被超聲誤診的乳腺黏液癌的聲像圖特征及誤診原因分析

周 吳，黃 景，李永忠，彭玉蘭，蔡迪明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

乳腺超聲檢查技術(shù)是診斷乳腺疾病的主要技術(shù)之一，隨著超聲儀器分辨率的提高和超聲醫(yī)師診斷水平的進(jìn)步，乳腺病變的檢出率得到大大提升。研究表明，乳腺癌超聲診斷靈敏度高達(dá)85%～100%[1]，即便如此，仍有少部分乳腺癌被超聲誤診。乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)作為臨床少見的一類特殊浸潤性癌，超聲診斷靈敏度僅為58%[2]。本研究收集117例MBC的超聲圖文資料及臨床病理資料，總結(jié)被誤診的MBC的超聲圖像特點及臨床病理特點，分析誤診原因，以期降低誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集117例MBC患者的臨床病理資料及超聲圖文資料，包括腫瘤的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化情況、后方回聲、暈環(huán)情況、浸潤情況、血流情況，臨床分期、病理分型[單純型MBC(PMBC)、混合型MBC(MMBC)]、大小情況、質(zhì)地及患者的年齡分布，所有患者超聲圖片由3名超聲醫(yī)師(工作年限大于或等于5年)進(jìn)行重新閱片并記錄相關(guān)信息。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 選用IU22、GE LOGIQ E9等彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行掃查，探頭頻率5～12 MHz。掃查范圍包括雙側(cè)乳腺、雙側(cè)乳腺與鎖骨下區(qū)交界區(qū)、胸骨旁淋巴結(jié)區(qū)域及雙側(cè)腋窩，觀察層次包括皮膚層、皮下脂肪層、腺體層及乳腺后間隙，懷疑病灶為惡性腫瘤時還應(yīng)觀察胸壁肌層有無受累。掃查中多切面掃查病灶，記錄病灶的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化情況、后方回聲、暈環(huán)情況、浸潤情況、血流情況等，依據(jù)超聲診斷結(jié)果將病例分為診斷正確組(n=101)及誤診組(n=16)。

2 結(jié) 果

2.1超聲檢查結(jié)果 117例患者中，超聲診斷準(zhǔn)確101例，誤診16例，誤診率為13.7%。PMBC共52例，誤診11例(21.2%)；MMBC共65例，誤診5例(7.7%)，PMBC與MMBC誤診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。MMBC發(fā)病率[53.8%(63/117)]略高于PMBC[46.2%(54/117)]。診斷正確組與誤診組在邊界、形態(tài)、鈣化、后方回聲、浸潤情況上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在內(nèi)部回聲、縱橫比、暈環(huán)、血流情況上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 診斷正確組與誤診組的超聲圖像特征比較[n(%)]

a：采用Fisher確切概率法；-：無該項

2.2臨床病理結(jié)果 117例患者平均年齡為51.44歲，50歲以上所占比例為55.6%(65/117)，35歲以下患者所占比例為11.1%(15/117)。診斷正確組與誤診組在年齡、病理類型、腫瘤大小、腫瘤質(zhì)地、臨床分期上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 診斷正確組與誤診組的臨床病理特征比較

a：采用Fisher確切概率法；-：無該項

2.3典型病例 MMBC伴浸潤性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管原位癌超聲圖像見圖1A，病灶超聲圖像顯示邊界模糊、微鈣化、強回聲暈等惡性特征；PMBC超聲圖像見圖1B，病灶超聲圖像邊界清晰，形態(tài)較規(guī)整，該病灶超聲誤診為囊性增生性病變。本組將暈環(huán)和浸潤情況納入研究，被誤診的MBC未表現(xiàn)出暈環(huán)和周圍組織浸潤的惡性聲像圖特征。

A：MMBC伴浸潤性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管原位癌(下方箭頭所指：邊界模糊，右上箭頭所指：微鈣化，左上箭頭所指：強回聲暈等惡性特征)；B：PMBC(右上箭頭所指：邊緣出現(xiàn)2～3個淺分葉，左上箭頭所指：內(nèi)部包含數(shù)個囊狀小泡樣結(jié)構(gòu)，下方箭頭所指：后方回聲增強)
圖1典型病例超聲圖像

3 討 論

3.1被誤診MBC的流行病學(xué)特征 MBC又名膠樣癌，是一種較為少見的、特殊類型的浸潤性癌，占原發(fā)乳腺癌的1%～7%[3-4]。MBC好發(fā)于中老年女性[5-6]，50歲以上女性所占比例約為80%，35歲以下女性所占比例不足5%，偶見男性患者的個案報道[7-8]。本組117例患者平均年齡為51.44歲，50歲以上患者所占比例為55.6%，低于文獻(xiàn)報道的80%；35歲以下患者所占比例為11.1%，高于文獻(xiàn)報道的5%。分析出現(xiàn)上述差異的原因：(1)本研究為單中心研究，樣本量不夠大；(2)可能是由于大量企事業(yè)單位職工連續(xù)多年在本院體檢中心進(jìn)行體檢，使得較為年輕女性患者乳腺病變得到及時的發(fā)現(xiàn)、診斷及治療。在本研究中，診斷正確組與誤診組在年齡分布上也存在明顯差異，診斷正確組平均年齡高于誤診組，35歲以上患者比例也明顯高于誤診組，該現(xiàn)象表明年齡與誤診之間可能存在關(guān)聯(lián)，而年齡小是出現(xiàn)黏液癌誤診的危險因素。

