丙泊酚靶控輸注Marsh模式和Schnider模式在腹腔熱灌注化療中的應(yīng)用效果

韓 陽，姜靜雯，盛崴宣，關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京100038)

全靜脈麻醉(TIVA)與吸入麻醉相比，可減少術(shù)后的惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等不良反應(yīng)[1]，它是應(yīng)用泵軟件對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了分析。丙泊酚TCI常用的給藥方式有兩種：Marsh模式(血漿濃度靶控)和Schnider模式(效應(yīng)室濃度靶控)[2]。Marsh模式是根據(jù)患者的體重和年齡計(jì)算出目標(biāo)血漿濃度(Cpt)。Schnider模型是根據(jù)患者的體重、身高、年齡、性別和去脂肪體重計(jì)算出目標(biāo)效應(yīng)室濃度(Cet)[3,4]。這兩種模型采用的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)差別很大。

常規(guī)細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(HIPEC)是目前世界上治療結(jié)直腸癌腹膜種植轉(zhuǎn)移的有效方法[5，6]。其主要方案是利用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)來切除肉眼可見的病灶，然后再利用腹腔熱灌注化療來消滅微轉(zhuǎn)移癌和游離的癌細(xì)胞[7，8]，HIPEC指的是利用專門的體腔熱灌注治療系統(tǒng)進(jìn)行治療，使得腹腔溫度維持在43.0±0.5℃?？紤]患者長(zhǎng)期處在高溫狀態(tài)下，丙泊酚藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能會(huì)發(fā)生改變。本研究想通過將丙泊酚靶控輸注的兩種不同模式應(yīng)用于腹腔熱灌注化療手術(shù)，來觀察兩種模式的應(yīng)用效果，判斷哪一種模式在臨床上更適用于腹腔熱灌注化療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2018年10月我院因結(jié)直腸癌擇期全麻下行CRS+ HIPEC患者60例。本研究通過本醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組： Marsh模式組(M組)和Schnider模式組(S組)。入組標(biāo)準(zhǔn)為年齡20-60 歲，體重60-100 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

腹膜癌指數(shù)(PCI)指的是最常用的腹膜癌分期系統(tǒng)[9];CC(completeness of cytoreduction)評(píng)分指的是細(xì)胞減滅程度評(píng)分[9]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：否認(rèn)冠心病、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史，否認(rèn)慢性阻塞性肺疾病、肝臟及腎臟疾病，否認(rèn)神經(jīng)肌肉病變，否認(rèn)精神性疾病、血液系統(tǒng)疾病，無過敏史，術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無小腸系膜中-重度攣縮。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)患者的心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度SpO2(應(yīng)用PHILIPS intellivue MP60,SN:DE 22704337,德國(guó))，雙頻譜腦電監(jiān)護(hù)儀(應(yīng)用BIS XP A-2000,SN:C020515,美國(guó))監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)；橈動(dòng)脈穿刺置管，應(yīng)用Vigileo監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心輸出量指數(shù)(CI)和每搏量變異度(SVV)。全麻誘導(dǎo)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20030197 TCI Minto模式)，目標(biāo)Cet設(shè)定為2 ng/ml，待Cet達(dá)到與TCI泵的顯示器相同的濃度。根據(jù)隨機(jī)化分組的不同，開始丙泊酚(AstraZeneca公司，意大利；批號(hào)：GW965)TCI誘導(dǎo)。在改進(jìn)Marsh模式組和Schnider模式組(Alaris PK泵，瑞士)中，目標(biāo)Cet分別設(shè)定為2 μg/ml開始誘導(dǎo)，如果誘導(dǎo)在3分鐘內(nèi)未成功，目標(biāo)濃度每30秒逐漸增加0.5 μg/ml，直至清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)為0后，此時(shí)效應(yīng)室濃度為患者意識(shí)消失濃度(LOC)，給與羅庫(kù)溴銨0.6-0.8 mg/kg行氣管插管。在誘導(dǎo)插管后，給予患者機(jī)械通氣，潮氣量為8-10 ml/kg，呼吸頻率10-14 次/min，氧流量2L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，維持在35-45 mm Hg，維持BIS值在40-55之間，靶控丙泊酚(目標(biāo)Cet 2.0-5.0 μg/ml)和瑞芬太尼(目標(biāo)Cet 3.0-6.0 ng/ml)，并間斷給予羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg?？p皮時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注[10]。手術(shù)結(jié)束前10-15 min連接電子鎮(zhèn)痛泵(型號(hào)：Graseby9300)進(jìn)行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，背景劑量2 ml/h,疼痛按壓劑量2 ml/次,負(fù)荷量 2 ml,鎖定時(shí)間15 min,藥液量100 ml，舒芬太尼3.0 μg/h，患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 術(shù)中HIPEC方法

