鏡像視覺(jué)反饋療法結(jié)合綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者上肢功能和認(rèn)知功能的影響*

周 穎，蘇麗麗，孫妙璇，林 玲，陳琪琪，徐樂(lè)義，周成業(yè)

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325000)

近年來(lái)隨著老齡化加劇，腦卒中的發(fā)病率持續(xù)升高，目前已成為導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一[1-2]。研究報(bào)道，70%以上的腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙，其中55%～75%的患者存在上肢功能障礙，50%的患者存在認(rèn)知功能障礙[3-4]。這些后遺癥嚴(yán)重影響患者生活日?；顒?dòng)，降低生存質(zhì)量。研究證實(shí)，鏡像視覺(jué)反饋療法(mirror visual feedback，MVF)又稱鏡像療法，可以改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)大腦受損的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[5-6]。本研究評(píng)估MVF結(jié)合肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中患者上肢功能和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院臨床研究專業(yè)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1-6月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng) CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦梗死或腦出血，并符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)首發(fā)病灶起病時(shí)間小于4周；(3)偏癱側(cè)上肢癱瘓，且上肢及手Brunnstrom分期1～4期；(4)簡(jiǎn)易精神量表(MMSE)[8]評(píng)分≥17分；(5)小學(xué)文化程度以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失語(yǔ)癥、失用癥、偏側(cè)忽略；(2)藥物、酒精等精神藥品依賴；(3)上肢有嚴(yán)重痙攣或畸形；(4)臟器功能衰竭或安裝心臟起搏器等；(5)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)及肌肉病變。60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)康復(fù)治療+肌電生物反饋治療組(對(duì)照組)和常規(guī)康復(fù)治療+肌電生物反饋治療+MVF聯(lián)合組(觀察組)，各30例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型和偏癱部位等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n=30)

1.2方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療和肌電生物反饋治療，觀察組在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上增加MVF治療訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)治療包括神經(jīng)發(fā)育療法為主的物理治療和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如神經(jīng)發(fā)育療法、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、運(yùn)動(dòng)控制療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)治療、Rood治療技術(shù)、物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和作業(yè)治療等。治療時(shí)間為每次30 min，每天1次，每周5 d，共進(jìn)行4周治療。

肌電生物反饋治療:患者坐于治療臺(tái)前取舒適體位，將肌電生物反饋儀(MyoTrac，加拿大Thought公司)的電極片分別置于患者的腕伸肌、指伸肌的肌腹處，采集電極片放于旁邊相應(yīng)部位。對(duì)于Brunnstrom評(píng)估處于1期的患者采用神經(jīng)肌肉電刺激治療模式；對(duì)于偏癱Brunnstrom分級(jí)處于2期及以上的患者，采用肌電觸發(fā)電刺激模式。當(dāng)患者聽到或看到機(jī)器指示信息時(shí)，跟隨指示信息完成目標(biāo)動(dòng)作，期間肌電生物反饋儀會(huì)通過(guò)釋放電流刺激肌肉收縮產(chǎn)生相應(yīng)動(dòng)作，治療強(qiáng)度為患者該肌肉運(yùn)動(dòng)閾值，放電刺激波寬2 000 ms，頻率3 Hz，一次電刺激持續(xù)8 s，間隔15 s，治療時(shí)間為每次15 min，每天1次，每周5 d，共進(jìn)行4周治療。

MVF:在顏色單一、相對(duì)安靜的房間，治療師將雙面鏡垂直桌面，放入患者兩上肢正中間。患者根據(jù)治療師的演示，目光注視健側(cè)上肢在鏡子中的影像，健側(cè)上肢完成腕關(guān)節(jié)的背伸及屈曲、前臂的旋前及旋后、手的抓握及手指的一些分離運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)上肢盡可能完成與健側(cè)上肢一樣的動(dòng)作。治療難度從簡(jiǎn)單的動(dòng)作逐漸過(guò)渡到更復(fù)雜更精細(xì)的動(dòng)作，從患側(cè)上肢可以完成的動(dòng)作逐漸過(guò)渡到患側(cè)上肢無(wú)法完成的動(dòng)作。治療時(shí)間為每次30 min，每天1次，每周5 d，一共進(jìn)行 4周。患者在做MVF治療的同時(shí)使用肌電生物反饋輔助進(jìn)行治療。

1.3評(píng)定方法 分別于治療前和治療后(4周后)，由1位康復(fù)醫(yī)師對(duì)兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。(1)上肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[9]進(jìn)行評(píng)定。該量表上肢部分共包括33項(xiàng)指標(biāo)，滿分66分，其中上肢36分，腕和手30分?；颊叩纳媳?、前臂、腕、手的運(yùn)動(dòng)功能越好，得分越高。(2)日常生活活動(dòng)能力通過(guò)日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)[10]進(jìn)行評(píng)估。滿分100分，分值越高，功能越好。(3)認(rèn)知功能通過(guò)MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE評(píng)價(jià)定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言能力，量表總分為30分。

表2 兩組治療前后FMA及ADL評(píng)分比較分)

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后FMA及ADL評(píng)分比較 治療前兩組患者FMA、ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組FMA、ADL評(píng)分均較治療前上升(對(duì)照組:t=-10.382、-17.883，觀察組:t=-13.615、-22.040，均P<0.01)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(t=-2.351、-2.255，均P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 治療前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，對(duì)照組MMSE評(píng)分無(wú)明顯變化(t=-1.270，P=0.214)，觀察組較治療前明顯提升(t=-6.695，P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較分)

