41例妊娠期肝衰竭的臨床分析

張曉紅,陳陽秋,楊 寧，劉晶華*

(1.上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心 婦產(chǎn)科,上海201508;2.哈爾濱二四二醫(yī)院 婦?？?

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。有報道妊娠期肝衰竭的病死率 60%- 90%[1],嚴(yán)重威脅母兒生命安全。本文回顧性分析了上海公共衛(wèi)生臨床中心10年來收治的41例妊娠期肝衰竭患者,對其病因、分類、并發(fā)癥、母嬰結(jié)局及救治方法進(jìn)行總結(jié),希望能對產(chǎn)科臨床工作者提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2008年5月至2018年5月,上海公共衛(wèi)生臨床中心收治41例妊娠期肝衰竭病例,臨床病例資料完整。

1.2 方法采用回顧性分析方法,對患者病歷資料進(jìn)行整理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計均在SPSS 20.0統(tǒng)計軟件上進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況41例妊娠期肝衰竭患者,初產(chǎn)婦22例(53.66%),經(jīng)產(chǎn)婦19例(46.34%),平均年齡(30.6±4.8)歲,單胎39例(95.12%),雙胎2例(4.88%),有工作者17例(41.46%),無工作者24例(58.54%),上海戶口及上海常住人口18例(43.9%),上海流動人口及來滬看病23例(56.1%)。

2.2 妊娠期肝衰竭患者就診時的主訴癥狀主要是乏力、納差,全身皮膚黏膜、鞏膜黃染及尿黃常見,有時伴有惡心、嘔吐,轉(zhuǎn)氨酶升高及腹瀉等,病情重者可伴有浮腫、少尿,神志不清；不同孕期可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)等情況,也有以下腹痛、陰道流液及見紅為主訴就診者；妊娠期肝衰竭病情復(fù)雜,患者多為同時擁有幾項主訴癥狀。詳見表1。

2.3 不同孕期肝衰竭的原因不同41例妊娠期肝衰竭患者,誘發(fā)肝衰竭病因主要是病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎24例(58.53%)、戊型病毒性肝炎4例(9.76%),妊娠期急性脂肪肝(AFLP)11例(26.83%),孕期感染及孕期使用藥物各1例(2.44%),孕晚期肝衰竭的主要病因是病毒性肝炎及AFLP。詳見表2。

表1 41例妊娠期肝衰竭主訴癥狀

表2 41例不同孕期引起肝衰竭原因

2.4 不同孕期肝衰竭的分類不同急性肝衰竭(ALF)有15例(36.58%),亞急性肝衰竭(SALF)有4例(9.75%),慢加急性肝衰竭(ACLF)有20例(48.78%),慢性肝衰竭(CLF)有2例(4.78%),其中ALF及ACLF主要發(fā)生在孕晚期。孕晚期發(fā)生肝衰竭占整個孕期百分率是78.05%,孕中期、早期分別是19.51%、2.44%。詳見表3。

表3 41例不同孕期妊娠期肝衰竭分類

2.5 妊娠期肝衰竭常見的并發(fā)癥肝衰竭的并發(fā)癥主要有肝性腦病23例(56.10%),肺部感染19例(46.34%),肝腎綜合征17例(41.46%)、腹水18例(43.90%)、DIC11例(26.82%),ARDS 10例(24.39%)及出血8例(19.51%)等。詳見表4。

表4 41例妊娠期肝衰竭常見并發(fā)癥

以上為主要并發(fā)癥,還有其它并發(fā)癥如1例肝肺綜合征,1例MODS,感染如腹腔感染3例、切口感染1例、腸道感染1例、胰腺炎及膽囊炎各1例,腸梗阻、藥疹、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎各1例,呼吸衰竭3例,出血主要是產(chǎn)后出血4例、上消化道出血2例、腹膜外血腫1例及肺部出血1例。

2.6 妊娠期肝衰竭患者的母嬰結(jié)局妊娠期肝衰竭患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)有24例(58.54%),死亡17例(41.46%)。胎兒及圍產(chǎn)兒結(jié)局有3例于當(dāng)?shù)胤置?失訪),其余38例見表5。如表5所示：有5例胎死宮內(nèi),孕中期有3例(有2例因孕婦死亡而胎死宮內(nèi),1例胎死宮內(nèi)為剖宮取胎),孕晚期有2例(1例因孕婦死亡而胎死宮內(nèi),1例胎死宮內(nèi)順產(chǎn)娩出)；2例為雙胎分娩,其中1例為31周雙胞胎男嬰新生兒死亡,剖宮產(chǎn)術(shù)后Apgar評1-0分,另一例雙胎孕36周剖宮產(chǎn)均存活。

