非手術(shù)治療兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位40例

李 利

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指由于勞損、外傷、炎癥等因素導(dǎo)致寰椎和樞椎的輕微解剖移位，關(guān)節(jié)紊亂及周圍軟組織損傷等。臨床癥狀以頭頸部歪斜、頸部疼痛伴活動(dòng)受限為主，或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀。我科2012年—2017年共收治40例兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位病例，采用仰臥位枕頜帶牽引、中藥熱敷、揉藥及推拿、手法復(fù)位、頸托固定、功能鍛煉等治療，取得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例，男22例，女18例；年齡3～12歲，平均8.5歲；病程：最短1 d，最長(zhǎng)2個(gè)月；病因：外傷史者18例，口咽鼻部感染史者10例，頸部不良姿勢(shì)12例。

1.2 臨床癥狀、體征頭頸部歪斜，頸部疼痛伴活動(dòng)受限,左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，頦部偏離胸骨上窩正中線。觸診檢查：雙側(cè)肌肉不平衡，患側(cè)頸部肌肉高隆、壓痛，C2棘突偏歪，壓痛明顯。

1.3 影像學(xué)檢查頸椎張口位及側(cè)位DR顯示：1)寰齒間隙(齒狀突與寰椎兩側(cè)塊間的距離)：40例均不等寬，其中差值>2 mm 14例，>3 mm 22例，>4 mm 4例，平均差值3.2 mm；2)樞椎齒狀突與寰椎前弓之間的距離(ADI)：ADI>3 mm 18例，>4 mm 22例，40例ADI均<5 mm；3)樞椎棘突偏歪38例；4)寰樞間距不對(duì)稱伴寰樞關(guān)節(jié)臺(tái)階征32例；5)伴有頸椎生理曲度減弱或反弓13例；6)伴頭暈、惡心、嘔吐9例：7)排除頸椎發(fā)育畸形、頸椎骨折、頸髓損傷、頸椎占位及結(jié)核、頸部淋巴結(jié)炎等。

1.4 治療方法

1.4.1 頸椎牽引使用洛正器械廠自制床頭牽引架，應(yīng)用枕頜帶床前臥式牽引法，牽引重量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、體質(zhì)量、影像資料而定，一般2～3 kg，每日2～3次，每次40～60 min。

1.4.2 中藥熱敷方藥：海桐皮15 g，伸筋草15 g，香加皮15 g，川芎15 g，白芷15 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤15 g，透骨草10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，艾葉10 g，桑寄生10 g，羌活10 g，蘇木10 g，獨(dú)活15 g，醋沒(méi)藥15 g。水煎外用，紗布在藥液中浸泡后加熱外敷。

1.4.3 七珠展筋散揉藥配合推拿應(yīng)用揉法、推法、摩法、點(diǎn)按法等，外用內(nèi)部制劑七珠展筋散，重點(diǎn)在環(huán)枕部、頸部?jī)蓚?cè)肌腹施術(shù)，力量要均勻柔和，目的在于松解痙攣的肌肉韌帶，以舒筋活絡(luò)、宣通氣血、化瘀止痛。

1.4.4 手法復(fù)位患兒癥狀緩解后，復(fù)查頸椎DR，位置恢復(fù)正常者佩戴頸托、指導(dǎo)功能鍛煉出院。位置對(duì)應(yīng)不佳者行手法復(fù)位。寰樞關(guān)節(jié)手法復(fù)位術(shù)：患兒端坐在矮凳上，雙下肢向前伸展，雙上肢自然下垂，囑患兒全身放松。術(shù)者立于患兒背后，用拇指腹內(nèi)側(cè)按壓于偏歪棘突側(cè)緣(左側(cè)偏用右拇指，右側(cè)偏用左拇指)，術(shù)者另一手置于患者下頜骨之下，前胸貼于患兒后枕部，然后垂直向上提托起患兒頭部，將患兒頭部向側(cè)偏棘突方向水平旋轉(zhuǎn)，待旋轉(zhuǎn)至適當(dāng)位置時(shí)推按偏歪棘突的拇指與控制旋轉(zhuǎn)的另一只手同時(shí)用力，此時(shí)可聽(tīng)到有“咔嗒”一聲，同時(shí)被推按的棘突有被錯(cuò)動(dòng)感。復(fù)位后在X光下透視，檢查是否已到位，如未完全到位則要再次復(fù)位或待下次再?gòu)?fù)位。