3 討 論

近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率不斷升高，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，75%的腦卒中是大腦中動(dòng)脈損傷引起，而此動(dòng)脈損傷后主要影響上肢功能，因此腦卒中偏癱后上肢功能障礙的康復(fù)是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[11]。臨床常用的上肢功能康復(fù)手段包括上肢被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、良肢位擺放、肌力訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等[12-14]。為了使患側(cè)肢體恢復(fù)，除了常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練外，還需要從大腦層面給予干預(yù)，保持大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的持續(xù)活躍，從而促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。

MVF最早由RAMACHANDRAN等[15]于1995年提出。該療法通過(guò)激活大腦皮層鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，進(jìn)而促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性改變和功能重組，從而促進(jìn)受損的運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)[16]。DOHLE等[17]對(duì)腦卒中患者采用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合MVF，訓(xùn)練6周后發(fā)現(xiàn)MVF組的上肢動(dòng)作研究量表(ARAT)評(píng)分明顯增高，并且皮膚的淺感覺(jué)和單側(cè)空間忽略較治療前有明顯改善。張洪翠等[18]采取MVF對(duì)病程8周內(nèi)的30例腦卒中偏癱患者上肢功能進(jìn)行4周康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MVF能明顯提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，且能減輕患者偏癱上肢的疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，MVF聯(lián)合生物反饋治療在治療4周后患者上肢功能的FMA評(píng)分和ADL評(píng)分均有明顯提高，且效果優(yōu)于常規(guī)的康復(fù)治療聯(lián)合肌電生物反饋療法，說(shuō)明MVF可以明顯改善腦卒中患者的上肢功能障礙及手的精細(xì)活動(dòng)能力。MVF主要基于鏡像神經(jīng)元(mirror neurons，MNS)理論[19-21]。MNS是聯(lián)系視覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的一類特殊神經(jīng)元，在大腦的前區(qū)皮質(zhì)、后頂葉、顳葉上方溝回區(qū)域和腦島處均有分布。進(jìn)行MVF時(shí)患者觀察鏡子中自己健側(cè)肢體活動(dòng)，以為鏡中的影像是自己患側(cè)肢體的活動(dòng)，從而誘發(fā)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。這種通過(guò)觀察進(jìn)行運(yùn)動(dòng)理解、運(yùn)動(dòng)模仿和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程，是運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的重要神經(jīng)機(jī)制，符合MNS系統(tǒng)的康復(fù)理論，在神經(jīng)生理學(xué)過(guò)程中起著很重要的作用[6]。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)常規(guī)的康復(fù)治療聯(lián)合肌電生物反饋療法，也可以有效提高患者上肢功能的FMA評(píng)分和ADL評(píng)分。肌電生物反饋療法通過(guò)肌電生物反饋儀收集患者運(yùn)動(dòng)障礙肌群中殘留的微弱肌電信號(hào)，在信號(hào)達(dá)到設(shè)定的閾值時(shí)，通過(guò)儀器疊加輸出電流刺激，對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行重復(fù)刺激，形成相應(yīng)的條件反射，在大腦皮層形成相應(yīng)的興奮灶，促使大腦結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)相應(yīng)的重組[2]。肌電生物反饋通過(guò)直觀的視聽刺激讓患者積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的自信心和主觀能動(dòng)性，加快恢復(fù)偏癱的運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)有促進(jìn)作用[2，22]。本研究也證實(shí)，肌電生物反饋聯(lián)合MVF，可強(qiáng)化患者本體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)反饋環(huán)路，使兩大腦半球的重建加速，在神經(jīng)層面進(jìn)行重組，改善患者癱瘓。

本研究結(jié)果表明觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分較治療前明顯提升，說(shuō)明MVF對(duì)患者認(rèn)知功能障礙有明顯改善作用。這可能與MVF激活 MNS系統(tǒng)有關(guān)。對(duì)MNS系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，其承載著運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)等高級(jí)腦功能，并與動(dòng)作理解、執(zhí)行、感知行為密切相關(guān)[4，23]。MNS系統(tǒng)的主要分布區(qū)域和大腦重要的語(yǔ)言、認(rèn)知功能區(qū)如腹側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、顳上溝皮質(zhì)區(qū)、下頂葉區(qū)高度吻合。因?yàn)槭?、手臂與言語(yǔ)聯(lián)系十分緊密，對(duì)手動(dòng)作的觀察和模仿在個(gè)體認(rèn)知發(fā)育和人類語(yǔ)言的進(jìn)化過(guò)程中起到非常重要的作用，這些行為主要由MNS系統(tǒng)承擔(dān)[20]。本研究患者通過(guò)MVF觀察健側(cè)運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)之前儲(chǔ)存在大腦中類似動(dòng)作的再演，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)特殊記憶痕跡，誘發(fā)患者對(duì)正在進(jìn)行動(dòng)作的模仿，這種“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”激活MNS系統(tǒng)，使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，進(jìn)而促進(jìn)受損區(qū)域認(rèn)知功能恢復(fù)[24]。

綜上所述，MVF結(jié)合肌電生物反饋可以明顯改善腦卒中偏癱患者的上肢功能和認(rèn)知功能障礙，充分結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)上肢及手的康復(fù)治療有積極意義。