品管圈在乳腺癌放射治療患者健康教育質(zhì)量管理中的效果

劉桂芝，杜 武

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

品管圈(quality control circle，QCC)是在自愿原則下由工作性質(zhì)相同或相關(guān)區(qū)域的人員自發(fā)組成團(tuán)體，通過集思廣益、成員之間合作、運(yùn)用科學(xué)合理的統(tǒng)計(jì)方法及質(zhì)控手段來解決工作中所發(fā)現(xiàn)的問題及課題[1-2]。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，放射治療是預(yù)防乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最有效的手段。CLARKE等[3]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌僅手術(shù)治療后20%的腋窩淋巴結(jié)陰性患者在10年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；DARBY等[4]研究證實(shí)，術(shù)后放射治療可將10年失敗率降低至15%，局部失敗率降低至10%以下。但是放射治療也給患者帶來了諸多的不良反應(yīng),臨床由于治療患者數(shù)量多，患者的健康教育需求不能得到有效的滿足，導(dǎo)致患者不能預(yù)防或減少放射治療不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者增加痛苦甚至影響患者的生活質(zhì)量與治療效果。因此，為放射治療患者提供正規(guī)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的健康教育指導(dǎo)對(duì)放射治療療效至關(guān)重要。本科室2017年開展QCC活動(dòng)以提高乳腺癌放射治療患者的健康教育知曉率，降低放射治療不良反應(yīng)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科室2017年QCC活動(dòng)前后收治的120例門診放射治療患者，均為女性，年齡24～69歲，中位年齡52歲；依據(jù)QCC活動(dòng)日期分為兩組，2017年1-3月活動(dòng)前為對(duì)照組，2017年9-11月活動(dòng)后為觀察組，各60例；所有患者均為首次放射治療，生存質(zhì)量卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)分均大于或等于70分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)規(guī)范。

1.2方法

1.2.1組建QCC小組 本科室QCC小組成立于2012年，此次活動(dòng)繼續(xù)沿用科室原有圈名及人員并增加2名新成員，包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及技師等10人，均為本科學(xué)歷。1名主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)制訂活動(dòng)計(jì)劃及圈員的分工；護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，對(duì)QCC活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌管理；小組其他成員有明確分工，分別負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、對(duì)策實(shí)施、收集整理資料等不同工作。根據(jù)需要每1～2周活動(dòng)1次，小組成員定期匯報(bào)活動(dòng)進(jìn)展，討論存在的問題及時(shí)解決。

1.2.2設(shè)定主題 小組全體成員利用頭腦風(fēng)暴方法對(duì)科室需要改進(jìn)的地方進(jìn)行方向確定，依據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性、可行性、迫切性、圈能力對(duì)待定主題評(píng)分，用l～5分評(píng)分匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題，最后確定評(píng)分第一的“提高乳腺癌放射治療患者健康教育的知曉率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3現(xiàn)狀調(diào)查 通過對(duì)患者的調(diào)查經(jīng)過小組討論，制訂放射治療患者健康教育調(diào)查表，內(nèi)容包括放射治療體位的配合、不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施、飲食要求、放射治療禁忌證、照射野及十字線要求、出院注意事項(xiàng)等，健康教育知曉率=實(shí)際知曉人數(shù)/應(yīng)該知曉人數(shù)×100%。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=(實(shí)際知曉人次/應(yīng)知曉人次)×100% =[1-(缺失總頻次-癥結(jié)×80%)/應(yīng)知曉人次]×100%=90%。

1.2.5原因分析及要因確認(rèn) 小組成員從人、料、物、法4個(gè)方面對(duì)知曉率低的原因繪制魚骨圖(圖1)，共統(tǒng)計(jì)出16條末端原因，制訂要因確認(rèn)計(jì)劃表逐一進(jìn)行要因確認(rèn)，最終確認(rèn)4條要因，依次為:宣教形式單一、無宣教流程規(guī)范、宣教材料無差異化、護(hù)士及技師宣教知識(shí)掌握不足。

