針灸歌賦指導(dǎo)下針刺聯(lián)合逍遙蔞貝散治療囊性乳腺增生的臨床研究*

張?jiān)略?，?榮

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619)

乳腺囊性增生癥是臨床常見的乳腺疾病，其主要發(fā)病機(jī)制是由于乳腺小葉導(dǎo)管不斷擴(kuò)張形成囊腫從而引發(fā)的病變[1]。其表現(xiàn)為乳房腫塊并發(fā)反復(fù)疼痛，且有一定的癌變傾向，嚴(yán)重影響女性健康[2]。針灸歌賦既有針灸基礎(chǔ)部分,又有針灸臨床部分。其中針灸臨床歌賦多半是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，反映了針灸臨床發(fā)展水平，有較強(qiáng)的針對(duì)性。本研究旨在探討以針灸歌賦為指導(dǎo)的針刺結(jié)合中藥治療囊性乳腺增生癥的臨床療效，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者現(xiàn)將2016年9月—2017年6月期間接受治療的46例患者的相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取46例，年齡在25～50歲，于我院(山西中藥大學(xué)第三中醫(yī)院國醫(yī)堂門診)就診的乳腺囊性增生患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組(治療組和對(duì)照組)。治療組23例，25～30歲6例，30～40歲12例，40～50歲5例；病程最短者2年,最長(zhǎng)者8年。對(duì)照組23例，25～30歲4例，30～40歲13例，40～50歲6例；病程最短者2年, 最長(zhǎng)者6年。兩組患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。主要表現(xiàn)為：雙側(cè)或單側(cè)乳房有不同程度的疼痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛等,嚴(yán)重者可有放射感(腋下、肩背部)，連續(xù)疼痛3個(gè)月或間斷半年不緩解；單側(cè)或雙側(cè)乳房有單發(fā)或多發(fā)腫塊(大小不一、形態(tài)多樣),腫塊可分散于整個(gè)乳房,與皮膚或深部組織不粘連,與周圍組織界限不清,推之可動(dòng),觸痛明顯；疼痛與腫塊可隨月經(jīng)及情緒變化消長(zhǎng),少數(shù)患者可有乳頭溢液或瘙癢。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在25～50歲的女性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①乳腺炎，單純性乳痛及乳腺癌患者；②嚴(yán)重疾患或精神病患者；③妊娠期、哺乳期、嚴(yán)重月經(jīng)期紊亂及功能性子宮出血婦女；④不積極配合者；⑤近期服用激素者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

1.5.1.1 針刺治療 選穴:會(huì)陰、列缺、太淵、足三里、肩井；操作：先針會(huì)陰穴，囑患者側(cè)臥位，屈膝，使會(huì)陰部位充分暴露，術(shù)者坐于患者右側(cè)，消毒雙手及會(huì)陰穴，取0.35 mm×75 mm毫針直刺50～75 mm，平補(bǔ)平瀉，患者感酸脹或針感行致小腹部后囑其帶針平躺，而后針列缺、太淵、足三里、肩井，采用0.30 mm×40 mm毫針常規(guī)針刺。會(huì)陰穴1次/周，余穴3次/周,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.1.2 逍遙蔞貝散 柴胡、貝母、白術(shù)各9 g，生牡蠣15 g，白芍、茯苓、當(dāng)歸各9 g，瓜蔞15 g，半夏、南星、山慈姑各9 g[4]，水煎服，取汁200 mL，日1劑，早晚分服，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.2 對(duì)照組 口服乳癖消片(遼寧好護(hù)士藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：Z210218323)，每日3次，每次6片，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) 兩組患者的臨床療效，治療前后乳房脹痛評(píng)分及乳腺彩超觀察乳房腫塊直徑大小。

1.6.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無觸及腫塊且疼痛感，影像學(xué)檢查為陰性；有效：觸及疼痛感有明顯緩解且腫塊有明顯縮小，影像學(xué)檢查提示腫塊縮小程度減小為原腫塊的1/2；無效：腫塊及疼痛未有變化[5]。對(duì)兩組患者進(jìn)行至少3個(gè)月的隨訪。

