皮膚型紅斑狼瘡診療指南（2019版）

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心

紅斑狼瘡（lupus erythematosus，LE）是一種慢性、反復遷延的自身免疫性疾病。該病為一病譜性疾病，病譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosus，CLE），病變主要限于皮膚；另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE），病變可累及多臟器和多系統(tǒng)，皮膚損害包括特異性皮損及非特異性皮損［1-2］。正確認識這些皮膚損害，有助于紅斑狼瘡的早期診斷、正確治療及改善預后［3-4］。為了更好地指導、規(guī)范CLE的診斷和治療，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心先后在PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫以“紅斑狼瘡（lupus erythematosus）”、“皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosus）”、“診斷（diagnosis）”、“治療（treatment）”、“臨床試驗（clinical trial）”等作為關(guān)鍵詞搜集整理近7年來的高質(zhì)量文獻，結(jié)合國內(nèi)外紅斑狼瘡研究進展，在2012版指南［5］的基礎上進一步更新、完善，參考歐洲2017年版CLE診療指南［6］，經(jīng)過數(shù)十位專家現(xiàn)場及遠程會議多次討論而制定。本指南適用于成人及兒童CLE，可供廣大醫(yī)療機構(gòu)及臨床醫(yī)務工作者參考應用。

一、分類

CLE按照臨床表現(xiàn)和組織病理學特點可分為以下類型：①急性CLE（acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE），包括局限性和泛發(fā)性；②亞急性CLE（subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE），包括環(huán)形紅斑型和丘疹鱗屑型；③慢性CLE（chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE），包括局限性和播散性盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus，DLE）、疣狀紅斑狼瘡（verrucous lupus erythematosus，VLE）、腫脹性紅斑狼瘡（tumid lupus erythematosus，TLE）、深在性紅斑狼瘡（lupus erythematosus profundus，LEP）、凍瘡樣紅斑狼瘡（chilblain lupus erythematosus，CHLE）、Blaschko線狀紅斑狼瘡（Blaschko linear lupus erythematosus，BLLE）。少數(shù)情況下，CLE可與其他免疫相關(guān)性疾病同時存在，稱為重疊綜合征，例如紅斑狼瘡與扁平苔蘚重疊綜合征（LE-LP重疊綜合征），以及CLE與干燥綜合征、皮肌炎或抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病的重疊。此外，少數(shù)患者的LE樣表現(xiàn)和自身抗體可能由某些藥物誘導發(fā)生，如普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、質(zhì)子泵抑制劑［7］、抗腫瘤壞死因子α生物制劑［8］等，停用這些藥物后紅斑狼瘡癥狀可逐漸自行緩解，再次使用又可誘發(fā)紅斑狼瘡出現(xiàn)，這類紅斑狼瘡稱為藥物誘導性紅斑狼瘡（druginduced lupus erythematosus，DILE）。

二、臨床及實驗室檢查

（一）ACLE：

1.臨床特點：ACLE主要見于SLE患者，多發(fā)于中青年女性。局限性ACLE表現(xiàn)為面頰和鼻背融合性水腫性紅斑（蝶形），可累及額部、頸部、眼眶和胸前V形區(qū)（曝光部位）。泛發(fā)性ACLE表現(xiàn)為全身對稱分布的融合性斑疹、丘疹，夾雜紫癜或瘀斑，顏色深紅或鮮紅，可發(fā)生于身體任何部位，可伴有瘙癢。口腔和鼻腔黏膜可見淺潰瘍［9］。ACLE有時可出現(xiàn)大皰性皮損，稱為大皰性紅斑狼瘡；也可發(fā)生Rowell綜合征（紅斑狼瘡患者伴有多形紅斑皮損，同時抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性）。ACLE患者常伴有發(fā)熱、乏力、納差、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、肺間質(zhì)病變、漿膜炎、血液及腎臟受累等系統(tǒng)癥狀，如出現(xiàn)這些癥狀則提示為SLE，少數(shù)情況下可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙或神經(jīng)精神癥狀。

2.組織病理與免疫病理特點：表皮萎縮，基底細胞液化變性。真皮淺層水腫，皮膚附屬器周圍散在或灶狀分布淋巴細胞浸潤。真皮上部水腫，可見黏蛋白沉積，真皮毛細血管壁可有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積。直接免疫熒光（DIF）檢查通?？梢娖p表皮與真皮交界處IgG、IgM、IgA和（或）補體C3呈顆粒狀沉積，即DIF檢查陽性；對ACLE患者的非皮損部位“正?！逼つw進行DIF檢查，曝光部位陽性率為70%，非曝光部位陽性率為50%［4］。