圖1 放射治療患者健康教育知曉率低的原因分析魚骨圖

1.2.6制訂對(duì)策 小組成員對(duì)要因制訂對(duì)策擬定評(píng)分表，依次評(píng)定，最終確定4條對(duì)策內(nèi)容并逐一實(shí)施。(1)豐富宣教形式。根據(jù)患者的需求采用多種形式的宣教:講解、演示、宣教走廊、視頻、溫馨提示卡、紙質(zhì)宣教單等。具體措施:①定期開展放射治療知識(shí)講座，包括放射治療注意事項(xiàng)、乳腺癌皮膚護(hù)理、功能鍛煉操、飲食指導(dǎo)等知識(shí)講座；②利用各治療機(jī)房等候區(qū)域的電視錄像循環(huán)播放專家講座、視頻宣教內(nèi)容，如乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉操等，并組織患者看視頻進(jìn)行功能鍛煉；③增設(shè)放射治療區(qū)走廊墻壁宣教展示板、增加提示卡、更新宣傳單內(nèi)容，不斷細(xì)化增加宣教內(nèi)容讓患者及家屬了解放射治療有關(guān)知識(shí)、常見放射治療不良反應(yīng)及處理等；④開展放射治療咨詢周，由本科室主任級(jí)專家及護(hù)士長(zhǎng)等組成放射治療診治專家團(tuán)，對(duì)患者的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)講解及答疑。(2)制訂宣教流程規(guī)范。優(yōu)化放射治療服務(wù)流程，按放射治療前預(yù)約、放射治療中、放射治療后3個(gè)方面明確分工。具體措施:①放射治療前預(yù)約時(shí)有宣教人員向患者講解放射治療前注意事項(xiàng)、發(fā)放個(gè)體化宣教手冊(cè)、告知放射治療知識(shí)講座事項(xiàng)；②放射治療中由技師根據(jù)患者個(gè)體情況對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)消除恐懼、講解放射治療體位要求、放射治療不良反應(yīng)及防治、放射治療期間飲食要求、照射野的防護(hù)要求；③出院時(shí)由護(hù)士或醫(yī)生告知定期復(fù)查時(shí)間及其他注意事項(xiàng)并發(fā)放溫馨提示卡。(3)編寫差異化的各種宣教材料。具體措施:①按病種編寫差異化的宣教材料；②按病種制作演示文稿講義；③制作乳腺上肢功能鍛煉視頻。(4)加強(qiáng)技師對(duì)宣教知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。具體措施:①組織全科護(hù)士、技師學(xué)習(xí)健康宣教知識(shí)內(nèi)容，由淺入深、內(nèi)容統(tǒng)一，培訓(xùn)形式主要包括周會(huì)小講課、放射治療門診患者個(gè)案匯報(bào)、專科知識(shí)培訓(xùn)講座等，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士及技師宣教能力的培訓(xùn)；②定期進(jìn)行考核。

1.3效果評(píng)價(jià) 依據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)觀察組患者皮膚反應(yīng)情況量級(jí)分析，≥3級(jí)為嚴(yán)重不良反應(yīng)；骨髓抑制反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)為白細(xì)胞小于3.0×109/L；上肢功能障礙為患側(cè)上肢無法完成上舉；利用CBCT系統(tǒng)驗(yàn)證靶區(qū)擺位誤差大小，定義左右方向?yàn)閄軸，上下方向?yàn)閅軸，前后方向?yàn)閆軸；調(diào)查分析放射治療患者健康教育知曉情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組放射治療患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，對(duì)照組皮膚急性不良反應(yīng)主要在放射治療7次后出現(xiàn)，以變紅、刺癢等癥狀為主，10例患者在20次后出現(xiàn)起水泡、破潰等嚴(yán)重不良反應(yīng)；觀察組患者皮膚反應(yīng)主要以變紅、脫皮等為主，2例出現(xiàn)水泡，無破潰、化膿等嚴(yán)重反應(yīng)，≥3級(jí)的急性皮膚不良反應(yīng)在兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.93，P=0.03)；骨髓抑制反應(yīng)中，對(duì)照組9例患者出現(xiàn)白細(xì)胞低于3.0×109/L，觀察組為1例，兩組骨髓抑制反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.98，P=0.02)；上肢功能方面，對(duì)照組13例患者無法完成上舉動(dòng)作，觀察組為5例，兩組上肢功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.18，P=0.04)，見表1。所有患者均完成放射治療。