1.4.5 固定手法復(fù)位后囑患兒臥床24 h，持續(xù)1 kg牽引，24 h后佩帶頸托下床活動(dòng)。

1.4.6 功能鍛煉達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)者，佩戴頸托固定2周，適當(dāng)行頸部功能鍛煉，主要為拔項(xiàng)及項(xiàng)臂掙力，2次/d，15個(gè)/次。注意不良姿勢(shì)，曲度異常者應(yīng)用頸椎枕恢復(fù)曲度，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、頸部劇烈活動(dòng)等。注意定期復(fù)查，不適隨診。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)療效病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：優(yōu)(痊愈)：原有各種癥狀消失，頸椎DR示寰樞關(guān)節(jié)位置恢復(fù)正常；良(顯效)：原有各型癥狀明顯減輕，功能明顯改善，頸椎DR示寰樞關(guān)節(jié)位置較前明顯改善；可(有效)：原有各種癥狀減輕，頸椎DR示寰樞關(guān)節(jié)位置未見(jiàn)明顯改善；差(無(wú)效)：原有癥狀未改善或加重。

1.6 評(píng)價(jià)方法對(duì)頸部疼痛、頸椎活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。頸部疼痛的評(píng)價(jià)參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺(jué)模擬標(biāo)尺法(VAS)進(jìn)行：0分：0 cm，無(wú)痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。正?；顒?dòng)度：前屈后伸35°～45°，側(cè)屈45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°。觀察患兒頸椎活動(dòng)度，頸椎活動(dòng)度評(píng)分為5個(gè)等級(jí)[1]。0分：側(cè)屈、前屈、后伸>45°，旋轉(zhuǎn)>75°；2分：側(cè)屈、前屈、后伸30°～40°，旋轉(zhuǎn)60°～75°；4分：側(cè)屈、前屈、后伸20°～29°，旋轉(zhuǎn)50°～59°；6分：側(cè)屈、前屈、后伸10°～19°，旋轉(zhuǎn)30°～44°；8分：側(cè)屈、前屈、后伸<10°，旋轉(zhuǎn)<30°。

2 結(jié)果

2.1 治療前后頸椎活動(dòng)程度見(jiàn)表1。

表1 治療前后頸椎活動(dòng)度程度比較 (例，%)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為38.785，P=0.000

2.2 治療前后頸部疼痛評(píng)分第1天與第5天疼痛評(píng)分比較P1<0.05，2者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第5天與第10天疼痛評(píng)分比較P2<0.05，兩2者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第10天與第1個(gè)月疼痛評(píng)分比較結(jié)果P3>0.05，2者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 治療前后頸部疼痛(VAS評(píng)分)的比較 (例，%)

注：P1為第1天與第5天疼痛評(píng)分比較結(jié)果；P2為第5天與第10天疼痛評(píng)分比較結(jié)果；P3為第10天與第1個(gè)月疼痛評(píng)分比較結(jié)果。

2.3 臨床療效40例患兒痊愈32例，顯效6例,有效1例，無(wú)效1例，總有效率(痊愈+顯效+有效)為97.5%。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后臨床療效比較 (例，%)

3 討論

3.1 寰樞關(guān)節(jié)解剖寰樞關(guān)節(jié)(atlantoaxial joint)是第1頸椎寰椎和第2頸椎樞椎之間連結(jié)的總稱，一共包括3個(gè)獨(dú)立的關(guān)節(jié)，即2個(gè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)和1個(gè)寰樞正中關(guān)節(jié)。維持寰樞關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、前后寰樞韌帶、覆膜、寰樞橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶及寰枕前后膜等組織。寰樞關(guān)節(jié)以齒突為垂直軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使頭連同寰椎繞齒突作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)構(gòu)成聯(lián)合關(guān)節(jié)，使頭能作多軸運(yùn)動(dòng)，即能使頭作俯仰、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。小兒寰樞椎病變占脊柱病變的70%，而成人只占16%，產(chǎn)生此差異，很大程度上與小兒頸椎的解剖有關(guān)[2]。寰樞椎之間無(wú)椎間盤，小兒頸椎關(guān)節(jié)突較為水平，椎間關(guān)節(jié)發(fā)育不全[3]，因此小兒該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分取決于該區(qū)的韌帶結(jié)構(gòu)。唐學(xué)陽(yáng)對(duì)小兒和成人尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)小兒橫韌帶和翼狀韌帶較成人小，且樞椎上關(guān)節(jié)面的弧度大于成人，這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成小兒頸部易損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。

