61例伴血栓形成的高嗜酸粒細(xì)胞綜合征患者臨床特征及預(yù)后因素分析

邵鮮芳，魏 巍，韓 薇，趙小明，高素君，劉秋菊*

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 1.腫瘤中心血液科；2.泌尿中心，吉林 長春130021)

嗜酸粒細(xì)胞增多癥是指外周血嗜酸粒細(xì)胞(EO)絕對計(jì)數(shù)>0.5×109/L。高嗜酸粒細(xì)胞增多癥(HE)是指外周血2次檢查(間隔時(shí)間>1個(gè)月)EO絕對計(jì)數(shù)>1.5×109/L，和(或)骨髓有核細(xì)胞EO比例≥20%和(或)病理證實(shí)組織嗜酸粒細(xì)胞廣泛浸潤，和(或)發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞顆粒蛋白顯著沉積[1-3]。當(dāng)HE伴器官功能受損時(shí)稱為高嗜酸粒細(xì)胞綜合征(HES)，其中血栓形成是其器官受損的重要表現(xiàn)之一[3]。據(jù)報(bào)道，約25%的HES患者并發(fā)血栓形成，死亡率約5%-10%[4]，血栓形成本身是HES患者預(yù)后不良的重要因素[5]。本文旨在探討HES伴血栓形成的患者臨床特征及預(yù)后，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以“嗜酸粒細(xì)胞增多癥或高嗜酸粒細(xì)胞增多癥、血栓形成”、“eosinophilia or hypereosinophilia,thrombosis or DVT”為檢索詞,檢索1998年1月至2017年10月萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、PubMed數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)共53篇，摘選出相應(yīng)病例61例。所選病例均符合HES診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]：至少外周血2次檢查(間隔時(shí)間>1個(gè)月)EO計(jì)數(shù)>1.5×109/L，和(或)病理學(xué)家認(rèn)為EO組織浸潤增加，和(或)發(fā)現(xiàn)EO顆粒蛋白顯著沉積(在有或沒有較明顯的組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤情況下)。EO絕對計(jì)數(shù)按Tefferi標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[6，7]。余均有骨髓或其他組織器官嗜酸粒細(xì)胞浸潤表現(xiàn)。

1.2 療效及分組

HES及HE療效評(píng)價(jià)參考Ogbogu等的標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。下肢靜脈血栓參考陳曉東等的標(biāo)準(zhǔn)[10，11]，肺栓塞參考孫小紅等的標(biāo)準(zhǔn)[12]，心臟血栓參考周寧等的標(biāo)準(zhǔn)[13]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓參考田仲蘭等的標(biāo)準(zhǔn)[14]。其余部位血栓療效評(píng)價(jià)定義為血栓縮小≥1/2為有效，血栓縮小<1/2或血栓無任何改變和(或)出現(xiàn)新發(fā)血栓為無效。對41例隨訪截止有EO絕對計(jì)數(shù)的患者按血栓療效分為有效組(18例)及無效組(23例)，納入相關(guān)因素包括年齡、性別、病因、血栓部位、血栓分期、是否抗凝、是否抗血栓治療及HE療效。

1.3 隨訪

按病例記載填寫隨訪時(shí)間(隨訪截止時(shí)間或死亡時(shí)間)?？偵鏁r(shí)間(overall survival,OS)定義為從確診HE至隨訪截止或患者死亡日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

男40例，女21例，男：女為1.9∶1，平均年齡40歲，中位年齡39(7-78)歲。50例(82.0%)病因不明，6例(9.8%)為反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多，5例(8.2%)為克隆性HE(2例為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，3例FIP1L1-PDGFRα融合基因陽性)，無家族性HE。常見受累器官包括心臟(49.2%)、皮膚(36.1%)、神經(jīng)肌肉(26.2%)、肺(24.6%)、胃腸道(18.0%)，其中單器官受累33例(54.1%)，2個(gè)器官受累24例(39.3%)，2個(gè)以上器官受累4例(6.6%)。

2.2 血液學(xué)檢查

46例有白細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)，其中35例(76.1%)白細(xì)胞增多，余正常。45例有EO絕對計(jì)數(shù)，EO中、重度增高40例(88.9%)(圖1)。血小板減少10例(16.3%)，血小板增多1例。46例行骨髓形態(tài)學(xué)檢測，骨髓EO廣泛浸潤者39例(84.8%)。

2.3 血栓事件

61例患者中靜脈血栓29例(47.5%)，主要為下肢深靜脈血栓(16例)、肺栓塞(15例)；心臟血栓26例(42.6%)，其中位于左心房、左心室或二尖瓣的占73.1%(19例)；動(dòng)脈血栓23例(37.7%)，主要累及腦動(dòng)脈(10例)及主動(dòng)脈(5例)。動(dòng)、靜脈或心臟2處以上血栓形成有15例(24.6%)。

2.4 療效分析

61例患者，44例(72.1%)HES治療有效；一線應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療52例，39例(75.0%)治療有效；5例一線應(yīng)用伊馬替尼治療，其中3例為FIP1L1-PDGFRα(+)，有效率100%。是否抗血栓治療(P=0.005)、是否抗凝治療(P=0.044)及HE療效(P=0.000)是影響血栓療效的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、性別、病因、血栓部位、血栓分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 影響血栓療效因素分析

