呈正相關(guān)［12］。

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子和內(nèi)毒素水平比較（x±s）

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子和內(nèi)毒素水平比較（x±s）

組 別 時 間 內(nèi)毒素（EU/L）IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）觀察組 治療前 34.16±6.48（n＝43） 治療后 5.82±1.10*△對照組 治療前 33.82±6.40 262.92±53.20 461.52±59.35 40.80±18.49*△ 44.34±7.77*△264.39±52.15 464.77±61.62（n＝43） 治療后 11.36±1.93*95.25±24.80* 117.98±15.13*

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

相關(guān)回顧性臨床報(bào)道，急性化膿性腹膜炎患者行外科手術(shù)治療后需給予有效綜合康復(fù)干預(yù)方可獲得滿意臨床預(yù)后；但單純采用FTS理念應(yīng)用后因難以有效清除機(jī)體內(nèi)毒素，總體療效改善效果欠佳［13］。中醫(yī)學(xué)將急性化膿性腹膜炎歸為“心腹痛”“脾心痛”及“腸痛”范疇，多表現(xiàn)為腹痛腹脹、嘔吐發(fā)熱、便秘等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)神昏譫語［14］；該病基本病機(jī)為不通熱盛、血瘀毒蘊(yùn)［15］；故中醫(yī)治療應(yīng)將攻下、清熱、活血及解毒放在首位。本研究所用中藥方劑組分中，厚樸行氣止痛，萊菔子降氣除脹，生大黃攻積瀉下，赤芍活血通絡(luò)，枳實(shí)散痞消積，桃仁通絡(luò)活血，黨參大補(bǔ)元?dú)?，而芒硝則瀉下清火，諸藥合用可共奏峻熱結(jié)、活血瘀及通積滯之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，厚樸提取物能夠有效抑制革蘭陽性菌和陰性菌繁殖，拮抗腹腔炎癥反應(yīng)［16］；大黃可顯著夠提高腸道黏膜屏障功能，降低炎性細(xì)胞因子合成分泌水平，并有助于干擾腸道細(xì)菌易位進(jìn)程［17］；萊菔子則具有降低機(jī)體異常氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，促進(jìn)體內(nèi)過量自由基清除及刺激胃腸蠕動等多種作用［18］。

本觀察表明，觀察組患者臨床療效、病情康復(fù)所需時間、住院時間及治療后中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合方案應(yīng)用有助于改善急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者病情控制效果，縮短臨床病程；同時觀察組患者治療后IL-6、TNF-α及內(nèi)毒素水平均顯著低于對照組及本組治療前，表明急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者加用中藥內(nèi)服外敷可有效抑制炎癥細(xì)胞因子和內(nèi)毒素釋放。筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制所在。此外觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，則證實(shí)中醫(yī)藥方案輔助用于急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，中藥方劑內(nèi)服灌腸輔助FTS用于急性化膿性腹膜炎術(shù)后患者可顯著緩解臨床癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低炎癥反應(yīng)和內(nèi)毒素水平，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。