3.實驗室檢查：80%以上的患者抗核抗體（ANA）陽性，抗Sm抗體、抗雙鏈（ds）DNA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體也可以陽性。還可有白細胞減少、貧血、血小板減少、紅細胞沉降率升高、蛋白尿和血尿等表現(xiàn)。

（二）SCLE：

1.臨床特點：好發(fā)于暴露部位如上背、肩、手臂伸側(cè)、胸前V形區(qū)，常伴高度光敏感。根據(jù)皮損特點可分為丘疹鱗屑型（圖1A）和環(huán)形紅斑型（圖1B）：前者皮損與銀屑病皮損近似，為大小不一的紅斑、斑塊或丘疹，上覆薄層非黏著性鱗屑；后者表現(xiàn)為環(huán)形、多環(huán)形或弧形外觀，為輕度隆起的水腫性紅斑。SCLE皮損愈后不留瘢痕，但可繼發(fā)色素改變和毛細血管擴張［10］。部分患者有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，約50%的SCLE病例符合SLE分類標準。約20%的SCLE患者并發(fā)干燥綜合征。環(huán)形紅斑型比丘疹鱗屑型預后更好，丘疹鱗屑型更容易出現(xiàn)腎臟受累［10］。

2.組織病理與免疫病理特點：SCLE與DLE相似，可表現(xiàn)為基底細胞液化變性，真皮血管及皮膚附屬器周圍淋巴細胞和單核細胞浸潤，但炎性浸潤較DLE部位淺而輕，無明顯角化過度、毛囊角栓［11］。約60%的患者皮損處DIF檢查陽性，即表皮與真皮交界處可見IgG和（或）C3呈顆粒狀沉積；SCLE患者非皮損部位皮膚DIF陽性率約30%［4］。

3.實驗室檢查：70%～90%的SCLE患者抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性，90%以上ANA陽性。少數(shù)可出現(xiàn)白細胞減少、紅細胞沉降率升高和蛋白尿。

（三）CCLE：

根據(jù)其臨床特點分為6類。

1.DLE：

（1）臨床特點：CLE中50%～85%是DLE，男女比例為1∶3，好發(fā)于40～50歲中年人；部分SLE患者也可有DLE皮損，1.3%～5%的DLE患者可發(fā)展為SLE。局限性DLE最常發(fā)生于頭皮、面部、耳部及口唇。典型表現(xiàn)為境界清楚的盤狀紅斑、斑塊，表面覆有黏著性鱗屑，剝離鱗屑可見擴張的毛囊口形成毛囊角栓，外周色素沉著，中央色素減退、輕度萎縮,并可產(chǎn)生萎縮性瘢痕（圖2A、2B）。發(fā)生于頭皮、眉毛處的DLE可導致不可逆瘢痕性脫發(fā)（圖2C）。DLE常見的皮膚鏡下表現(xiàn)包括毛囊口減少或消失、毛囊角栓、色素脫失及色素沉著、毛細血管擴張、瘢痕性白斑、鱗屑，頭皮DLE可出現(xiàn)灰褐色征、毛囊紅點征［12-13］?；颊叨酂o自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢。少數(shù)發(fā)生于口唇黏膜的DLE皮損經(jīng)久不愈，歷經(jīng)數(shù)年后可發(fā)展為鱗癌，且較一般鱗癌更易發(fā)生轉(zhuǎn)移或復發(fā)［14］。

圖1 亞急性皮膚型紅斑狼瘡皮損表現(xiàn)1A：丘疹鱗屑型；1B：環(huán)形紅斑型

除頭面部外，DLE皮損還可累及軀干和四肢，此時稱為播散性DLE（DDLE）。部分患者可有光敏和輕度關(guān)節(jié)痛等癥狀，發(fā)生于掌跖的皮損可以有疼痛。與局限性DLE相比，DDLE患者發(fā)展為SLE的風險更高。

（2）組織病理與免疫病理特點：表皮角化過度，毛囊口擴張，可見角質(zhì)栓，顆粒層增厚，棘層萎縮，表皮突變平，基底細胞液化變性，有時可見基底膜增厚，表皮下層或真皮淺層可見膠樣小體［15］，真皮血管和皮膚附屬器周圍見較致密的灶狀淋巴細胞浸潤。DLE患者皮損處DIF檢查陽性率為80%～90%，非皮損部位皮膚DIF一般為陰性［4］。