3.2 寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病機(jī)制

3.2.1 炎癥由于兒童頭顱在身體中所占比重較大，寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定大部分取決于該區(qū)韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，加之兒童扁桃體及頸部淋巴結(jié)感染的機(jī)會(huì)較多，炎癥的侵襲可使橫韌帶充血松弛，使患兒在輕微外力或無(wú)明顯外傷史的情況下導(dǎo)致半脫位。

3.2.2 外傷及頸部不良姿勢(shì)小兒橫韌帶當(dāng)受到感染或輕微的外力、或因上頸椎關(guān)節(jié)先天畸形發(fā)生受力增加時(shí)比成人更易被拉長(zhǎng)，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生。小兒的翼狀韌帶在長(zhǎng)度及厚度上均比成年人短薄，小兒的翼狀韌帶維持寰樞關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定能力比成年人差，易于發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位。兒童活動(dòng)量大，摔跌幾率大；另外兒童學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，加之自制力差，部分兒童長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用電子產(chǎn)品，比如平板電腦、手機(jī)等，頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于前屈狀態(tài)，使橫韌帶過(guò)度牽扯而導(dǎo)致慢性勞損，使其失去正常功能，造成寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

3.3 治療方法Beier等[5]認(rèn)為治療方案取決于患兒的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)較輕且沒(méi)有累及神經(jīng)功能的可給予保守治療，但對(duì)于不可復(fù)位的寰樞椎半脫位或者伴有神經(jīng)功能異常的患兒，尤其是持續(xù)3個(gè)月以上的寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位已經(jīng)成為寰樞椎固定畸形的患兒，需要及時(shí)采取手術(shù)融合干預(yù)，防止寰椎前移引起椎管進(jìn)一步狹窄而產(chǎn)生災(zāi)難性的后果，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高位截癱，甚至威脅生命。

大量文獻(xiàn)報(bào)道頸椎小重量間斷牽引仍是治療本病重要方法，手法定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位成功案例也較多。頸椎小重量牽引限制頸椎活動(dòng)，有助于脊髓、神經(jīng)根、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織的水腫和炎癥消退；牽開(kāi)小關(guān)節(jié)間隙，解除滑膜嵌頓，緩解肌肉痙攣恢復(fù)頸椎各椎體間正常序列和相互關(guān)系。頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，痛苦小，能快速糾正關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)脊柱的平衡。七珠展筋散揉藥是我院獨(dú)有的特色治療方法，七珠展筋散為平樂(lè)郭氏正骨祖?zhèn)髅胤剑饕煞譃檠?、人工麝香、人工牛黃、珍珠、沒(méi)藥、琥珀等，將諸藥配置成細(xì)末，通過(guò)外用揉法滲透病部位，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的功效。中藥熱敷采用醫(yī)院協(xié)定處方軟傷外洗1號(hào)，具有舒筋活血、消腫止痛功效。40例患兒治療原則為：先松解頸部肌肉韌帶，消除局部無(wú)菌性炎癥，待頸部肌肉韌帶松弛后行手法復(fù)位，后期頸托固定，配合功能鍛煉，定期復(fù)查。本組患兒40例均無(wú)神經(jīng)及脊髓受壓，病程小于2個(gè)月。上述病例經(jīng)系統(tǒng)保守治療，痊愈32例，顯效6例,有效1例，無(wú)效1例。痊愈病例臨床癥狀消失，復(fù)查頸椎DR寰樞關(guān)節(jié)位置恢復(fù)正常；顯效病例臨床癥狀消失，復(fù)查頸椎DR寰樞關(guān)節(jié)位置較前好轉(zhuǎn)；有效病例臨床癥狀基本消失，復(fù)查頸椎DR無(wú)改善；無(wú)效病例1例，患兒11歲，頭頸部輕微歪斜伴間斷頭暈、惡心，治療后臨床癥狀及解剖位置均無(wú)改善，建議到綜合性醫(yī)院進(jìn)一步排查頭暈、惡心原因。綜上所述，本套方法治療兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位，療效肯定，安全性高，療程短，費(fèi)用低，值得臨床的推廣與應(yīng)用。