1.6.2.2 乳房脹痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 9分：無自發(fā)性或觸碰性疼痛；6分：無自發(fā)性疼痛，但觸壓疼痛；3分：自發(fā)性疼痛，經(jīng)期加劇，但不影響正常生活；0分：自發(fā)性連續(xù)疼痛，影響正常生活[6]。

1.6.2.3 通過乳房腫塊直徑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (以最大直徑d為標(biāo)準(zhǔn))：9分：腫塊d>5 cm；6分：腫塊d 2.1～5 cm；3分：腫塊d≤2 cm[6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組方案療效比較，治療組總有效率為91.3%,對(duì)照組總有效率為73.9%，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 治療前后乳房疼痛評(píng)分比較

兩組患者在治療前乳房疼痛評(píng)分無明顯差別，經(jīng)不同方案治療后，治療組的乳房疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后乳房疼痛評(píng)分比較(分,

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 治療前后腫塊直徑評(píng)分比較

兩組患者在治療后1、3個(gè)月的腫塊直徑較治療前均下降程度明顯(P<0.05)，組間比較治療組的乳房腫塊直徑較對(duì)照組有明顯下降(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后腫塊直徑評(píng)分比較(分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 經(jīng)典案例

常某，女，45歲。2016年9月20日就診。雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)2年余，右側(cè)腫脹、壓痛2月，加重半月余。最初僅經(jīng)期前腫脹疼痛，經(jīng)后緩解，后疼痛逐漸加重，有腫塊。乳腺彩超示：右乳多發(fā)結(jié)節(jié)(BI-RADS3)，較大位于9點(diǎn)距乳頭約0.6 cm處，為實(shí)性高回聲，大小約1.9 cm×1.0 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則。右乳10點(diǎn)可見一囊性小結(jié)節(jié)，大小約0.5 cm×0.5 cm。查其觸痛明顯，質(zhì)韌，邊界清，推之可移。經(jīng)期紊亂，經(jīng)血量多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，色正常，納呆，畏寒。舌淡苔白，脈數(shù)。

根據(jù)患者病史及癥狀，結(jié)合舌脈，證屬脾腎陽虛、沖任失調(diào)。予以主穴會(huì)陰、列缺、太淵、足三里、肩井；因其經(jīng)期紊亂、量多、時(shí)長(zhǎng)配以血海、三陰交、地機(jī)；再配以太白、公孫;口服中藥逍遙蔞貝散治療。二診時(shí)，右側(cè)結(jié)節(jié)疼痛有減，觸摸覺小。1個(gè)療程后癥狀緩解，2個(gè)療程后彩超報(bào)告示：右乳8～10點(diǎn)位乳暈處腺體深層可見0.73 cm×1.78 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則。腫塊明顯縮小，囑患者中藥繼續(xù)服用，3個(gè)療程后痊愈，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

4 討論

乳腺囊性增生是乳腺增生病的一種，而乳腺增生病又被稱為乳腺結(jié)構(gòu)不良癥，以乳房疼痛(周期性)及界限不清楚的片狀或條索狀腫塊為主癥[7]。乳腺增生病包括乳腺單純性增生和病理性增生，前者屬生理變化的范圍，通常在沒有治療的情況下是可以自行消退的，不會(huì)影響生活；后者屬病理變化，若沒有及時(shí)治療則有癌前病變可能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳腺囊性增生的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有直接關(guān)系，特別是雌激素分泌異常。雌激素失去孕激素的節(jié)制作用而增加，從而導(dǎo)致雌孕激素水平失衡，過度刺激乳腺導(dǎo)管及周圍纖維組織，引發(fā)乳腺實(shí)質(zhì)的增生和復(fù)舊不完全，乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞和纖維組織過度增生而形成囊腫[8]。中醫(yī)學(xué)則把囊性乳腺增生歸屬于“乳癖”“乳中結(jié)核”的范疇。根據(jù)《外科活人定本》和《瘍科心得集》可以發(fā)現(xiàn)，乳腺囊性增生的基本病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)，氣滯痰凝血瘀為發(fā)病之標(biāo)，腎精虧損、沖任失調(diào)為發(fā)病之本。

