腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的療效研究

陳 軍，朱邵軍，張瑞東

(浙江省舟山市婦幼保健醫(yī)院麻醉科 316000)

腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方式，近年來(lái)羅哌卡因由于心臟和神經(jīng)毒性作用較小而被引入產(chǎn)科麻醉[1-2]。然而，大劑量使用羅哌卡因仍會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響母嬰健康[3]。因此，臨床上多選擇羅哌卡因、舒芬太尼腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)[4-6]。但是，關(guān)于聯(lián)合舒芬太尼的使用劑量尚不統(tǒng)一[7]。因此，本研究比較羅哌卡因聯(lián)合不同劑量舒芬太尼硬膜外局部麻醉患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并觀察產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及新生兒Apgar評(píng)分等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6-12月擬在本院行腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦160例為研究對(duì)象，分為A組與B組，各80例。A組產(chǎn)婦年齡23～36歲，分娩時(shí)孕38～40周；采用0.5%羅哌卡因2 mL(10 mg)聯(lián)合舒芬太尼4 μg麻醉。B組產(chǎn)婦年齡24～36歲，分娩時(shí)孕39～41周。用0.5%羅哌卡因2 mL(10 mg)聯(lián)合舒芬太尼6 μg麻醉。兩組產(chǎn)婦經(jīng)查體檢測(cè)均無(wú)肝腎功能異常，自述無(wú)藥物過(guò)敏史及麻醉禁忌證，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均知情同意。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈，于麻醉前靜脈滴注乳酸鈉林格液 200～500 mL。麻醉前可與患者交談消除患者緊張情緒。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)血流指標(biāo)，包括心率、血壓、血氧飽和度和心電活動(dòng)。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，為便于操作，幫助患者頭部盡量貼近胸前，先取第2～3腰椎間隙(L2～L3)進(jìn)行硬膜外穿刺，再用針內(nèi)針通過(guò)硬膜外穿刺針進(jìn)行腰椎麻醉注藥。腰椎麻醉成功后，放置硬膜外導(dǎo)管可根據(jù)麻醉平面適量推射局部麻醉藥物。A組患者采用0.5%羅哌卡因2 mL加4 μg舒芬太尼聯(lián)合麻醉；B組采用0.5%羅哌卡因2 mL加6 μg舒芬太尼聯(lián)合麻醉。兩組患者麻醉平面控制在第6胸椎(T6)平面以下，根據(jù)肌肉松弛及患者疼痛情況，硬膜外追加局部麻醉藥1%利多卡因。術(shù)中根據(jù)具體情況進(jìn)行處理并詳細(xì)記錄追加麻醉劑量、麻醉時(shí)間及患者出現(xiàn)的各種不適癥狀。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者麻醉起效時(shí)間、硬膜外局部麻醉藥追加量、鎮(zhèn)痛時(shí)間等。記錄患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)后皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等發(fā)生情況。對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分。計(jì)算產(chǎn)婦滿意度，滿意度=滿意產(chǎn)婦例數(shù)/ 產(chǎn)婦總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉相關(guān)情況比較 160例產(chǎn)婦手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。A組產(chǎn)婦術(shù)中硬膜外局部麻醉藥追加量為(3.8±1.3)mL，B組為(3.1±1.2)mL，兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、硬膜外局部麻醉藥追加量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組不良反應(yīng)及滿意度比較 A組產(chǎn)婦神經(jīng)瘙癢、惡心、嘔吐的發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組產(chǎn)婦滿意率為93.75%，B組為87.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較

表2 兩組不良反應(yīng)及滿意度比較[n=80，n(%)]

2.3兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦在不同麻醉劑量下新生兒Apgar評(píng)分見(jiàn)表3，兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分與5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較分)

3 討 論

剖宮產(chǎn)是自然分娩存在高危風(fēng)險(xiǎn)或者產(chǎn)婦經(jīng)前期診斷后不符合自然分娩的條件時(shí)，經(jīng)腹部切開(kāi)子宮取出胎兒的手術(shù)[8-9]。在妊娠后期，由于胎兒逐漸長(zhǎng)大，子宮壓迫產(chǎn)婦下腔靜脈，導(dǎo)致血流不暢通，孕婦會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、心悸、出汗甚至休克等癥狀，即仰臥位低血壓綜合征(SHS)。而患者接受腰椎-硬膜外麻醉起效后，由于產(chǎn)婦腹部肌肉松弛無(wú)法提供有力支撐，會(huì)顯著提高SHS發(fā)生率，嚴(yán)重者引起無(wú)法逆轉(zhuǎn)的手術(shù)后遺癥[10-11]。理想的麻醉藥具有理化性質(zhì)穩(wěn)定，容易長(zhǎng)期保存，起效迅速，滿足不同時(shí)效，安全性好且利于患者術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)。羅哌卡因由于可有效分離患者運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，具備良好的麻醉效果，并能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其較低的脂溶性使心臟毒性小，安全性好且患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，可減少深靜脈血栓形成，早期恢復(fù)患者下肢肌肉功能，縮短康復(fù)時(shí)間而成為剖宮產(chǎn)常用的腰椎麻醉藥物。但單純以羅哌卡因作為腰椎麻醉藥也有一定的局限性。因個(gè)體差異大常出現(xiàn)麻醉阻滯不完全或者麻醉起效慢等情況[12-13]。而羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼則能明顯改善麻醉效果，降低羅哌卡因的劑量，但舒芬太尼具體使用劑量尚有爭(zhēng)議。舒芬太尼使用劑量過(guò)低達(dá)不到預(yù)期效果可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中麻醉效果不理想，劑量過(guò)大會(huì)加重不良反應(yīng)[14-15]。因此，有必要考察不同劑量下的麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

本研究結(jié)果表明，與0.5%羅哌卡因聯(lián)合6 μg舒芬太尼相比，0.5%羅哌卡因聯(lián)合4 μg舒芬太尼硬膜外局部麻醉藥追加量略高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間亦無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組麻醉效果均較好。兩組產(chǎn)婦在滿意率無(wú)明顯差異(P>0.05)。在不良反應(yīng)方面，聯(lián)合4 μg舒芬太尼麻醉產(chǎn)婦神經(jīng)瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于聯(lián)合6 μg舒芬太尼麻醉產(chǎn)婦，提示舒芬太尼6 μg劑量下可能有不良反應(yīng)加重。另外兩組產(chǎn)婦在不同麻醉劑量下新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，與0.5%羅哌卡因與6 μg舒芬太尼聯(lián)合麻醉相比，0.5%羅哌卡因與4 μg舒芬太尼腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)也可達(dá)到較好的麻醉效果和滿意度，同時(shí)其術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)較少，對(duì)母嬰均較理想，可予以臨床推廣。