表1 QCC活動(dòng)前后兩組患者放射治療不良反應(yīng)比較[n=60，n(%)]

2.2兩組放射治療患者靶區(qū)擺位誤差大小比較 兩組放射治療患者利用CBCT共采集靶區(qū)擺位圖像298幅，其中對(duì)照組在X、Y軸最大位移達(dá)到9 mm，Z軸小于5 mm；觀察組在X軸最大位移6 mm，Y、Z軸均小于5 mm；兩組患者X、Y軸擺位誤差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.64，P=0.01；t=2.96，P<0.01)，兩組Z軸擺位誤差無明顯差異(t=1.47，P=0.15)，見表2。

表2 兩組放射治療患者不同方向靶區(qū)擺位誤差大小

2.3放射治療患者健康教育知曉率 通過問卷調(diào)查匯總分析，調(diào)查2017年1-3月放射治療患者健康教育知曉率分別為86%、79%、81%，即對(duì)照組平均值為82%。觀察組健康教育的知曉率為94%，超過設(shè)定目標(biāo)90%。

3 討 論

健康教育是放射治療護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是最新放射治療技術(shù)實(shí)施的必要前提，優(yōu)質(zhì)的放射治療健康教育可較好地保護(hù)患者，預(yù)防或減少放射治療不良反應(yīng)帶來的痛苦，保護(hù)患者及時(shí)有效地完成放射治療，達(dá)到最佳治療效果[5]。吳濤等[6]對(duì)215例乳腺癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，術(shù)后輔助放射治療5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率明顯降低。健康教育知識(shí)的掌握程度對(duì)患者的治療效果存在較大的影響[7]。梁桂菊等[8]研究認(rèn)為，約90%的放射治療患者希望掌握不良反應(yīng)防治內(nèi)容。臨床由于放射治療患者數(shù)量多，工作人員少，工作量大，健康教育資料少、內(nèi)容少、宣教方式單一等原因?qū)е禄颊邔?duì)放射治療健康教育的知識(shí)掌握較少，造成患者健康教育知曉率低，不能有效預(yù)防不良反應(yīng)，不能積極配合治療甚至影響治療效果。楊靈等[9]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者治療過程中的社會(huì)支持與治療質(zhì)量呈正相關(guān)，通過完善的健康教育支持能較好地提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)，是一種有效的干預(yù)模式。作為臨床醫(yī)護(hù)人員，作者發(fā)現(xiàn)這些不足成為臨床工作中必須要盡快解決的重要問題，也是實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念所面臨的重要挑戰(zhàn)，作者通過QCC活動(dòng)能很好地解決以上問題。