完成CRS后，即進(jìn)行開放式腹腔熱灌注化療治療。首先，將灌注導(dǎo)管置入腹腔中，注意保證入口管位于膈肌下方，然后用43 ℃生理鹽水反復(fù)沖洗腹盆腔，再將化療藥物(通?；熕幬餅轫樸K、奧沙利鉑、絲裂霉素和多西他賽)加入6 L溫?zé)嵘睇}水中(奧沙利鉑則為5%葡萄糖)，通過專用的腹腔熱灌注化療儀加熱至44-45 ℃后，即可以開始進(jìn)行腹腔熱灌注治療，灌注速度保持在100 ml/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)溫度，保證腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在(43±0.5)℃，治療過程會(huì)持續(xù)60 min，治療最后用2-3 L生理鹽水清洗腹腔后結(jié)束治療，之后可進(jìn)行腸道重建或造瘺術(shù)等其他手術(shù)操作。手術(shù)最后檢查腹腔有無出血，然后減張縫合切口[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者意識(shí)消失時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)的效應(yīng)室濃度 (CeLOC)、麻醉過程總用藥量、單位時(shí)間用藥量、停藥后至蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)的效應(yīng)室濃度(CeROC)，停藥后至拔管時(shí)間；分別記錄麻醉誘導(dǎo)前 (T0)、意識(shí)消失時(shí) (T1)、氣管插管后5 min (T2)、切皮后5 min (T3)、熱灌注即刻 (T4)、熱灌注后30 min (T5)、熱灌注后60 min (T6)、熱灌注停止即刻 (T7)、停止丙泊酚靶控輸注即刻 (T8)、清醒 (T9)和拔管即刻(T10)時(shí)的患者的MAP、HR、CI、SVV和BIS值，術(shù)后蘇醒后及術(shù)后24 h均可詢問患者是否存在術(shù)中知曉[11，12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

兩組患者意識(shí)消失時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)的效應(yīng)室濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[意識(shí)消失時(shí)間(7.9±1.9 min)vs(8.83±2.1 min),意識(shí)恢復(fù)的效應(yīng)室濃度(1.70±0.50 μg/ml)vs(1.71±0.53 μg/ml)，P>0.05]；而麻醉中丙泊酚總用藥量和單位時(shí)間用藥量S組高于M組[總用藥量(630.9±85.0 mg)vs(899.4±127.2 mg)，單位時(shí)間用藥量(0.132±0.084 mg/kg/min)vs(0.304±0.461 mg/kg/min)，P<0.05]；停藥至蘇醒時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間S組長(zhǎng)于 M組[停藥至蘇醒時(shí)間(9.50±2.74 min)vs (13.3±4.43 min)，停藥至拔管時(shí)間(9.80±1.54 min)vs (17.4±2.17min)P<0.05]。詳見表2。

2.2 2組患者Ce的相關(guān)性分析

M組患者意識(shí)消失的效應(yīng)室濃度為(2.69±0.37)μg/mL,意識(shí)恢復(fù)時(shí)的效應(yīng)室濃度為(1.70±0.53)μg/mL,M組患者這兩組數(shù)據(jù)呈正相關(guān)(r=0.58,P<0.05);S組患者意識(shí)消失的效應(yīng)室濃度為(3.81±0.86) μg/mL,意識(shí)恢復(fù)時(shí)的效應(yīng)室濃度為(1.71±0.53)μg/mL,尚未發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)之間存在關(guān)系(r=0.23,P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況各指標(biāo)的比較

M組：Marsh模式組，S組：Schnider模式組。

2.3 2組患者各項(xiàng)生命體征的變化

各時(shí)點(diǎn)M組與S組比較，MAP、HR、SVV無明顯變化，BIS維持在正常范圍之內(nèi)。詳見表3。

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及BIS值指標(biāo)的比較

T0：麻醉誘導(dǎo)前、T1：意識(shí)消失時(shí)、T2：氣管插管后5 min、T3:切皮后5 min、T4:熱灌注即記刻、T5：熱灌注后30 min、T6:熱灌注后60 min、T7:熱灌注停止即刻、T8:停止丙泊酚靶控輸注即刻、T9:清醒時(shí)、T10:拔管即刻

