成人語(yǔ)前聾和語(yǔ)后聾人工耳蝸植入效果分析

馮帥 王菲 臧健 龐仕秀 姜學(xué)鈞

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽(yáng)110001）

人工耳蝸植入已經(jīng)在重度、極重度感音性聾的患者中得到廣泛應(yīng)用，但由于經(jīng)濟(jì)條件的限制和傳統(tǒng)觀念的影響，目前在我國(guó)植入的主要群體是兒童患者，而在歐美國(guó)家成人語(yǔ)后聾患者的植入效果也已受到普遍肯定，成人語(yǔ)前聾患者的人工耳蝸植入一直以來(lái)存在較大爭(zhēng)議[1，2]。國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)也主要集中在兒童，針對(duì)成人的研究相對(duì)較少[3]。而成人耳聾患者對(duì)聽力改善的需求越來(lái)越高，基于此，對(duì)我科成人人工耳蝸植入患者術(shù)后效果進(jìn)行研究，從而對(duì)其適應(yīng)癥作以探討。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧研究2005-2016年間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行人工耳蝸植入的18歲以上（含18歲）患者52例，年齡18-62歲，平均年齡26.42歲。大部分患者有不同程度的唇讀能力，術(shù)前有助聽器配戴史患者42例。

依據(jù)2013年人工耳蝸植入工作指南[4]，患者選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)耳術(shù)前ABR：click聲誘發(fā)反應(yīng)閾＞90dB nHL②耳聲發(fā)射未通過(guò)③影像學(xué)檢查無(wú)嚴(yán)重內(nèi)耳畸形，內(nèi)聽道無(wú)異常，無(wú)手術(shù)禁忌癥④術(shù)中植入順利，術(shù)后復(fù)查植入體電極位置良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥⑤術(shù)后兩周至一個(gè)月開機(jī)，開機(jī)無(wú)不良反應(yīng)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組

根據(jù)發(fā)病年齡（2.5歲）分為語(yǔ)前聾組與語(yǔ)后聾組，語(yǔ)前聾患者以術(shù)前是否持續(xù)佩戴助聽器（＞6個(gè)月）分為無(wú)干預(yù)組和助聽器組(見表1)。

1.2.2 測(cè)試材料

采用開機(jī)6個(gè)月后聲場(chǎng)囀音測(cè)聽助聽聽閾、電刺激聽覺(jué)反應(yīng)閾值THR、最大舒適閾MCL來(lái)評(píng)價(jià)對(duì)聲音感知能力；采用普通話言語(yǔ)測(cè)聽材料MSTMs系統(tǒng)中雙音節(jié)詞表言語(yǔ)識(shí)別率來(lái)評(píng)價(jià)言語(yǔ)分辨能力。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism 5統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，在符合方差齊性時(shí)進(jìn)行單因素方差分析，并應(yīng)用Newman-Keuls Multiple Comparison Test方法兩兩比較；不符合方差齊性時(shí)應(yīng)用Kruskal-Wallis test方法進(jìn)行三組檢驗(yàn)，并應(yīng)用Dunn's Multiple Comparison Test方法進(jìn)行兩兩比較。

表1 成人人工耳蝸植入患者分組情況Table 1 Grouping of adult cochlear implantation patients

表2 三組患者術(shù)后助聽聽閾、電刺激反應(yīng)閾及言語(yǔ)測(cè)聽結(jié)果Table 2 The results of postoperative auditory threshold,electrical stimulation reaction threshold and speech audiometry in three groups

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月平均助聽聽閾、電刺激聽閾THR、最大舒適閾MCL經(jīng)三組數(shù)值單因素方差分析，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。術(shù)后6個(gè)月雙音節(jié)言語(yǔ)識(shí)別率語(yǔ)前聾無(wú)干預(yù)組8.78±4.66%、語(yǔ)前聾助聽器組16.44±6.32%、語(yǔ)后聾組53.13±11.10%，三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Kruskal-Wallis統(tǒng)計(jì)量值為37.28，P＜0.01）；術(shù)后24個(gè)月雙音節(jié)言語(yǔ)識(shí)別率語(yǔ)前聾無(wú)干預(yù)組達(dá)18.22±6.52%、語(yǔ)前聾助聽器組達(dá)52.89±9.63%、語(yǔ)后聾組達(dá)84.31±6.81%，三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=184.30,P＜0.01），在兩個(gè)時(shí)間段語(yǔ)后聾組言語(yǔ)識(shí)別率值明顯高于語(yǔ)前聾兩組（見表2及圖1）。對(duì)各組進(jìn)行兩兩比較中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)語(yǔ)前聾兩組間言語(yǔ)識(shí)別率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后24個(gè)月時(shí)語(yǔ)前聾兩組間言語(yǔ)識(shí)別率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（q=15.19，P＜0.05），即語(yǔ)前聾助聽器組在術(shù)后初期言語(yǔ)識(shí)別率與無(wú)干預(yù)組無(wú)顯著差別，術(shù)后長(zhǎng)期言語(yǔ)識(shí)別率明顯高于無(wú)干預(yù)組（見表3及圖1）。