2.VLE：

（1）臨床特點：較少見，常發(fā)生于上肢伸側(cè)、手和面部，皮損肥厚呈疣狀，類似肥厚性扁平苔蘚。皮損表面覆蓋有黏著緊密的厚層痂屑（圖3）。在其他部位常有典型的DLE皮損。

（2）組織病理特點：基本同DLE，表皮角化過度伴疣狀增生，顆粒層楔形增厚，棘層顯著肥厚。

3.TLE：

（1）臨床特點：多發(fā)生于青年男性，皮損為隆起的水腫性紅斑或環(huán)形、半環(huán)形風團樣斑塊，表面光滑，無鱗屑和毛囊角栓，皮溫高（圖4）。好發(fā)于面部或肢體，光敏明顯［16-18］。間歇發(fā)作，緩解和復發(fā)常交替發(fā)生。

圖2 盤狀紅斑狼瘡2A：顏面部多個大小不等的盤狀紅斑、斑塊，境界清楚，表面覆黏著性鱗屑，額部多個紅斑中央輕度萎縮伴色素減退；2B：左頰部兩個境界清楚的盤狀紅斑，中央萎縮，周邊色素沉著；2C：左耳后頭皮盤狀紅斑，繼發(fā)瘢痕性脫發(fā)

圖3 疣狀紅斑狼瘡雙手背及指背分布大小不等的肥厚性斑塊，表面覆以厚痂 圖4 腫脹性紅斑狼瘡面部多個水腫隆起的鮮紅色斑塊，表面光滑，無鱗屑

（2）組織病理特點：表皮變化輕微，可有輕度毛囊角化過度伴基底層空泡變性，主要變化是真皮可見明顯的淋巴細胞浸潤和黏蛋白沉積。

4.LEP：

（1）臨床特點：又稱狼瘡性脂膜炎（lupus erythematosus panniculitis），多見于女性，好發(fā)于面部、上肢（尤其三角肌部位）和臀部。皮損為境界清楚的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，表面皮膚正?；虬底霞t色（圖5），極少破潰，可單發(fā)或多發(fā)，病程長，消退后可形成凹陷性瘢痕［19］。

（2）組織病理特點：表現(xiàn)為皮下脂肪組織小葉性脂膜炎［20］，可見脂肪小葉較為致密的淋巴細胞浸潤，亦可見漿細胞和組織細胞；小葉脂肪壞死及鈣化，后期發(fā)生透明變性；小血管壁及周圍可見纖維蛋白樣變性或壞死。

5.CHLE：

（1）臨床特點：多發(fā)生于寒冷而潮濕的環(huán)境，表現(xiàn)為面頰部、鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫紅色斑塊（圖6），皮損一般無明顯瘙癢，且隨氣溫回升無明顯消退。該型患者部分有光敏和雷諾現(xiàn)象。絕大部分患者缺乏冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥以及冷纖維蛋白原血癥的證據(jù)［1，21］。

（2）組織病理特點：表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮血管和毛囊附屬器周圍大量淋巴細胞浸潤。

6.BLLE：

（1）臨床特點：是一種少見的特殊類型CLE，常發(fā)生于青少年，男女發(fā)病率類似。皮損多為沿Blaschko線分布的紅斑、皮下結(jié)節(jié)或局限性非瘢痕性脫發(fā)（圖7），好發(fā)于頭面部，常無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢，較少有光敏現(xiàn)象［22-23］。

（2）組織病理特點：組織病理改變因皮損性質(zhì)的不同而不同，分別與DLE、LEP、SCLE等相應類型CLE的組織病理學特點類似，可表現(xiàn)為表皮角化過度、表皮萎縮、毛囊角栓形成、基底細胞液化變性、真皮血管和附屬器周圍淋巴細胞浸潤等［22-23］。

實驗室檢查：上述不同類型CCLE患者的實驗室檢查大多正常，其中4%～20%的患者ANA可以低滴度陽性，1%～3%抗Ro/SSA抗體陽性；＜5%出現(xiàn)抗dsDNA抗體。血液檢查顯示少數(shù)患者有貧血、白細胞減少、血小板減少、紅細胞沉降率升高等。尿液檢查結(jié)果很少異常。