與臨床相關(guān)的針灸歌賦是歷代針灸臨床大家寶貴經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié)，用穴精簡(jiǎn)，尤其是其中顯示的對(duì)腧穴特異性的精確認(rèn)識(shí)更值得后人學(xué)習(xí)。針刺治療的主要作用在于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血?！断胭x》中記載:“氣刺兩乳求太淵，未應(yīng)之時(shí)瀉列缺”，清代佚名《凌門傳授銅人指穴·八法八穴歌》記載:“心胸股疼飲噎……列缺乳癰多散”，太淵亦為治療乳腺疾病的要穴。會(huì)陰穴是任脈的第一穴，任、督、沖三脈皆起于胞中而出于會(huì)陰，為“一源三岐”之處，針刺會(huì)陰可一穴貫三經(jīng)，主治作用廣泛。任脈為“陰脈之?！?，督脈為“陽脈之?！?，沖脈為“十二經(jīng)之?！?，又為“血海”。《會(huì)元針灸學(xué)》進(jìn)一步解釋為：“三陰之氣會(huì)于陰竅而至胞中，生一陽而行督脈。三陰之氣并而任脈生。督任合而化沖脈。督脈督諸陽氣強(qiáng)精益腎，助三焦而補(bǔ)腦；任脈繞諸陰之血而為經(jīng)；沖脈貫營(yíng)而通衛(wèi)，皆從陰竅出入，又系任脈之絡(luò)，故名會(huì)陰?！庇纱丝梢?，會(huì)陰穴具有獨(dú)有的燮理陰陽、調(diào)和氣血的卓效，非他穴可比。在《針灸大成》中主要治療前后二陰多汗，甚至延及兩股；龜頭痛；男子尿道灼熱；肛瘺長(zhǎng)期不愈而至的前后陰相同；女子經(jīng)水不通，陰門腫痛?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“實(shí)則腹皮疼痛，虛則瘙癢”,又對(duì)該穴的治療進(jìn)行了補(bǔ)充。但臨床上，因?yàn)槠涮厥獾亩ㄎ?位居前后二陰之間)，使用較少。臨床過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些患者針刺一次即痛止且腫塊變軟變小之效；足三里穴為調(diào)理氣血之要穴，為胃經(jīng)之合穴，胃腑之下合穴，而女性乳房屬胃，沖任脈過兩乳之間，其絡(luò)散于兩乳，其下極連于“命門”為“血海”，亦為“十二經(jīng)之?！?。乳房的正常生理功能需脾胃吸收水谷精微和肝藏之血，通過肝之疏泄，沖任之血的滲灌和元?dú)獾臏仂?，泌乳正常[9]。肩井穴具有疏導(dǎo)肝膽郁結(jié)之氣的作用。諸穴同用，可達(dá)疏通氣機(jī)、調(diào)理氣血之功,氣血通則腫消結(jié)散。

逍遙蔞貝散乃趙尚華教授在《太平惠民和劑局方》一書卷九當(dāng)中首載的逍遙散基礎(chǔ)上與其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合自擬而成[4]。方中柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，肝得條達(dá)，氣順則痰消；白術(shù) 、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，則杜絕生痰之源；瓜蔞、貝母、半夏、南星散結(jié)化痰；牡蠣、慈菇軟堅(jiān)散結(jié)，共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)之功。導(dǎo)師王榮臨床上將針刺與中藥治療相結(jié)合治療乳腺囊性增生癥，效果顯著。

本研究通過對(duì)治療組采用針灸聯(lián)合逍遙蔞貝散治療，與采用乳癖消片治療相比。兩組患者治療第1、3個(gè)月時(shí)在乳房腫塊直徑對(duì)比中均明顯下降(P<0.05)；壓痛對(duì)比中，治療組評(píng)分顯著好于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組和治療組臨床療效對(duì)比中的有效率分別為73.9%和91.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，針灸聯(lián)合逍遙蔞貝散治療乳腺增生臨床療效確切，可有效改善患者癥狀，緩解病痛，值得推廣和研究。