圖1 術(shù)后不同時(shí)間雙音節(jié)言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果的比較Fig.1 Comparison of two-syllable speech recognition rate at different postoperative time

表3 術(shù)后不同時(shí)間雙音節(jié)言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果的比較Table 3 Comparison of two-syllable speech recognition rate at different postoperative time

3 討論

3.1 語(yǔ)前聾患者術(shù)后對(duì)聲音感知能力可達(dá)到與語(yǔ)后聾相近水平

人工耳蝸植入可改善重度感音神經(jīng)性聾的聽力狀況已經(jīng)達(dá)到共識(shí)，但語(yǔ)前聾與語(yǔ)后聾的患者從中獲益程度能否相同？本次研究采用的三個(gè)心理物理測(cè)量結(jié)果（THR、MCL、助聽閾值）顯示各組無(wú)明顯差異，說(shuō)明成人語(yǔ)前聾患者植入術(shù)后可獲得與語(yǔ)后聾患者術(shù)后相近的聲音感知水平。在語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程中，2.5-3歲開始出現(xiàn)短句的表達(dá)，是語(yǔ)言形成的關(guān)鍵時(shí)期。語(yǔ)前聾患者在此階段接收的聲音信息較語(yǔ)后聾患者及正常人欠缺，影響其聽覺(jué)言語(yǔ)的發(fā)展。所以一般建議聽障患者植入人工耳蝸的最佳時(shí)機(jī)為6歲以下[4]，近年提倡植入時(shí)間最好為12個(gè)月左右，以減少聾兒與同齡的健聽兒童其語(yǔ)齡上的差距，提高術(shù)后效果和減輕言語(yǔ)康復(fù)的負(fù)擔(dān)。但有研究表明，聽覺(jué)中樞的發(fā)育從妊娠中期開始直至成年早期，聽皮層的結(jié)構(gòu)12歲時(shí)達(dá)到成人水平[5]。因此，即使語(yǔ)前聾發(fā)病年齡較早，成長(zhǎng)過(guò)程中如能接受到聲音信息，仍可刺激聽覺(jué)中樞的發(fā)育，幫助保留聽覺(jué)能力。Teoh等[6]認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)程語(yǔ)前聾植入后效果受限并非聽神經(jīng)、耳蝸核或聽覺(jué)中腦的病理性退行性改變，而是與聽覺(jué)中樞皮層被其他感覺(jué)功能區(qū)定植占據(jù)有關(guān)。Sharma等[7]的研究也證實(shí)聽覺(jué)皮層的重塑與聽覺(jué)功能相關(guān)。而神經(jīng)中樞的改變是否可逆也是學(xué)者們關(guān)注的問(wèn)題[8,9]。其中仍有積極的觀點(diǎn)，Harrison等[10]同意植入年齡越小術(shù)后的聽覺(jué)、語(yǔ)言能力越佳，但是認(rèn)為無(wú)論植入年齡的大小，都可以從人工耳蝸中獲益，所以并非一定有年齡的關(guān)鍵期或截止期。

3.2 成人耳蝸植入的術(shù)前選擇

本次研究中成人語(yǔ)前聾植入例數(shù)較語(yǔ)后聾多，在既往其他學(xué)者[11]的研究中也出現(xiàn)類似情況。分析原因，除因本研究的樣本量較小或許是偶然現(xiàn)象，還可能與以下因素有關(guān)：①雙側(cè)重度以上感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)病率在語(yǔ)前聾中較語(yǔ)后聾多；②語(yǔ)前聾發(fā)病年齡較早，家庭和社會(huì)都予以重視，求醫(yī)意愿較強(qiáng)烈；③人工耳蝸費(fèi)用較高，出于經(jīng)濟(jì)條件限制，影響很多語(yǔ)后聾患者特別是老年性聾患者選擇人工耳蝸植入；④語(yǔ)后聾患者就醫(yī)習(xí)慣有其自身特點(diǎn)，例如:很多語(yǔ)后聾患者聽力下降進(jìn)展緩慢，特別是低頻聽力較好的患者，通過(guò)助聽器可維持聽覺(jué)，進(jìn)行日常生活和學(xué)習(xí)，本人及家庭對(duì)于人工耳蝸需要手術(shù)治療及術(shù)前聽力是否可保存有恐懼心理;還有一些語(yǔ)后聾老年患者因身體其他系統(tǒng)健康狀況對(duì)手術(shù)的安全性擔(dān)憂。

