耳內(nèi)鏡下激光輔助人工鐙骨植入術(shù)的臨床療效觀察

吳南 王方園 楊仕明 侯昭暉

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

多種疾病會(huì)導(dǎo)致鐙骨固定，其中臨床最常見的是耳硬化癥[1]，臨床表現(xiàn)為傳導(dǎo)性或混合性耳聾，治療以手術(shù)為主。手術(shù)方式歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，從鼓岬開窗、半規(guī)管開窗、鐙骨撼動(dòng)、鐙骨切除[2]，到現(xiàn)今被廣泛采用的鐙骨底板開窗行人工鐙骨植入，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，取得了較好的臨床療效。然而，人工鐙骨植入術(shù)仍面臨諸多挑戰(zhàn)，其中最主要的是感音神經(jīng)性耳聾和面神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥。如何改善術(shù)野暴露以及術(shù)中對(duì)重要結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，使術(shù)后聽力進(jìn)一步改善并提高安全性，已成為人工鐙骨植入手術(shù)未來的發(fā)展方向。隨著新技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，耳內(nèi)鏡和激光技術(shù)分別應(yīng)用于人工鐙骨植入手術(shù)，并取得了較好的臨床效果[3-4]。本研究將Diode激光鐙骨底板開窗技術(shù)和耳內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于人工鐙骨植入手術(shù)，通過對(duì)32例手術(shù)的隨訪觀察，對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行初步評(píng)價(jià)和討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年6月至2018年10月間收治的傳導(dǎo)性耳聾患者，共30名，32耳。其中男性14名，15耳；女性16名，17耳。年齡13-64歲，平均35歲。所有病例均以漸進(jìn)性聽力下降就診，病史6個(gè)月-8年不等，平均24個(gè)月，否認(rèn)耳道流膿病史。術(shù)前檢查見鼓膜完整，純音測(cè)聽均為傳導(dǎo)性或混合性耳聾。言語頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）平均氣骨導(dǎo)差17-52dBHL，其中：20dBHL以下1例，21-30 dB HL 10例，31-40 dB HL 13例，41-50 dB HL 7例，51 dB HL以上1例。聲導(dǎo)抗鼓室圖均為A型或As型，鐙骨肌反射消失。顳骨CT平掃見乳突為氣化型或板障型，未見軟組織影及骨質(zhì)破壞。所有入組病例均通過術(shù)中探查確定存在鐙骨固定，并排除中耳畸形。

1.2 器械設(shè)備

耳內(nèi)鏡采用STORZ公司生產(chǎn)的0°耳內(nèi)鏡，直徑3mm，長(zhǎng)度14cm。內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)采用STORZ公司生產(chǎn)的IMAGE 1顯示系統(tǒng)，另配有計(jì)算機(jī)圖像工作站。Diode激光器為意大利DEKA公司生產(chǎn)的接觸式SmartXide2激光系統(tǒng)，發(fā)射模式為CW、單次發(fā)射，發(fā)射強(qiáng)度為40W，持續(xù)時(shí)間500ms。手術(shù)器械除了常規(guī)的耳顯微手術(shù)器械以外，另配有耳顯微電鉆系統(tǒng)等。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)步驟如圖1所示。采用全身麻醉?；颊哐雠P頭偏對(duì)側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪單。以10ml生理鹽水加10滴腎上腺素行外耳道四壁浸潤(rùn)麻醉，以減少切口出血。內(nèi)鏡下距離鼓環(huán)4-8mm，自12點(diǎn)至5點(diǎn)方向以粘膜刀切開皮膚直達(dá)骨面。用中耳剝離子掀起外耳道皮瓣及纖維鼓環(huán)，并向前貼附于外耳道前壁。其間皮瓣滲血以腎上腺素棉片壓迫止血。以電鉆磨除外耳道后上的部分骨質(zhì)以充分暴露并增加操作空間。以0°耳內(nèi)鏡觀察鼓室腔，對(duì)面神經(jīng)水平段、聽骨、前庭窗和圓窗等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行識(shí)別。術(shù)中注意保護(hù)鼓索神經(jīng)，并避免傷及面神經(jīng)。以中耳顯微器械探查聽骨鏈，對(duì)鐙骨是否固定進(jìn)行確認(rèn)（圖1-A）。確認(rèn)后，松脫砧蹬關(guān)節(jié)，以Diode激光切斷鐙骨肌腱及鐙骨前后足弓，取出鐙骨上結(jié)構(gòu)（圖1-B）。經(jīng)鐙骨測(cè)量器測(cè)量砧骨長(zhǎng)腳外側(cè)至鐙骨底板表面的距離（圖1-C）。在前庭窗中后份1/3處，以激光行鐙骨底板開窗，直徑約0.5-0.7mm（圖1-D，箭頭所示為開窗位置），截取相應(yīng)長(zhǎng)度的人工鐙骨（Piston，德國(guó)賓格，直徑0.4mm），掛鉤固定于砧骨長(zhǎng)腳中下1/3處，末端置于鐙骨底板開窗內(nèi)，夾持并固定鐙骨掛鉤（圖1-E）。以小塊脂肪嚴(yán)密封閉鐙骨底板開窗處（圖1-F）。檢查聽骨固定穩(wěn)妥并與聽骨鏈聯(lián)動(dòng)好。復(fù)位外耳道皮瓣及鼓膜。碘仿紗條隔明膠海綿充填外耳道。結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服抗生素一周。術(shù)后兩周拔除外耳道內(nèi)的填塞物。