3 討論

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，全身麻醉中已廣泛應(yīng)用TCI系統(tǒng)，它使得麻醉更易掌控。其中丙泊酚的TCI應(yīng)用最為廣泛,可以根據(jù)個(gè)體情況設(shè)定靶控濃度,調(diào)控藥物輸注速率,從而維持相對(duì)平穩(wěn)的血漿藥物濃度。有研究表明,中國(guó)人意識(shí)消失的丙泊酚血漿濃度為(3.3±0.8) μg/mL[13],所以根據(jù)這項(xiàng)研究，本實(shí)驗(yàn)設(shè)定兩組丙泊酚誘導(dǎo)的初始靶控濃度均為 3 μg/mL.遞增梯度為0.5 μg/mL,直到患者意識(shí)消失。這種給藥的方式,理論上更加符合患者藥代和藥效動(dòng)力學(xué)變化，并且在臨床上有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療是針對(duì)結(jié)直腸癌廣泛腹膜轉(zhuǎn)移患者的綜合治療策略[9]，是在全身麻醉開腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，使用體腔熱灌注治療系統(tǒng)進(jìn)行治療，溫度維持在43.0±0.5℃，這使得患者腹腔臟器(包括丙泊酚代謝的主要器官肝臟)處于長(zhǎng)時(shí)間高溫狀態(tài)。考慮是患者在高體溫狀態(tài)下，丙泊酚藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能發(fā)生了改變，所以本研究的主要目的在于評(píng)價(jià)丙泊酚靶控輸注Marsh模式和Schnider模式在腹腔熱灌注化療中的應(yīng)用效果，為臨床中丙泊酚靶控靜脈麻醉提供一個(gè)最優(yōu)化的方案，以達(dá)到為臨床提供麻醉滿意、蘇醒迅速的優(yōu)化的給藥方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及安全性，降低住院率。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),M組意識(shí)消失的濃度與蘇醒濃度其實(shí)是呈正相關(guān)的。這也就是說Marsh模式下設(shè)定的患者意識(shí)消失濃度既可以指導(dǎo)麻醉維持用藥,甚至也可以預(yù)測(cè)患者的蘇醒時(shí)間。并且在S和M兩組患者的麻醉總用藥量和單位時(shí)間用藥量的比較中，S組長(zhǎng)于M組，而停藥至蘇醒時(shí)間和停藥至拔管時(shí)間，S組仍然長(zhǎng)于M組。這可以說丙泊酚靶控輸注麻醉在CRS聯(lián)合HIPEC手術(shù)中Marsh模式優(yōu)于Schnider模式。

上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異可能是兩種模式采用了不同的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的原因，并且國(guó)外有研究表明在極低體重患者中,Schnider 模式的用藥量要高于Marsh模式。行CRS聯(lián)合HIPEC手術(shù)的患者由于疾病消耗、禁飲食等原因，偏瘦者占大多數(shù),這可能是造成兩種模式用藥量差異的主要原因，同時(shí)蘇醒時(shí)間和停藥至拔管時(shí)間的差異也可能與此有關(guān)。

在手術(shù)過程中為了避免麻醉過深或是術(shù)中知曉，我們會(huì)常規(guī)監(jiān)測(cè)BIS，甚至?xí)?jiān)持完善術(shù)后隨訪。在手術(shù)過程中兩組的BIS值均在40-60間波動(dòng)，且術(shù)后的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)無患者發(fā)生術(shù)中知曉,這兩種模式均能達(dá)到滿意的麻醉效果。

綜上所述,在CRS聯(lián)合HIPEC手術(shù)過程中采用Marsh模式或采用Schnider模式，它們都可以為手術(shù)提供滿意的麻醉效果，但是在麻醉總用藥量及單位時(shí)間用藥量方面，Marsh模式組均少于Schnider模式組，且蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間Marsh模式組也短于Schnider 模式組，且Marsh模式組意識(shí)消失的效應(yīng)室濃度對(duì)術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間具有一定的預(yù)測(cè)作用，這就說明在丙泊酚TCI過程中采用Marsh模式較Schnider模式更適用于CRS聯(lián)合HIPEC手術(shù)的麻醉。