老年患者單耳分泌性中耳炎的臨床特征和復(fù)發(fā)影響因素分析

李獻(xiàn)清，歐陽順林

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣州 510150)

老年人聽力減退及聽力障礙就是常見的醫(yī)療衛(wèi)生問題，可影響老年人的溝通交流，增加家庭負(fù)擔(dān)，影響社會和諧[1]。有研究表明，我國老年人中聽力減退患病率已高達(dá)58.1%[2]，而中耳炎僅次于老年性聾，是影響老年人聽力減退的主要病因之一[3]。分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是臨床上常見的中耳非化膿性炎癥性疾病，以鼓室積液和聽力下降為主要特征[4]，發(fā)病機(jī)制及病因尚未完全闡明，咽鼓管阻塞及功能障礙是公認(rèn)的發(fā)病原因之一，感染與免疫反應(yīng)則是目前研究SOM發(fā)病機(jī)制的熱點(diǎn)[5]。本研究比較分析老年患者及非老年患者單耳SOM的臨床特征，總結(jié)老年患者單耳SOM的發(fā)病規(guī)律，以期增進(jìn)對此類疾病的認(rèn)識，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月至2016年12月在本院行鼓膜置管術(shù)的84例單耳SOM老年患者(老年組，年齡大于或等于60歲)及100例非老年患者(對照組，年齡18～<60歲)的臨床資料，所有患者均手術(shù)明確鼓室有積液。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性中耳炎、耳毒性藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史、頭及耳部外傷、遺傳性耳聾家族史和明確耳聾病史；(2)雙耳同時罹患SOM。老年組；年齡60～89歲，平均(66.26±6.15)歲；對照組，年齡18～59歲，平均(41.00±10.34)歲。

1.2方法 收集患者的年齡、性別、病程、主要癥狀及主要病因。所有患者均行耳內(nèi)鏡、鼻咽鏡、純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢查、顳骨CT及鼻竇CT檢查。純音聽力測試采用丹麥爾聽美聽力計(jì)，測聽室環(huán)境噪聲小于30 dB，聽力計(jì)按國際標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)，測試頻率為0.25～8.00 kHz，采用上升法[6]測試。聲導(dǎo)抗采用MadsenlteraⅡ型聲導(dǎo)抗儀，測試鼓室導(dǎo)抗圖。所有患者行鼓膜置管術(shù)，手術(shù)明確鼓室內(nèi)積液。

1.3觀察指標(biāo) 耳內(nèi)鏡觀察鼓膜形態(tài)，鼻咽鏡觀察鼻腔及鼻咽部情況，顳骨CT及鼻竇CT分別觀察中耳及鼻竇病變情況。鼓膜置管術(shù)后臨床療效觀察:(1)治愈，臨床癥狀消失，骨氣導(dǎo)差小于或等于10 dB；(2)有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，骨氣導(dǎo)差大于10 dB，但較術(shù)前縮?。?3)無效，純音測聽無改善[7]。治療有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 老年組中，男42例(50.00%)，女42例(50.00%)；左耳發(fā)病40例(47.62%)，右耳發(fā)病44例(52.38%)。對照組中，男54例(54.00%)，女46例(46.00%)；左耳發(fā)病48例(48.00%)，右耳發(fā)病52例(52.00%)，兩組性別及左右耳發(fā)病構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.293、0.003，P=0.588、0.959)。

2.2兩組臨床表現(xiàn)比較 兩組病程構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-3.071，P=0.002)，老年患者病程較對照組長；兩組主要癥狀、主要病因構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3兩組聽力學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組聲導(dǎo)抗檢查中鼓室導(dǎo)抗圖均未見A型病例。兩組鼓室導(dǎo)抗圖類型及純音聽閾檢測耳聾類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組聽力學(xué)檢查結(jié)果比較(n)

2.4兩組治療有效率比較 老年組治療有效率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(79.76%vs. 91.00%，χ2=4.752，P=0.029)，見表3。

表3 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.5老年患者單耳SOM復(fù)發(fā)因素分析 老年組中，鼓膜置管術(shù)后隨訪1年，取出通風(fēng)管后1年內(nèi)共有14例復(fù)發(fā)病例，Logistics回歸分析顯示，慢性鼻竇炎與反復(fù)上呼吸道感染是老年單耳SOM復(fù)發(fā)的影響因素，見表4。

表4 影響老年患者SOM復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

-:無數(shù)據(jù)

3 討 論

SOM是耳鼻喉科常見非化膿性中耳炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾或鼓室積液。雖然目前對其發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)非常廣泛，但仍未完全闡明，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。CUNSOLO等[8]研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管機(jī)械性阻塞及功能障礙導(dǎo)致外界空氣無法進(jìn)入中耳，隨著中耳空氣的吸收，中耳腔呈負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致中耳黏膜缺氧，引發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，形成中耳滲出液。有研究報道，在SOM患者中耳積液中分離出多種病毒的DNA[9]，或者檢測出細(xì)菌菌株[10]，提示感染參與了SOM的發(fā)病過程。近年來，不少學(xué)者認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)亦可能是主要原因[11]。

本研究顯示，兩組單耳SOM發(fā)病的性別構(gòu)成及左右耳發(fā)病構(gòu)成無明顯差異。一項(xiàng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人聽力狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年男性聽力損失患病率高于老年女性[12]，但未見對老年SOM發(fā)病的性別差異的研究。此外，兩側(cè)咽鼓管走行基本相同，雙側(cè)罹患SOM的機(jī)會也可能相同。