圖1 耳內(nèi)鏡下激光輔助人工鐙骨植入手術(shù)步驟Fig.1 The operating procedures of otoendoscopic laser-assisted stapes surgery

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用PASW Statistics 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。平均氣導(dǎo)閾值和平均骨導(dǎo)閾值以純音測(cè)聽言語頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）的平均值分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”（x±s）表示。術(shù)前及術(shù)后純音聽閾和氣骨導(dǎo)差的變化，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況

全部32例手術(shù)全部在耳內(nèi)鏡下完成，均實(shí)現(xiàn)了鐙骨底板激光打孔和人工鐙骨植入。其中31例術(shù)中對(duì)外耳道后上的骨質(zhì)進(jìn)行了部分磨除，以創(chuàng)造操作空間。所有病例術(shù)后均無面癱和嚴(yán)重感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生，也未出現(xiàn)明顯的眩暈、惡心或嘔吐現(xiàn)象。30例術(shù)中鼓索神經(jīng)保留完好，2例發(fā)生鼓索神經(jīng)牽拉，術(shù)后患者自覺味覺減退，均于1-3個(gè)月內(nèi)消失。術(shù)后聽力隨訪時(shí)間為1-15個(gè)月不等，平均隨訪時(shí)間3.5個(gè)月。

2.2 手術(shù)前后患者言語頻率純音聽閾和氣骨導(dǎo)差的變化和比較

典型的手術(shù)前后純音聽閾見圖2，言語頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）手術(shù)前后平均氣導(dǎo)與骨導(dǎo)閾值變化以及平均氣骨導(dǎo)差的比較如表1所示。平均氣導(dǎo)閾值由術(shù)前的57.19±11.06 dB HL下降至術(shù)后的36.88±11.51 dB HL，其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.238，P＜0.001）。平均骨導(dǎo)閾值術(shù)前為24.72±10.83 dB HL，術(shù)后為25.06±9.06 dB HL，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.279，P=0.782）。平均氣骨導(dǎo)差由術(shù)前的32.47±8.72 dB HL縮小至術(shù)后的11.81±9.15 dB HL，其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.093，P＜0.001）。

圖2 典型的術(shù)前及術(shù)后純音測(cè)聽結(jié)果Fig.2 Representative audiograms of before and after operation

表1 手術(shù)前后言語頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）氣導(dǎo)平均閾值、骨導(dǎo)平均閾值和氣骨導(dǎo)差的比較（x±s,n=32,dB HL）Table 1 Statistical analysis mean thresholds of bone/air conduction and air-bone gap before and after operation（x±s,n=32,dB HL）

3 討論

鐙骨固定是臨床上常見的聽骨鏈病變類型之一，主要病因包括：耳硬化癥、先天性中耳畸形及鼓室硬化等。人工鐙骨植入術(shù)是耳顯微外科治療鐙骨固定導(dǎo)致傳導(dǎo)性或混合性耳聾的常用手術(shù)方法，其術(shù)后的主要并發(fā)癥是感音神經(jīng)性耳聾、面癱和聽骨脫位等。作者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)分析，可能與顯微鏡下手術(shù)，部分病例術(shù)中暴露不佳導(dǎo)致重要結(jié)構(gòu)受損，或人工鐙骨植入操作精確性不足有關(guān)。