3.2被誤診MBC的臨床病理特征 MBC富含細(xì)胞外黏液，依據(jù)黏液所占比例的不同，MBC被分為PMBC(黏液成分超過90%)和MMBC(黏液成分50%～90%)[9-10]，MMBC常常含有浸潤性導(dǎo)管癌成分，雷蕾等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MMBC發(fā)病率低于PMBC，但其惡性程度更高，預(yù)后更差。本研究中，MMBC發(fā)病率略高于PMBC(53.8%vs. 46.2%)，原因可能是本研究樣本量不夠大，抽樣誤差導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏倚。在誤診組，PMBC所占比例為68.8%，高于診斷正確組的40.6%(P<0.05)。在腫瘤大小上，誤診組2 cm以下病灶所占比例明顯高于診斷正確組(P<0.05)，這表明腫瘤大小可能與誤診有關(guān)聯(lián)，病灶小(<2 cm)是發(fā)生誤診的危險因素。除此之外，誤診組腫瘤質(zhì)地較柔軟者比例明顯高于診斷正確組(P<0.05)，臨床分期總體水平也低于診斷正確組(P<0.05)，出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能與PMBC富含黏液、生長緩慢[12]有關(guān)，在病理上，PMBC腫瘤內(nèi)部黏液含量在90%以上，豐富的黏液使得腫瘤質(zhì)地相對較柔軟，同時豐富的黏液對癌細(xì)胞的增殖有一定的抑制作用，故而被誤診的PMBC整體體積較小。

3.3被誤診MBC的超聲圖像特征 超聲診斷MBC容易出現(xiàn)誤診，研究報道，其誤診率為18%～54%，PMBC誤診率高于MMBC[13-19]。在本研究中，PMBC共52例，誤診11例(21.2%)，MMBC共65例，誤診5例(7.7%)，PMBC與MMBC誤診率有明顯差異(P=0.035)，該結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道基本一致，表明不同病理類型的MBC在超聲診斷上發(fā)生誤診的可能性具有明顯差異，PMBC發(fā)生誤診的概率高于MMBC。研究報道，PMBC比MMBC的超聲圖像更具良性病變特征，如形態(tài)規(guī)整、無鈣化、血流信號稀疏等，在病灶邊界及后方回聲上無明顯差異[13-19]。本研究沒有對PMBC和MMBC的超聲圖像參數(shù)進(jìn)行直接比較，但誤診組的超聲圖像特征很大程度上來源于PMBC的貢獻(xiàn)，與診斷正確組相比，被誤診的MBC大多具有邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，無鈣化/粗鈣化，后方回聲增強及無浸潤的超聲圖像特點，這些特征都表明被誤診的MBC具有良性病灶的特點，正是惡性特征的缺乏，超聲醫(yī)師才會出現(xiàn)誤診病灶的情況。值得注意的是，后方回聲增強并非惡性腫瘤的聲像圖特征。有研究表明，后方回聲增強是PMBC的相對特異性的超聲表現(xiàn)，在病理上PMBC異質(zhì)性小，豐富的黏液一定程度上可以阻擋癌細(xì)胞的擴散，故PMBC不易出現(xiàn)周邊組織的浸潤和轉(zhuǎn)移，后方回聲增強也與PMBC內(nèi)大量的黏液有關(guān)，黏液透聲性較好，超聲波衰減少，由于深度增益補償，故PMBC后方常常出現(xiàn)回聲增強現(xiàn)象[12,20]。本研究將暈環(huán)和浸潤情況納入研究，結(jié)果表明被誤診的MBC未表現(xiàn)出暈環(huán)和周圍組織浸潤的惡性聲像圖特征。

3.4誤診原因 MBC超聲容易出現(xiàn)誤診，通過上述分析，可將其原因歸納為以下3點：(1)PMBC超聲圖像缺乏惡性特征，常常表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)整、無鈣化、無周邊組織浸潤、后方回聲增強、縱橫比小于1等圖像特點。(2)部分PMBC患者年齡較小(<35歲)，超聲醫(yī)師容易失去警惕性。(3)PMBC惡性程度較低，生長緩慢，部分PMBC經(jīng)過較長時間觀察后體積未見明顯長大，超聲醫(yī)師容易誤診為良性病變。

綜上所述，被誤診的MBC病灶較小(<2 cm)，患者較年輕(<35歲)，以PMBC為主，其超聲圖像缺乏惡性特征，容易被誤診為良性病變。后方回聲增強是被誤診的黏液癌相對特異性的超聲表現(xiàn)，因此，當(dāng)遇到惡性特征不明顯但后方回聲增強的病灶，即使患者比較年輕(<35歲)，病灶比較小(<2 cm)，超聲醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)考慮到病灶有被誤診的可能。