目前，對(duì)成人人工耳蝸植入術(shù)的選擇較為慎重。一方面，語(yǔ)前聾成人患者已錯(cuò)過(guò)最佳言語(yǔ)發(fā)育階段，隨著對(duì)人工耳蝸技術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)此需求尤為迫切，做好充分的術(shù)前評(píng)估工作可使成人語(yǔ)前聾患者獲得更大的收益。另一方面，也應(yīng)幫助語(yǔ)后聾患者樹立對(duì)人工耳蝸的信心及建立正確的期望值。語(yǔ)后聾患者進(jìn)行人工耳蝸植入，未對(duì)年齡上限進(jìn)行限制[4]。長(zhǎng)時(shí)程語(yǔ)后聾患者中以老年性聾為多見。已有學(xué)者研究表明，老年語(yǔ)后聾患者術(shù)后的聽覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果令人滿意[12，13]，年齡并不是患者行人工耳蝸植入術(shù)的障礙，Javakody等[14]認(rèn)為即使是長(zhǎng)時(shí)間重度耳聾的老年語(yǔ)后聾患者，人工耳蝸植入也可以在一定程度上幫助其提高認(rèn)知能力，進(jìn)而改善生活狀態(tài)。隨著近年老年人整體健康狀況提高，退休后社會(huì)活動(dòng)增加和人均壽命延長(zhǎng)，老年聽力障礙的患者對(duì)聽力改善的需求逐漸增加，人工耳蝸技術(shù)將幫助更多重度、極重度聾老年患者提高生活質(zhì)量。另外，Roberts的研究提示[15]，年齡增長(zhǎng)可導(dǎo)致神經(jīng)可塑性下降、聽覺(jué)中樞處理能力降低。Hilly也認(rèn)為[16]，老年性聾患者人工耳蝸植入術(shù)后效果比年輕患者差，還可能與衰老和記憶功能減退有關(guān)，而不單是人工耳蝸植入后效果的差異。因此也應(yīng)重視神經(jīng)系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)的退化現(xiàn)象對(duì)術(shù)后效果的影響，鼓勵(lì)語(yǔ)后聾患者及時(shí)治療。

3.3 隨著術(shù)后使用人工耳蝸的時(shí)間增長(zhǎng)，各組言語(yǔ)識(shí)別能力都逐漸提高

成人語(yǔ)后聾患者已具備聽說(shuō)語(yǔ)言的能力，術(shù)后可較快適應(yīng)人工耳蝸，達(dá)到較好的聽力程度，恢復(fù)言語(yǔ)識(shí)別和表達(dá)能力，術(shù)后評(píng)估得分較高，與他人交流能力也很快提升。成人語(yǔ)前聾患者缺乏聽覺(jué)-語(yǔ)言的建立，術(shù)后需要形成新的聽覺(jué)反應(yīng)及言語(yǔ)表達(dá)系統(tǒng)，康復(fù)較困難，聽說(shuō)能力提高較慢。

馮永[17]團(tuán)隊(duì)術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，大齡語(yǔ)前聾患者植入后言語(yǔ)康復(fù)效果隨術(shù)后時(shí)間增加，語(yǔ)言能力、學(xué)習(xí)能力明顯提高。在本次研究中，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)雖然語(yǔ)后聾患者言語(yǔ)識(shí)別率得分高于語(yǔ)前聾患者，但二者都表現(xiàn)出增速緩慢，尤其是術(shù)后最初3個(gè)月之內(nèi)進(jìn)展不明顯。此時(shí)患者對(duì)聲音有明確反應(yīng)，但對(duì)言語(yǔ)聲的分辨不佳?？紤]原因或許與術(shù)后電極阻抗穩(wěn)定、電刺激信號(hào)引起神經(jīng)反應(yīng)的重建、以及患者主觀適應(yīng)有關(guān)。6個(gè)月后逐漸提高：語(yǔ)后聾患者經(jīng)短期或無(wú)需言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練即對(duì)較熟悉的語(yǔ)音反應(yīng)良好，隨佩戴時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)述電聲正確率逐漸也提高到接近正常水平；語(yǔ)前聾戴助聽器患者一直未中斷言語(yǔ)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，術(shù)后人工耳蝸可給予更高效的神經(jīng)刺激，識(shí)別率也大幅提高；語(yǔ)前聾無(wú)干預(yù)患者雖得分較低，但隨使用人工耳蝸時(shí)間延長(zhǎng)，聲音信號(hào)刺激對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)可能產(chǎn)生重塑作用，言語(yǔ)分辨能力也有所提高。