圖5 狼瘡性脂膜炎左上臂散在暗紫紅色斑及淺潰瘍，萎縮部位可見明顯凹陷 圖6 凍瘡樣紅斑狼瘡耳廓、面頰部多發(fā)紫紅色斑，局部皮溫偏低 圖7 Blaschko線狀紅斑狼瘡左側(cè)面部沿Blaschko線分布多個線狀、點片狀紅斑、斑塊，中央萎縮、覆黏著性痂屑

三、診斷及鑒別診斷

診斷CLE主要根據(jù)各型的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫病理特征［1，4］。

ACLE應與玫瑰痤瘡、光敏性皮炎、脂溢性皮炎、藥疹、皮肌炎和其他皮膚血管炎等鑒別。SCLE應與Sweet病、多形性日光疹、銀屑病、二期梅毒、體癬、多形紅斑、離心性環(huán)狀紅斑、環(huán)狀肉芽腫等鑒別。不典型的CCLE應與環(huán)狀肉芽腫、扁平苔蘚、尋常狼瘡、三期梅毒、光線性角化病、結(jié)節(jié)病、硬皮病、硬化性萎縮性苔蘚、尋常疣、淋巴瘤和皮膚淋巴細胞浸潤癥等鑒別。DIF檢查有助于鑒別診斷［24-25］。一般情況下，皮損處DIF陽性支持CLE的診斷,但DIF陰性并不能排除診斷。皮膚鏡檢查對DLE的診斷及鑒別診斷也有一定參考價值［12-13］。

四、治療

（一）基本治療：

應重視對患者的教育，包括正確認識疾病、做好長期治療的準備、積極配合醫(yī)生、定期隨訪等。應避免不良刺激，包括防曬、防寒、戒煙、避免外傷等；注意補充維生素D，盡量避免高鹽飲食［26］及光敏性食物，慎用光敏性藥物。治療一般采用“階梯式治療”（圖8），即根據(jù)病情，選擇適當?shù)闹委煼椒ǎ?7］。

（二）局部治療：

1.糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素是廣泛采用的治療手段之一。根據(jù)皮損部位及類型選用糖皮質(zhì)激素。皮膚薄嫩處選擇弱或中效制劑，肥厚及疣狀皮損選用強效或超強效制劑，亦可采用皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。為減少不良反應，外用糖皮質(zhì)激素的療程不宜過長，特別是強效及超強效糖皮質(zhì)激素連續(xù)外用一般不應超過2周，如需更長療程可考慮間斷重復使用［6］。

2.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑［28-29］：如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，對SCLE、ACLE有一定療效，對DLE療效略差。

3.維A酸類制劑：如他扎羅汀凝膠和維A酸乳膏等，可用于角化明顯的DLE。

（三）系統(tǒng)治療：

1.抗瘧藥：抗瘧藥是系統(tǒng)治療的一線用藥［30］，對DLE、TLE和SCLE的有效率可達80%以上。主要藥物有羥氯喹，成人初始劑量為400 mg/d，分2次口服；兒童應采用最小有效劑量，且最大劑量不應超過400 mg/d。年齡低于6歲的兒童禁用。建議妊娠期患者持續(xù)使用羥氯喹治療［6］。

2.糖皮質(zhì)激素：DDLE、頑固的DLE、ACLE以及部分SCLE需要系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療，對于成人患者推薦與羥氯喹聯(lián)合使用。一般選用中小劑量，如潑尼松0.5 mg/（kg·d），病情控制后緩慢遞減并盡早停用。對于無系統(tǒng)受累的CLE患者不推薦用糖皮質(zhì)激素長期維持治療［6］。診斷為SLE者，參照SLE診療指南治療。

3.免疫抑制劑：此類藥較少用于CLE患者，主要在常規(guī)藥物療效不佳時應用?？蛇x用甲氨蝶呤7.5～20 mg/周或嗎替麥考酚酯35 mg/（kg·d），一般與羥氯喹聯(lián)合使用，使用過程中應注意觀察療效及不良反應并及時調(diào)整用藥。對于不伴有系統(tǒng)受累的CLE患者，不推薦使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素及環(huán)磷酰胺［6］。