表5 妊娠期肝衰竭胎兒及圍產(chǎn)兒結(jié)局

3 討論

3.1在我國引起妊娠期肝衰竭的病因以乙型病毒性肝炎和妊娠期急性脂肪肝為主[2],臨床上約46%的妊娠晚期肝衰竭患者是由慢性乙型肝炎引起,77%的妊娠期肝衰竭發(fā)生在妊娠晚期[3]。本文研究41例不同孕期妊娠期肝衰竭病因有病毒性肝炎28例(68.29%),妊娠期急性脂肪肝11例(26.83%),感染1例(2.44%),藥物1例(2.44%)；41例妊娠期肝衰竭發(fā)生在孕晚期32例(78.05%),孕晚期32例中有16例(50%)是由乙型肝炎引起,與以上報道相似。妊娠期肝衰竭患者就診時主要主訴是乏力、納差,全身皮膚黏膜、鞏膜黃染及尿黃常見,有時伴有惡心、嘔吐,轉(zhuǎn)氨酶升高及腹瀉等,急性肝衰竭孕婦有時會發(fā)熱、腹痛、不適、惡心和無黃疸的肝功能障礙[4]。本文研究表明孕晚期發(fā)生肝衰竭占整個孕期百分率是78.05%,孕中期、早期分別是19.51%、2.44%；肝衰竭分類以急性肝衰竭有15例(36.58%)及慢加急性肝衰竭有20例(48.78%)為主,多發(fā)生在孕晚期。孕晚期肝衰竭的主要病因是病毒性肝炎20例,其中乙肝16(例),戊肝4例；AFLP11例。妊娠期肝衰竭生理病理基礎(chǔ)主要有：①妊娠期體內(nèi)激素水平變化會改變傳染性病原體的免疫反應(yīng),誘發(fā)原有肝炎活動,肝炎病毒持續(xù)復(fù)制而誘發(fā)的亢進(jìn)免疫應(yīng)答是乙型肝炎發(fā)生肝衰竭主要的原因；②孕婦在孕期處于細(xì)胞免疫降低狀態(tài),使機(jī)體處于低免疫狀態(tài),增加了各種病毒的免疫易感性,孕婦感染病毒后免疫反應(yīng)過于劇烈,造成大量肝細(xì)胞壞死,有報道[5]孕婦患上恙蟲病合并感染和E型肝炎病毒,導(dǎo)致肝衰竭死亡；③AFLP的病理基礎(chǔ)是以肝臟脂肪代謝為首的多臟器功能障礙,導(dǎo)致肝衰竭；④各種因素對肝細(xì)胞的直接損傷如藥物和肝毒性物質(zhì)如化學(xué)制劑等,有報道[6]孕婦12周開始口服甲基多巴、拉貝洛爾從而導(dǎo)致肝衰竭。據(jù)文獻(xiàn)報道,60%-90%的圍產(chǎn)期肝衰竭患者因治療無效而死亡,本文41例妊娠期肝衰竭經(jīng)治療好轉(zhuǎn)有24例(58.54%),治療無效而死亡17例(41.46%),與本院是上海危重孕產(chǎn)婦肝病中心,救治資源較多,且進(jìn)行多學(xué)科協(xié)助治療提高了救治率有關(guān)[7]。

3.2 妊娠期肝衰竭內(nèi)科治療

3.2.1本文研究表明41例妊娠期肝衰竭患者并發(fā)癥是肝性腦病23例(56.10%),肺部感染19例(46.34%),肝腎綜合征17例(41.46%)、腹水18例(43.90%)、DIC11例(26.82%),ARDS10例(24.39%)及出血8例(19.51%)。文獻(xiàn)報道[8],并發(fā)感染的慢加急性肝衰竭患者的病死率高達(dá) 74.5%。有報道提出肝衰竭患者的并發(fā)癥多少與患者病死率相關(guān)[9],本文有17例死亡孕婦,均同時存在4種以上并發(fā)癥,可見防治并發(fā)癥是肝衰竭救治的關(guān)鍵。多學(xué)科協(xié)助及內(nèi)科綜合支持治療是妊娠期肝衰竭治療的基礎(chǔ)：①臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),補(bǔ)充維生素及熱量；②完善輔助檢查：血液生化及凝血指標(biāo),B超肝膽胰脾腎、胸腔及腹腔超聲了解有無胸腹水,胸部X線檢查有無肺部炎癥,心電圖等；③應(yīng)用藥物保肝治療、促進(jìn)肝細(xì)胞生長及提高機(jī)體免疫力；④糾正低蛋白血癥,凝血功能障礙,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及記24 h液體出入量；⑤監(jiān)測生命體征,必要時氧氣吸入等；⑥定期B超監(jiān)測了解胎兒生長發(fā)育情況；⑦行胎兒電子監(jiān)護(hù),了解胎心、胎動及宮縮的情況,估計胎兒宮內(nèi)安危情況；⑧抗生素的合理應(yīng)用等。