3.4 影響成人語(yǔ)前聾患者術(shù)后效果的因素

有研究表明[11]，語(yǔ)后聾患者由于其聽力喪失前聽覺(jué)中樞已發(fā)育完善，且早年聽覺(jué)言語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)復(fù)雜的聲音信息處理能力較強(qiáng)，其術(shù)后效果更好。因此，語(yǔ)前聾患者的術(shù)后效果如何更受到關(guān)注，其影響因素主要在術(shù)前聽覺(jué)言語(yǔ)基礎(chǔ)，和術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

本次研究中有27例語(yǔ)前聾患者術(shù)前持續(xù)佩戴助聽器，其中24例有唇讀經(jīng)驗(yàn)，這些患者極大的保存了殘余聽力對(duì)語(yǔ)言的識(shí)別能力，在發(fā)病年齡早，但并非早期即為全頻極重度耳聾的患者中獲益更大。其中大部分患者參加普通學(xué)校的學(xué)習(xí)，有良好的理解及表達(dá)能力。在術(shù)后康復(fù)中也表現(xiàn)較好，對(duì)環(huán)境聲和言語(yǔ)聲接受較快。語(yǔ)前聾無(wú)干預(yù)組的患者一般是早年耳聾患者，其受經(jīng)濟(jì)能力和社會(huì)環(huán)境限制，佩戴助聽器及語(yǔ)訓(xùn)的意識(shí)不強(qiáng)，有的語(yǔ)前聾患者年齡較大后雖然佩戴助聽器，但不能堅(jiān)持6個(gè)月以上持續(xù)佩戴，或更愿意使用手語(yǔ)交流，術(shù)后依從性差，未參加系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，致個(gè)別患者效果不佳。隨著助聽裝置使用低齡化，這部分群體在逐漸減少。目前我國(guó)推行0-6歲兒童聽力殘疾篩查工作，配合助聽器免費(fèi)申領(lǐng)等政策支持，有助于更多聽障患者保存聽覺(jué)言語(yǔ)能力。

測(cè)試言語(yǔ)識(shí)別率需患者復(fù)述所聽到的內(nèi)容，以此計(jì)分，因此可能出現(xiàn)聽清但說(shuō)不清的情況而影響結(jié)果。尤其容易發(fā)生在植入術(shù)后早期未系統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)的患者。加強(qiáng)術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，一方面可提高言語(yǔ)識(shí)別能力，一方面可改善發(fā)音障礙。本次研究中，接受正規(guī)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的患者表現(xiàn)出良好的聽覺(jué)言語(yǔ)水平。由于成人患者自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，康復(fù)模式較兒童多樣化，以在語(yǔ)訓(xùn)學(xué)校學(xué)習(xí)為主，也可在家庭中家人教授和朗讀等自我語(yǔ)訓(xùn)，以及通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。隨著人工耳蝸使用時(shí)間增長(zhǎng)及有效調(diào)試，聽覺(jué)的適應(yīng)和聽說(shuō)技巧逐步增強(qiáng)，其聽力及言語(yǔ)的能力可接近語(yǔ)后聾的患者，并可較容易的融入家庭和社會(huì)，實(shí)現(xiàn)人工耳蝸植入的最終目標(biāo)。

4 結(jié)論

成人語(yǔ)前聾患者術(shù)后可獲得與語(yǔ)后聾相近的聽覺(jué)感知水平，長(zhǎng)期使用人工耳蝸可加強(qiáng)言語(yǔ)識(shí)別能力。對(duì)術(shù)前有聽覺(jué)言語(yǔ)基礎(chǔ)的成人語(yǔ)前聾患者應(yīng)積極行人工耳蝸植入術(shù)。