3.1QCC活動(dòng)對(duì)患者的影響 腫瘤患者放射治療后容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如不及時(shí)處理，會(huì)造成患者不良心理，嚴(yán)重者會(huì)中斷或放棄治療。放射治療健康教育的根本目的是幫助患者或家屬樹立正確的放射治療健康知識(shí)理念，保證放射治療過程的優(yōu)質(zhì)、高效[10]。QCC活動(dòng)通過宣教知識(shí)的健全及普及，讓患者對(duì)放射治療健康教育知識(shí)有了很好的了解，從被動(dòng)聽護(hù)士簡(jiǎn)單講解到聽講座、看視頻、共同參與、做功能鍛煉操，對(duì)放射治療前、中、后需要注意的問題做到心中有數(shù)，做好應(yīng)對(duì)措施，能積極地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，明顯地減少了乳腺癌患者放射治療不良反應(yīng)的發(fā)生，≥3級(jí)皮膚反應(yīng)、骨髓抑制反應(yīng)、上肢功能障礙的發(fā)生率均明顯降低，使放射治療能夠順利進(jìn)行，提高患者的治療效果，同時(shí)也提高了患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)了患者治愈疾病的自信心。吳師容等[11]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌放射治療后上肢相關(guān)淋巴結(jié)水腫發(fā)生率較高，與上肢鍛煉情況等有關(guān)；此外，謝玉環(huán)等[12]研究證實(shí)，術(shù)后上肢鍛煉對(duì)功能恢復(fù)有較好幫助。放射治療過程中患者對(duì)體位固定的熟練掌握能更好地減小擺位誤差，減小靶區(qū)周圍正常組織照射，提高治療效果。CBCT的應(yīng)用可以明顯減小擺位誤差，提高靶區(qū)治療精度。閆華偉等[13]利用機(jī)載CBCT分析30例乳腺托架放射治療患者擺位誤差大小，左右方向?yàn)?0.32±0.05)cm、頭腳方向?yàn)?0.38±0.04)cm、前后方向?yàn)?0.33±0.05)cm，與本研究結(jié)果基本一致。

3.2QCC活動(dòng)對(duì)科室的影響 QCC活動(dòng)能有效解決臨床及護(hù)理工作中的難題和患者需求的熱點(diǎn)問題，對(duì)改善服務(wù)質(zhì)量有重要意義[14]。通過一系列措施的實(shí)施，并且通過本次活動(dòng)，使本科室健康宣教形式從單一的宣教單過渡到卡片、手冊(cè)、壁報(bào)、講座、影像視頻等多形式的宣教。對(duì)科室的健康教育資料進(jìn)行較好的補(bǔ)充和完善，增設(shè)了對(duì)乳腺癌放射治療各種皮膚保護(hù)劑的指導(dǎo)、放射治療體位的配合、上肢功能鍛煉等視頻和PPT講義；完善了各種不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施、營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)、放射治療結(jié)束溫馨提示卡、不同部位放射治療健康宣教手冊(cè)內(nèi)容；放射治療門診宣教流程得到進(jìn)一步規(guī)范，各級(jí)崗位宣教職責(zé)更加明確，并納入科室規(guī)范制度。QCC管理通過提高護(hù)理人員思想與行為上患者為中心的服務(wù)理念，使一切活動(dòng)為患者著想落到實(shí)處；積極與患者及家屬進(jìn)行交流、溝通，盡可能滿足患者的合理需要，提高其對(duì)醫(yī)護(hù)工作的信任；在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，亦增加了患者及家屬對(duì)醫(yī)院的滿意度。

3.3QCC活動(dòng)對(duì)護(hù)理人員的影響 通過QCC活動(dòng)明顯提高了圈員解決問題能力、自身素質(zhì)、自信心、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力，同時(shí)提高了護(hù)理人員的工作積極性。此外，全體組員對(duì)QCC活動(dòng)有了全面理解，個(gè)人能力和團(tuán)隊(duì)合作精神等多方面的能力有了較大進(jìn)步，為以后更好地為患者服務(wù)打下基礎(chǔ)，為后期QCC活動(dòng)的進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，QCC活動(dòng)可以有效地解決和改善工作中存在的問題或不足，能有效提升護(hù)理人員的綜合能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高全員參與和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念，大大提升護(hù)理人員的執(zhí)行力和依從性，提高了臨床護(hù)理工作的管理效果[15]，值得臨床各個(gè)科室推廣應(yīng)用。