3.2.2激素及抗病毒治療。酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素問題雖存在爭議,但對非病毒感染性肝衰竭患者,若無其他嚴(yán)重感染可在產(chǎn)前短期使用地塞米松,不僅可促胎肺成熟,還可改善中毒癥狀和抑制免疫反應(yīng),本文有9例34周前分娩的患者應(yīng)用了地塞米松,有2例孕中期患者使用了激素治療?？共《舅幬锏倪x擇,應(yīng)要考慮母嬰安全及母嬰傳播的風(fēng)險[10],優(yōu)先選擇抗病毒效果好且不易產(chǎn)生耐藥核苷類藥物如替諾福韋,本文有24例乙肝引起妊娠期肝衰竭患者,其中有17例進(jìn)行了抗病毒治療。

3.2.3人工肝支持系統(tǒng)為肝細(xì)胞的再生、肝功能的恢復(fù)及等待肝移植贏得時機(jī),人工肝主要適用于早、中期肝衰竭者,本文有15例行人工肝治療。肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效的方法,國內(nèi)有孕晚期剖宮產(chǎn)后肝移植成功病例[11],國外文獻(xiàn)報道妊娠期肝衰竭患者成功行肝移植術(shù)和保胎的病例[12]。

3.3 產(chǎn)科處理

妊娠期肝衰竭的治療應(yīng)優(yōu)先保證孕婦的治療,根據(jù)孕婦的治療情況及胎兒孕周權(quán)衡利弊,決定是否繼續(xù)或終止妊娠。

3.3.1終止妊娠時機(jī) 孕早期發(fā)現(xiàn)妊娠期肝衰竭患者,積極進(jìn)行內(nèi)科綜合治療,預(yù)防肝衰竭并發(fā)癥的發(fā)生,待病情有改善后即可施行人工流產(chǎn)術(shù)。孕中、晚期發(fā)現(xiàn)妊娠期肝衰竭患者在進(jìn)行內(nèi)科治療的同時加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),待病情稍改善即選擇恰當(dāng)時機(jī)終止妊娠。孕晚期明確為AFLP引起肝衰竭應(yīng)立即終止妊娠。肝衰竭若病情無好轉(zhuǎn)并持續(xù)惡化者,及時終止妊娠是一種治療手段。孕晚期肝衰竭可能誘發(fā)宮縮引起胎膜早破,羊水污染、無法抑制宮縮引起早產(chǎn)、胎兒窘迫危及生命等,應(yīng)在短時間內(nèi)改善凝血功能后終止妊娠。

3.3.2終止妊娠注意事項 ①因母嬰耐受力差,過度體力消耗可加重肝臟負(fù)擔(dān),分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜,剖宮產(chǎn)盡可能減少出血及縮短手術(shù)時間,以利于減輕母親肝臟負(fù)擔(dān)和挽救胎兒；②手術(shù)切口以選擇臍恥之間正中直切口為宜,可減少腹壁橫切口對腹直肌的損傷以及腹壁血腫的發(fā)生,為產(chǎn)后大出血搶救及備切除子宮做好準(zhǔn)備；③術(shù)后腹腔置引流管一根,以便了解術(shù)后有無腹腔出血、滲液及積液性狀；④皮膚以間斷縫合為宜,因肝衰竭病人術(shù)后有一部分人會從切口處流液,影響傷口愈合,必要時傷口需要二次縫合；⑤產(chǎn)后出血不僅加重肝損害,甚至直接導(dǎo)致患者死亡,分娩后的子宮創(chuàng)面也易引起感染、縮復(fù)不良,因此分娩前后應(yīng)做好充足準(zhǔn)備[13],術(shù)前應(yīng)充分備紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血因子、PPSB、纖維蛋白原、血小板及冷沉定等。