2.5 生存分析

61例患者中位隨訪時(shí)間8.0(0.1-96)個(gè)月，預(yù)計(jì)2年OS率總體、抗血栓治療及未抗血栓治療分別為(67.6±7.5)%、(77.3±7.9)%和(30.8±15.6)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(圖2)。17例死亡(27.9%)，其中8例發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡，早期死亡率13.1%。11例患者直接死于血栓或血栓形成所致并發(fā)癥；3例患者死于原發(fā)?。?例放棄治療；2例死于嚴(yán)重感染-膿毒血癥。

圖1 EO增高程度分類

圖2 61例HES伴血栓形成患者抗血栓治療

3 討論

1975年Chusid等[15]提出了HES的定義，2011年國際嗜酸粒細(xì)胞增多工作組將HES定義為伴有組織器官損傷的HE，其中血栓形成是HE相關(guān)器官受損的臨床表現(xiàn)之一，相應(yīng)的將HES分為以下4類[3,16]：家族性HES、反應(yīng)性HES、克隆性HES和特發(fā)性HES。

本組61例患者中，男∶女為1.9∶1，符合HES好發(fā)于男性的特點(diǎn)[9,17,18]。按病因HES分類中特發(fā)性HES占主要部分，為82%。根據(jù)2016WHO髓系腫瘤分類，特發(fā)性HES為介于良惡性之間的髓系疾病，異質(zhì)性強(qiáng)，本組病例中血小板減少的比例較高，占16.3%，可能與血栓形成本身消耗有關(guān)。本研究中HE主要累及器官為心臟、皮膚、神經(jīng)肌肉、肺、胃腸道，且以單器官受累為主(54.1%)。血栓事件統(tǒng)計(jì)提示整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)均可形成血栓，發(fā)生率靜脈>心臟>動(dòng)脈。

本組研究提示血栓療效與HE療效呈正相關(guān)，進(jìn)一步支持EO激活是促進(jìn)血栓形成的重要因素，但EO增多引起血栓形成的機(jī)制尚不完全明確?，F(xiàn)有研究表明，EO激活與一系列細(xì)胞因子相關(guān)，包括IL-5、IL-3及GM-CSF等，均參與EO的穿梭、增殖及激活，被激活的EO可釋放4大顆粒蛋白-主要堿性蛋白(MBP)、嗜酸粒細(xì)胞衍生的神經(jīng)毒素(EDN)、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)和嗜酸粒細(xì)胞過氧化物酶(EPO)，這些顆粒蛋白可激活血小板、增加毛細(xì)血管通透性、激活因子XII并弱化肝素的抗凝作用從而起到促進(jìn)血栓形成的作用[19-21]。因此，HE患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能受損及血栓形成。

積極有效的控制HE、減輕靶器官損害是決定HES患者預(yù)后的主要因素。對于特發(fā)性及FIP1L1-PDGFRα(-)HES患者，一線治療藥物仍為糖皮質(zhì)激素，本組研究中有效率75%。值得注意的是本組有2例FIP1L1-PDGFRα(-)患者一線采用了伊馬替尼治療均有效，提示血栓形成的HES患者可能更具有骨髓增殖性腫瘤的特點(diǎn)，對于這類患者伊馬替尼的應(yīng)用可能具有更重要的意義。

本組研究中伴血栓形成的HES患者預(yù)計(jì)2年OS率較無血栓形成的HES患者明顯降低(67.6% vs 90%[8])，死亡率27.8%，早期死亡率13%，死亡原因主要與血栓形成相關(guān)，因此血栓控制不佳是此類患者死亡的重要原因，與Mayo文獻(xiàn)報(bào)道[18]相符，需要引起臨床高度重視。本組研究同時(shí)表明抗血栓治療與否明顯影響患者預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.05)，因此除了積極有效的控制HE外，及時(shí)有效的抗血栓治療是提高療效、改善此類患者預(yù)后的重要因素。本組資料表明HES患者血栓形成可見于整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，抗凝治療在血栓治療中有重要作用。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道提示華法林、肝素對HES合并血栓形成療效欠佳，本研究中因病例偏少未能明確哪種抗凝劑療效更好，但因該類患者起病多較急，病情多危重，快速起效的抗凝治療在抗血栓治療中的意義可能更大，因此低分子肝素或新型口服抗凝劑可能具有更重要的意義。

總之，本組61例病例分析提示，伴血栓形成的HES病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，早期死亡率高，臨床需進(jìn)行積極的病因鑒別，迅速有效的控制HE的同時(shí)，及時(shí)有效的抗血栓治療同樣重要。因HES本身發(fā)病率不高，合并血栓形成的病例數(shù)更少，進(jìn)行大宗的前瞻性研究可能性小，本組研究為目前為止對該類患者進(jìn)行的最大宗的病例分析，期望為伴血栓形成的HES患者臨床診治提供一定的參考。