圖8 皮膚型紅斑狼瘡階梯式治療模式圖a外用維A酸類制劑及系統(tǒng)使用維A酸類藥物適用于疣狀紅斑狼瘡；b氨苯砜適用于大皰性紅斑狼瘡以及常規(guī)治療效果不理想的盤狀紅斑狼瘡和亞急性皮膚型紅斑狼瘡

4.其他系統(tǒng)治療

（1）沙利度胺：可用于治療復發(fā)或難治性CLE，推薦與羥氯喹聯(lián)合使用。成人初始劑量一般推薦為100 mg/d，分2次口服；2周后減為25～50 mg/d維持治療，療程一般為數(shù)周至數(shù)月。少數(shù)患者服用沙利度胺可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癥狀，一旦出現(xiàn)應立即停用，以避免損害加重甚至不可逆。因沙利度胺具有明確的致畸性，計劃妊娠或妊娠期女性禁用，服藥期間以及停用該藥6個月以內(nèi)應嚴格避孕。

（2）氨苯砜：主要用于大皰性紅斑狼瘡的治療，也用于常規(guī)治療效果不理想的DLE和SCLE。推薦與羥氯喹聯(lián)合使用。建議從低劑量開始（50 mg/d），最大劑量不超過1.5 mg/（kg·d），治療前建議進行葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性以及HLA-B*13:01基因檢測。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應慎用氨苯砜，以避免發(fā)生急性溶血反應；對攜帶HLA-B*13:01等位基因的個體不建議給予氨苯砜治療，以避免氨苯砜綜合征的發(fā)生［31］。

（3）植物提取物：如雷公藤多苷、白芍總苷等，此類藥物具有一定的免疫抑制和（或）免疫調(diào)節(jié)作用。用法：雷公藤多苷20 mg每日3次；昆明山海棠0.56 g每日3次；白芍總苷0.6 g每日3次。雷公藤多苷、昆明山海棠同屬于衛(wèi)矛科雷公藤屬植物的提取物，對性腺有明顯的抑制作用，計劃妊娠或妊娠期、哺乳期女性禁用；兒童及生育年齡有孕育要求者禁用雷公藤多苷，亦應盡量避免服用昆明山海棠。

（4）維A酸類：主要用于CCLE的治療，尤其對VLE的療效肯定。如阿維A 0.5～1 mg/（kg·d），或異維A酸10 mg每日2次。維A酸類藥物為脂溶性，進餐時服藥可促進吸收，治療2～4周后可根據(jù)臨床效果及不良反應酌情調(diào)整劑量，療程一般為數(shù)周至數(shù)月，用藥期間應注意監(jiān)測肝功能及血脂水平。維A酸類藥物具有明確的致畸作用，計劃妊娠或妊娠期女性禁用。異維A酸停藥3個月以后可妊娠，阿維A停藥至少兩年以上方可妊娠。

（5）生物制劑：如靜脈注射用人免疫球蛋白、利妥昔單抗、貝利單抗等，可用于SLE患者［24-25］。對于不伴有系統(tǒng)受累的CLE患者，不推薦使用上述生物制劑治療。

（6）干細胞移植：對部分難治性SLE有較好療效。對于不伴有系統(tǒng)受累的CLE患者，不推薦使用干細胞移植治療。

五、隨訪

CLE患者應該常規(guī)定期隨訪。隨訪時應進行常規(guī)的實驗室檢查（如血尿常規(guī)），每6～12個月復查疾病活動性相關(guān)指標（包括紅細胞沉降率、補體、ANA、抗dsDNA抗體等），評估病情是否穩(wěn)定、是否有可能發(fā)展為SLE。

注意藥物的不良反應。服用糖皮質(zhì)激素者應定期檢查血壓、血糖、血電解質(zhì)、骨密度等，必要時行髖關(guān)節(jié)MRI檢查。服用羥氯喹第1年內(nèi)應做1次眼科檢查，異常者或年齡在60歲以上者，每年行1次眼科檢查；如有視力下降或視物模糊，建議及時到眼科就診［3］。出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者應停用羥氯喹。

六、預后

CLE皮損經(jīng)治療多能消退，部分CCLE可遺留萎縮性瘢痕和色素沉著或脫失，個別DLE患者皮損可長期存在。新皮損出現(xiàn)或皮損加重往往提示病情活動。CCLE與SCLE患者因無重要臟器受累，預后大多良好，ACLE患者的預后取決于重要臟器受累程度。

利益沖突本文不涉及任何利益沖突

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執(zhí)筆者陸前進 龍海