上世紀(jì)90年代以來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼將耳內(nèi)鏡引入臨床實(shí)踐中，并在近年來取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。耳內(nèi)鏡現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于耳顯微外科的各類手術(shù)中，包括鼓室成形術(shù)[5]、聽骨鏈重建術(shù)[6]，以及中耳膽脂瘤手術(shù)[7]等。耳內(nèi)鏡具有視野清晰、可以抵近觀察、照明強(qiáng)度好以及操作靈活等特點(diǎn)，有利于術(shù)中對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，從而提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和安全性，特別是對(duì)于前庭窗閉鎖或面神經(jīng)低垂等中耳畸形的患者，有利于降低面神經(jīng)術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)。與顯微鏡手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡鐙骨手術(shù)，無需作屏間切跡切口，術(shù)野暴露僅需掀起鼓環(huán)附近的部分外耳道皮瓣和鼓膜，需要去除的外耳道骨質(zhì)也更少，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者無需拆線，治療體驗(yàn)更好。

當(dāng)然，耳內(nèi)鏡技術(shù)也有其限制性。雖然耳內(nèi)鏡可以通過外耳道觀察到聽骨鏈全貌，但由于手術(shù)操作需要更多的空間，因此大部分病例仍需要對(duì)外耳道后上的骨壁進(jìn)行部分磨除，磨骨時(shí)應(yīng)保持電鉆低轉(zhuǎn)速，并將內(nèi)鏡鏡頭保持高于鉆頭的平面，以避免鉆頭對(duì)皮片和鏡頭的損傷，以及骨粉和水影對(duì)視野的影響。耳內(nèi)鏡手術(shù)大部分都是單手操作，無法使用吸引器及時(shí)清理術(shù)野，增加了手術(shù)難度，對(duì)操作者的手術(shù)技巧也提出了更高的要求。耳內(nèi)鏡下是二維平面的視野，內(nèi)鏡抵近觀察后，缺乏顯微鏡下解剖的大局觀優(yōu)勢(shì)，這就要求操作者熟練掌握中內(nèi)耳重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。最后，對(duì)于部分中耳畸形合并外耳道明顯狹窄的病例，由于操作空間不足，需要磨除大量的外耳道骨質(zhì)，因此并不適于在耳內(nèi)鏡下手術(shù)。綜合以上因素，耳內(nèi)鏡手術(shù)并非完全摒棄顯微鏡的使用，如果單手操作無法保證手術(shù)安全，就需要術(shù)者及時(shí)切換為顯微鏡手術(shù)，以釋放雙手，因此顯微鏡要始終在內(nèi)鏡旁邊備用。

國(guó)際上將激光應(yīng)用于鐙骨手術(shù)已有近30年[8]，國(guó)內(nèi)開展相關(guān)技術(shù)也有20余年的歷史[9]。與傳統(tǒng)的鐙骨切除術(shù)和三棱針底板鉆孔技術(shù)相比，激光輔助鐙骨底板開窗技術(shù)，大大降低了對(duì)內(nèi)耳的騷擾，并避免了鉆孔過程中鐙骨底板浮動(dòng)的可能，使人工鐙骨植入術(shù)后的眩暈和感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率顯著降低[10-11]。Diode激光由于其特殊的生物學(xué)特性，在進(jìn)行鐙骨底板開窗時(shí)，理論上不會(huì)損傷內(nèi)耳，現(xiàn)已逐漸被應(yīng)用于人工鐙骨手術(shù)。Diode激光的接觸式探頭，可以直接抵于鐙骨底板開窗，避免了將激光器與手術(shù)顯微鏡耦合進(jìn)行非接觸式激光發(fā)射可能存在的漂移現(xiàn)象，開窗位置更為精確。本研究中，無一例患者出現(xiàn)術(shù)后眩暈、面癱以及感音神經(jīng)性耳聾，術(shù)后平均骨導(dǎo)聽閾較術(shù)前無明顯下降，證明該手術(shù)策略具有較好的安全性。需要特別說明的是，對(duì)于伴有面神經(jīng)低垂的前庭窗閉鎖病例，推薦在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)條件下以微型鉆進(jìn)行鐙骨底板開窗，以減少激光對(duì)于異常走行面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著耳內(nèi)鏡和激光設(shè)備的快速發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)正逐漸被越來越多的耳外科醫(yī)生所肯定。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)將兩者應(yīng)用結(jié)合，可以使人工鐙骨植入手術(shù)更微創(chuàng)和順暢，并且在獲得穩(wěn)定可靠手術(shù)療效的同時(shí)，最大限度減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，未來我們還將進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。相信隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備如持鏡系統(tǒng)的不斷完善，以及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，耳內(nèi)鏡下激光輔助開窗技術(shù)，有望成為人工鐙骨植入手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，造福于更多的患者。