兒童過敏性紫癜中醫(yī)辨證特點研究

王 英

過敏性紫癜(HSP)即出血性毛細(xì)血管中毒癥，是血小管炎性病變?yōu)橹鞯南到y(tǒng)性血管炎，壞死性小血管炎為主要病理改變?；純号R床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚紫紅，帶有鮮紅的斑點，并且舌上可見明顯的黃苔?；純哼€能感覺到明顯的口干舌燥、大便干結(jié)。嚴(yán)重的患兒還會出現(xiàn)腹痛、關(guān)節(jié)痛及腹脹等，風(fēng)熱傷絡(luò)等，有些患兒存在咳嗽、咽紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，有些是陰虛火旺型過敏性紫癜，此類患者表現(xiàn)為皮膚暗紅、盜汗、心煩氣躁等，患兒也存在口干舌燥、食欲不振等現(xiàn)象。疾病的危害比較大，隨病情進展會累及全身器官，好發(fā)于兒童，在小兒腎小球疾病中占15%，臨床表現(xiàn)差異性較大[1]。中醫(yī)學(xué)將過敏性紫癜歸為“血證”中的“肌衄”和“紫斑”“葡萄疫”等范疇。西醫(yī)治療目前仍無確切療效，且反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)則從正虛、邪實兩個方面入手，起到了良好的治療作用。本研究對120例過敏性紫癜患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討兒童過敏性紫癜的中醫(yī)辨證特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年11月—2017年11月收治并有確切隨訪記錄的120例過敏性紫癜患兒作為研究對象，男71例，女49例；年齡3～18歲，平均(7.9±2.5)歲；治療時間5～35 d，平均(15.2±3.8)d。75例患兒均有明確的發(fā)病因素，其中食物和藥物過敏癥狀18例，胃腸炎24例，呼吸道感染45例，另有45例患兒發(fā)病原因不明。患兒皮膚紫癜多見于下肢和臀部，皮疹均高出表皮，壓之而不褪色，其中47例伴有不同程度的陣發(fā)性隱痛或者絞痛等消化道癥狀，35例伴有不同程度的關(guān)節(jié)腫痛。經(jīng)實驗室檢查，18例鏡下血尿，15例單純性血尿，6例單純性蛋白尿，13例血尿伴蛋白尿。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《諸福堂實用兒科學(xué)》第8版[2]進行診斷，根據(jù)臨床主要表現(xiàn)可劃分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型與混合型。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]進行辨證施治。包括4個證候，即風(fēng)熱傷絡(luò)型、血熱妄行型、氣不攝血型、陰虛火旺型。

1.3 治療方法西醫(yī)治療方法：每次口服0.1 g維生素C、20 mg復(fù)方蘆丁片，25 mg雙嘧達莫，3次/d，治療1～3個月。蛋白尿定量24 h內(nèi)超過1 g且持續(xù)1周以上的患兒，每日加用強的松片和雷公藤多苷片各1 mg/(kg·d)，治療3個月。關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重者或有消化道癥狀者加用3～8 mg/(kg·d)氫化可的松，靜脈滴注，1次/d，治療5～7 d。給予對癥抗感染治療。有過敏性紫癜腎病患者，按腎病進行治療。中醫(yī)辨證治療：風(fēng)熱傷絡(luò)型表現(xiàn)為發(fā)熱咽痛、鼻衄和咳嗽，全身不適而胃納差，皮膚紫癜色鮮紅，伴有癢或腹痛、關(guān)節(jié)腫痛癥狀，部分有血尿，脈浮數(shù)，舌紅而苔薄黃。治療時以袪風(fēng)清熱和涼血安絡(luò)為主，以連翹15 g，薄荷9 g，防風(fēng)9 g，牛蒡子9 g，梔子10 g，黃芩15 g，升麻9 g，玄參12 g，桔梗9 g，當(dāng)歸9 g，赤芍10 g，紅花9 g為主藥。血熱妄行型皮膚有密集瘀斑，色深紫紅，部分融合成片，有關(guān)節(jié)腫痛，咽痛面赤，伴有發(fā)熱或鼻衄，大便干燥而小便短赤，脈數(shù)有力，舌紅而舌苔黃。治療時以清熱解毒和涼血止血為主，以水牛角20 g，生地黃12 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，紫草9 g，玄參12 g，黃芩12 g，生甘草6 g為主藥。氣不攝血型病程遷延性強，紫癜癥狀反復(fù)出現(xiàn)，色為淡紫，面色萎黃，食欲不振，神疲無力，脈細(xì)弱，舌淡而舌苔白，治療時以健脾益氣和養(yǎng)血攝血為主，以黨參12 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，遠志12 g，酸棗仁9 g，龍眼肉9 g，木香9 g，生姜6 g，大棗6 g為主藥。陰虛火旺型病程持久，紫癜間斷發(fā)止，色暗紅，五心煩熱，有潮熱盜汗癥狀，伴有低熱，頭暈耳鳴，血尿難消，脈細(xì)數(shù)，舌紅而少苔，治療時以滋陰降火和涼血止血為主，以熟地黃12 g，龜甲9 g，連翹15 g，黃柏12 g，知母9 g，豬脊髓20 g，蜂蜜5 g為主藥。均根據(jù)患者癥狀的不同進行加減治療，以《中醫(yī)兒科學(xué)》中所列方藥為主要參考。