耳悶塞感及聽力下降是SOM最常見的癥狀，本研究中，無論老年患者還是非老年患者大部分因此就診，但在病程上老年患者相對較長，可能是由于老年患者自身感受器的退化，特別是耳蝸氧化、毛細(xì)胞的凋亡，繼而導(dǎo)致老年人對聽力下降呈現(xiàn)不敏感反應(yīng)[13]，或者患者及家屬對于聽力損失的忽視，進(jìn)而導(dǎo)致患者病程的延長[14]。

在病因上，老年組和非老年組無明顯差異，上呼吸道感染是最常見的病因，并且是影響復(fù)發(fā)的危險因素。有研究表明，反復(fù)的呼吸道感染是SOM的主要危險因素[15]，70%的SOM患者有呼吸道感染史[16]。CEYLAN等[17]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染可導(dǎo)致鼻咽部水腫和咽鼓管的異常開放，提示病原菌可經(jīng)過咽鼓管途徑進(jìn)入中耳，并且局部炎癥刺激引起的咽鼓管機(jī)械阻塞和功能異常均可導(dǎo)致SOM的發(fā)生。老年患者身體機(jī)能退化，免疫力降低，對于病原微生物的抗感染能力減退，因此，老年患者除了SOM的治療，也應(yīng)該重視全身的系統(tǒng)治療。

慢性鼻竇炎也是老年單耳SOM的重要病因之一。慢性鼻竇炎的癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕，這兩種癥狀與SOM密切相關(guān)[18-19]，這可能與慢性鼻竇炎膿性分泌物反復(fù)刺激鼻咽部引起咽鼓管咽口水腫，影響咽鼓管的通氣功能，并且病原微生物可能循咽鼓管途徑逆行感染中耳[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性鼻竇炎的SOM患者更容易復(fù)發(fā)，但鼻炎、鼻竇炎治愈后SOM復(fù)發(fā)率明顯下降[21]。本研究也發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎是SOM復(fù)發(fā)的危險因素，提示對于合并慢性鼻竇炎的SOM患者，應(yīng)重視兩種疾病的整體治療。

鼻咽癌放療后繼發(fā)SOM也很普遍。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，放療前沒有合并SOM的患者經(jīng)過放療后發(fā)病率可超過50%[22]。老年鼻咽癌患者放療后產(chǎn)生SOM的機(jī)制可能與電離輻射導(dǎo)致的直接損傷及繼發(fā)性改變相關(guān)。電離輻射可直接損傷鼻咽部黏膜、咽鼓管軟骨及咽鼓管周圍肌肉及神經(jīng)，導(dǎo)致鼻咽部組織壞死水腫，咽鼓管咽口堵塞及咽鼓管功能障礙。放療殺死腫瘤細(xì)胞的同時也可引發(fā)鼻咽黏膜的炎癥，并且是最難克服的不良反應(yīng)之一[23]。有研究提示，放療劑量超過一定范圍就可以引起咽鼓管軟骨小血管損傷，并發(fā)血管炎性改變[24]，電離輻射可導(dǎo)致腭帆張肌、腭帆提肌及其支配神經(jīng)損傷，此外電離輻射可損傷中耳血管和淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致組織液滲出及淋巴回流障礙。損傷中耳黏液纖毛排送系統(tǒng)，導(dǎo)致分泌物排出障礙[25]。此外，放療后鼻咽部組織繼發(fā)瘢痕形成，也影響了咽鼓管的功能。鼻咽癌患者放療后常繼發(fā)鼻竇炎，發(fā)生率高達(dá) 66.7%[26]，而復(fù)發(fā)性SOM常發(fā)生于鼻竇炎患者中[27]。本研究中還有部分老年患者的主要病因?yàn)楸茄蕫盒阅[瘤和變應(yīng)性鼻炎，二者導(dǎo)致的咽鼓管阻塞是主要的發(fā)病機(jī)制。因此，老年SOM患者需重視系統(tǒng)的檢查，提高診斷效率。

純音聽閾檢查能反映患者聽力損失的性質(zhì)和程度，聲導(dǎo)抗檢查能及時、客觀地反映鼓室情況。本研究中，與非老年患者比較，老年組患者混合性耳聾及C型鼓室圖的比例較高。分析老年患者SOM的病因，上呼吸道感染是最常見的病因之一，單純上呼吸道感染一般不會導(dǎo)致患者感音神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，因此傳導(dǎo)性耳聾患者較常見。但老年患者隨著年齡的增長，聽覺系統(tǒng)退化，或者病程遷延，或者鼻咽癌放療后繼發(fā)性改變，因此，混合性耳聾可能比非老年患者更加常見。有研究發(fā)現(xiàn)，腭帆張肌、腭帆提肌隨著年齡的增長肌纖維數(shù)目減少、萎縮，咽鼓管黏膜上皮下結(jié)締組織的改變使咽鼓管黏膜的彈性及伸展性變差，并且咽鼓管軟骨變性導(dǎo)致咽鼓管的功能受到明顯的影響[28]。60歲以上者吞咽時咽鼓管開閉時間短，大于50歲者咽鼓管開放壓上升[29]，這也提示老年患者鼓室圖B型常見的同時，C型圖也多見。

本研究發(fā)現(xiàn)老年患者單耳SOM的臨床特征和非老年患者的具有相似性，又有差異性，診斷時完善、系統(tǒng)的檢查對提高老年SOM的診斷率及治療有效率具有重要意義。