復(fù)雜腹腔感染患者中甲狀腺功能改變與低蛋白血癥的相關(guān)性分析

侯家晨，李金秋，韓 剛*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.胃腸外科；2.耳鼻喉科，吉林 長春130041)

腹腔感染是外科常見的危重癥，通?？梢苑譃閱渭兏骨桓腥竞蛷?fù)雜腹腔感染兩類，一般認為復(fù)雜腹腔感染累及多個器官，易造成彌漫性腹膜炎，需要感染源控制聯(lián)合抗生素治療，并且預(yù)后往往不良[1]。在腹腔感染中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能的改變，通常表現(xiàn)為T3降低，T4正?；蛘呓档?，而TSH正常[2]，這種非甲狀腺疾病引起的甲狀腺功能異常的狀態(tài)被稱為非甲狀腺病態(tài)綜合征(NTIS) 或正常甲狀腺病態(tài)綜合(ESS)[3]，腹腔感染中也經(jīng)常存在低蛋白血癥，有研究表明NTIS與低蛋白血癥都提示預(yù)后不良[4]，而腹腔感染患者甲狀腺激素水平與低蛋白血癥的相關(guān)性并不明確，本文回顧性調(diào)查了我院胃腸外科復(fù)雜腹腔感染患者56例，評價其入院時及感染源控制后甲狀腺激素水平及前白蛋白水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2018年1月至2018年10月，收住我院復(fù)雜腹腔感染患者56例。腸瘺患者8例，急性重癥胰腺炎患者16例，腸梗阻患者28例，腸壞死患者4例，其中39例經(jīng)手術(shù)清除感染源，其余17例采用雙套管持續(xù)沖洗引流清除感染源。納入標準：腹腔感染診斷明確。排除標準：①有原發(fā)甲狀腺疾病及下丘腦垂體疾?。虎谠鴳?yīng)用甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物；③不可逆的顱腦損傷；④失控的惡性腫瘤；⑤近期出現(xiàn)顱內(nèi)感染/顱內(nèi)出血(一周內(nèi))；⑥近期腦梗死(一個月內(nèi))；⑦近期心肌梗死/心功能不全(一周內(nèi))；⑧妊娠或哺乳期；患者一般資料見表1。

1.2 研究方法甲狀腺激素與前白蛋白(PA)水平檢測，分別于入院后第1 天、感染源清除后1天清晨空腹采靜脈血各5 ml，分別檢測甲狀腺激素與PA 水平。其中采用化學(xué)發(fā)光法檢測游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)以及游離甲狀腺素(FT4)，采用免疫比濁法檢測PA 水平。上述指標檢測操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。FT3 與FT4 試劑盒購自德國西門子公司；PA試劑盒購自重慶中源公司。

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標入院時FT3、FT4水平與感染源控制后FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,感染源控制前后PA具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 56例患者一般臨床資料

表2 入院時FT3、FT4、PA水平與感染源控制后 FT3、FT4、PA水平比較

2.2 不同時間段FT3、FT4與 PA 水平的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson 相關(guān)分析可見不同時間段FT3與 PA水平均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.566，P<0.05)， 而FT4與PA 水平無相關(guān)關(guān)系。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 不同時間段FT3、FT4與PA水平的相關(guān)性分析

3 討論

通過本文回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜腹腔感染中廣泛存在甲狀腺功能改變及低蛋白血癥，并且兩者成正相關(guān)關(guān)系。此類患者由于重癥感染，發(fā)熱等高分解狀態(tài)導(dǎo)致消耗過多引起繼發(fā)營養(yǎng)不良，惡化的營養(yǎng)狀況反過來又會導(dǎo)致感染控制不佳，增加多器官功能障礙的風(fēng)險[5]。與低蛋白血癥相比，患者的甲狀腺功能改變常常不易被發(fā)現(xiàn)，并且與預(yù)后相關(guān)，任建安教授[6]指出：NTIS可能是患者精神抑郁、合成代謝不足和組織愈合不良的原因之一，故嚴重或長時間腹腔感染應(yīng)積極檢測T3、T4水平變化。

本回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56例患者中有48例存在低T3狀態(tài)，其中有6例合并存在低T4狀態(tài)，說明復(fù)雜腹腔感染患者中，更易出現(xiàn)甲狀腺功能異常。NITS是由Oppenheimer[7]等人于1963年首次報道，據(jù)文獻報道，約有70%的住院患者，特別是合并各種復(fù)雜疾病的重癥患者可能存在NTIS[8]， NTIS的發(fā)病機制尚未完全明確，可能包括4個方面：(1)在創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染等嚴重疾病狀態(tài)下，外周組織中的5’-脫單碘酶活性下降，T3生成減少[9]；(2)T3表達水平增高，有研究通過測定正常人和NITS患者外周血的T3受體mRNA的表達發(fā)現(xiàn)NTIS患者外周血中T3受體mRNA表達升高，所以重癥患者即使出現(xiàn)甲狀腺功能降低也不會出現(xiàn)相關(guān)癥狀[10]；(3)在感染和炎癥期間，下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)定點的下移，這可能是發(fā)生NTIS的主要生理因素[11]；(4)感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可能是NTIS發(fā)生的重要原因，Boelen[12]等人發(fā)現(xiàn)IL-6可以暫時抑制小鼠肝臟中LPS誘導(dǎo)的5’-脫碘酶mRNA的減少。本研究發(fā)現(xiàn)，NTIS廣泛存在于腹腔感染患者中，并且入院時與感染源清除后的甲狀腺水平無明顯改善，說明在復(fù)雜腹腔感染中，即使感染源被清除后，這種狀態(tài)仍然持續(xù)存在。

白蛋白是由肝臟合成的、血漿中含量最多的一種蛋白質(zhì)，具有維持血漿膠體滲透壓、作為載體參與物質(zhì)運輸和抗氧化清除自由基等重要的生理功能，所以血漿白蛋白濃度不僅常被用作評估營養(yǎng)狀態(tài)，更被用作判斷預(yù)后的指標[13-15]。在治療復(fù)雜腹腔感染的患者時，盡管及時給予合理的營養(yǎng)支持，但感染仍抑制白蛋白合成[16]，這也成為外科感染病人低白蛋白血癥的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)前白蛋白水平在控制感染后升高，與入院時相比有統(tǒng)計學(xué)差異，但是仍然處于較低水平，經(jīng)Pearson 相關(guān)分析得出：在復(fù)雜腹腔感染的不同時間段FT3與PA 水平均呈正相關(guān)關(guān)系，因此，當感染患者合并NTIS時，我們應(yīng)當尤為注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)，按照“如果腸道有功能，使用它”的原則[17]，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

腹腔感染是臨床上常見的危重癥，其治療是一系列綜合、復(fù)雜的過程，與手術(shù)及抗生素治療相比，這種持續(xù)存在的甲狀腺病態(tài)綜合征往往容易被人忽略，而這種狀態(tài)與預(yù)后相關(guān)，所以在腹腔感染的診治中，建議常規(guī)監(jiān)測甲狀腺激素水平，作為判斷預(yù)后的指標。在激素替代治療尚有爭議的情況下，暫不建議給予替代治療。另外，腹腔感染中廣泛存在低蛋白血癥，所以在清除感染源及抗感染治療外，患者的白蛋白及前白蛋白水平也應(yīng)當引起足夠的重視。