1.4 觀察指標(biāo)觀察本組患兒中醫(yī)辨證分型的病程分布情況、中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)臨床分型的相關(guān)性、腎損害時間、療效。療效根據(jù)參考文獻[4]判斷。

2 結(jié)果

2.1 本組患兒中醫(yī)證型分布與腎損害時間的關(guān)系本組患兒風(fēng)熱傷絡(luò)型11例(9.2%)，血熱妄行型75例(62.5%)，氣不攝血型15例(12.5%)，陰虛火旺型19例(15.8%)，各證型在腎損害出現(xiàn)時間上有明顯的差異，P<0.05，見表1。

表1 患兒中醫(yī)證型分布與腎損害時間的關(guān)系 (例)

2.2 中醫(yī)證型分布與西醫(yī)臨床分型的相關(guān)性風(fēng)熱傷絡(luò)型與血熱妄行型患兒中皮膚型占比分別為36.4%、32.0%，氣不攝血型患兒中腹型占比40.0%，陰虛火旺型患兒中腎型占比42.1%，不同證型之間，臨床分型差異明顯，P<0.05，見表2。

表2 中醫(yī)證型分布與西醫(yī)臨床分型分析 (例)

2.3 不同中醫(yī)證型的療效比較風(fēng)熱傷絡(luò)證治愈率為81.8%，血熱妄行型治愈率為97.3%，氣不攝血型治愈率為73.3%，陰虛火旺型治愈率為78.9%，血熱妄行型的治愈率顯著高于其他三種證型，P<0.05，見表3。

表3 不同中醫(yī)證型的療效比較 (例)

2.4 不同中醫(yī)證型病機演變情況比較風(fēng)熱傷絡(luò)型中有4例(36.4%)向瘀證演變，1例(9.1%)向虛證演變；血熱妄行型有23例(30.7%)向濕證演變，26例(34.7%)向瘀證演變，11例(14.7%)向虛證演變；氣不攝血分別有4例(26.7%)、4例(26.7%)和5例(33.3%)向濕、熱、瘀證演變；陰虛火旺型則分別有4例(21.1%)和6例(31.6%)向濕證與瘀證演變，證型不同，病機演變過程差異明顯，P<0.05。

3 討論

過敏性紫癜的病情進展以正邪斗爭為主，風(fēng)熱毒邪入侵為發(fā)病主因，熱毒在肌膚內(nèi)郁蒸，導(dǎo)致邪熱傷血，使脈絡(luò)受損。發(fā)病初期或急性期，皮膚型、關(guān)節(jié)型和腹型為主，邪實乃辨證要點，以實證和熱證為主，為陽斑，進入中后期或緩解期，則多為腎型，正虛乃辨證要點，會引發(fā)內(nèi)傷發(fā)斑和氣虛，多為血虛證，為陰斑[5]。從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，對于不同證型的患者，應(yīng)該對癥治療。而根據(jù)辨證，可以將該疾病分為血熱妄行、風(fēng)熱傷絡(luò)、陰虛火旺、氣不攝血等證型。其中血熱妄行的患兒主癥有口渴、心煩、便血或大便干結(jié)等。次癥有小便短赤、關(guān)節(jié)腫痛、腹脹；對于風(fēng)熱傷絡(luò)型，應(yīng)該觀察舌苔，然后詢問其皮膚是否存在瘙癢，觀察患兒的血尿情況，是否存在腹痛等。不同證型表現(xiàn)不同的癥狀，其治療方法也不相同，需要對癥治療。

目前，學(xué)者認(rèn)為過敏性紫癜病因包括內(nèi)、外兩方面，內(nèi)因在于兒童素體虧虛，外因則在于外感風(fēng)熱時引發(fā)的邪氣入體，累及心、肝、脾、腎等。從病機而論，濕、熱、瘀、虛是過敏性紫癜的主要病機。整個病情進展過程中，四證既能單獨存在，又是病情轉(zhuǎn)化或兼雜成為新的證型，過敏性紫癜HSP不斷復(fù)發(fā)，病程遷延。中醫(yī)以4種病機為切入點，病變早期因邪熱迫血妄行，導(dǎo)致熱灼津血而血濃滯，故治以清熱解毒和祛風(fēng)涼血，中期則因氣虛無力行血引發(fā)氣虛血瘀，部分患兒陰虛而致脈道缺乏濡養(yǎng)，出現(xiàn)僵硬澀滯現(xiàn)象，導(dǎo)致血行障礙，部分患兒則因陽虛導(dǎo)致血液凝滯，故中期以活血化瘀、滋腎清利、涼血止血為主，后期則以補氣攝血和滋陰清熱為主。通過辨證分型，對癥下藥，保證了療效。從舌象與脈象分辨，舌質(zhì)暗紅或暗淡始終貫穿整個病程演變過程，表明瘀血為過敏性紫癜的主要病機，因此，需將化瘀貫穿治療的全過程[6,7]。

各證型的腎損害時間有很大不同，陰虛火旺型、氣不攝血型由于濕、瘀和虛較重，對于腎的損害較長，濕為陰邪，易阻氣機，瘀久化熱后，導(dǎo)致濕、熱、瘀互相搏結(jié)，病情出現(xiàn)惡性循環(huán)，反復(fù)發(fā)作，病程遷延較長，對腎的損害時間也較長。血熱妄行型則由于以熱邪為主，對腎損害的時間較短，治愈率也更高。

綜上分析，對兒童過敏性紫癜采取中醫(yī)辨證施治，更有利于把握病機演變趨勢，及早進行對癥治療，以提高治愈率。