降低維持性血液透析患者非計(jì)劃性下機(jī)的護(hù)理實(shí)踐

楊 潔

（江蘇省句容市人民醫(yī)院，江蘇 句容 212400）

當(dāng)前慢性腎功能衰竭患者所采取的主要替代治療方法就是血液透析，而對(duì)血液透析不充分會(huì)降低患者存活率，影響患者的生活質(zhì)量[1]。通過(guò)分析影響血液透析充分性的因素，而主要原因就是血液透析的時(shí)間不足，所以為了保證血液透析的充分性，便需要保證血液透析的時(shí)間。它可以獨(dú)立于尿素清除指數(shù)（Kt／V）、尿素清除率（URR）指標(biāo)單獨(dú)作為血液透析充分性的指標(biāo)。岳建榮[2]等指出臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)因透析器凝血、血流量不足、管路進(jìn)氣體等原因非計(jì)劃性下機(jī)。對(duì)此，本文選取我院自2018年5月開(kāi)展降低血液透析非計(jì)劃性下機(jī)的護(hù)理實(shí)踐，取得了良好的效果，現(xiàn)將具體做法與體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 分析現(xiàn)狀及原因

選取本中心2018年5月在我院血液凈化中心接受維持性血液透析3個(gè)月以上，排除無(wú)肝素透析、惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心律失常、不能合作的精神病患者。統(tǒng)計(jì)出5月份非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率及原因，血液透析3212例次，出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)161例次見(jiàn)表1，針對(duì)原因進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐。

表1 非計(jì)劃性下機(jī)原因分析

1.2 非計(jì)劃性下機(jī)判斷方法

本中心血液透析的治療時(shí)間為4 h,達(dá)到預(yù)定時(shí)間的界定為血液透析計(jì)劃性下機(jī)，沒(méi)有達(dá)到預(yù)定時(shí)間的界定為血液透析非計(jì)劃性下機(jī)。

1.3 非計(jì)劃性下機(jī)原因界定方法

對(duì)非計(jì)劃性下機(jī)的患者，尋找原因，以最終導(dǎo)致下機(jī)的因素為原因，如經(jīng)過(guò)處理癥狀緩解但患者仍堅(jiān)持下機(jī)則原因?yàn)橹饔^(guān)因素 。

2 護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容

2.1 患者主觀(guān)因素

建立良好的護(hù)患關(guān)系；個(gè)性化心理支持；個(gè)性化健康教育；個(gè)性化患者排班。

2.2 低血壓

加強(qiáng)觀(guān)察：有些患者癥狀輕微，細(xì)心觀(guān)察才能發(fā)現(xiàn)，如黑蒙、反應(yīng)遲鈍等。一些患者在出現(xiàn)低血壓的時(shí)候并沒(méi)有任何的癥狀，而只有當(dāng)血壓降低到最低限度的時(shí)候，甚至直到出現(xiàn)危險(xiǎn)的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)。在患者進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，必須要對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的頻次視個(gè)體情況決定。維持有效循環(huán)：年老體弱、低血壓傾向的患者，血流量從小到大逐漸往上調(diào)，讓機(jī)體有一個(gè)逐漸適應(yīng)的過(guò)程。上機(jī)時(shí)，動(dòng)靜脈管路同時(shí)連接，啟動(dòng)血泵，把預(yù)沖液輸入體內(nèi)，穩(wěn)定循環(huán)。同時(shí)，應(yīng)該避免出現(xiàn)超濾過(guò)多過(guò)快。超濾除水主要是讓血液濃縮，讓患者血液內(nèi)的蛋白濃度增加，保證患者血液內(nèi)血漿的膠體滲透壓上升，這樣才能夠讓患者的毛細(xì)血管外液體不斷移向?qū)?xì)血管內(nèi)，整個(gè)過(guò)程能夠讓患者的毛細(xì)血管變得更加的充盈。但是，一旦當(dāng)超濾大于毛細(xì)血管再進(jìn)行充盈的時(shí)候，則會(huì)讓患者的有效血漿容量出現(xiàn)急速下降的趨勢(shì)。對(duì)于這類(lèi)體重增長(zhǎng)過(guò)多超濾率過(guò)大的患者，主要還是控制透析間期的液體攝入，了解患者存在的個(gè)性化問(wèn)題，針對(duì)個(gè)性化問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。同室內(nèi)請(qǐng)控水比較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，找出自己飲食中存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。透前應(yīng)用降壓藥：透析前服用降壓藥，可抑制血管收縮，容易發(fā)生透析低血壓。部分患者可以根據(jù)血壓情況，遵醫(yī)囑透析前暫停一次降壓藥，透析后監(jiān)測(cè)血壓。透析中進(jìn)餐：對(duì)透析過(guò)程中需要進(jìn)食的患者，進(jìn)食時(shí)間選在血液透析開(kāi)始1～2 h內(nèi)，進(jìn)食量不宜過(guò)多，切忌透析后期進(jìn)食。低溫透析：低溫透析時(shí)，外周血管的阻力將會(huì)呈現(xiàn)出明顯增加的現(xiàn)象，腎上腺素的水平也會(huì)不斷提高，發(fā)生心肌收縮力增強(qiáng)的現(xiàn)象，讓患者的血壓保持穩(wěn)定。促進(jìn)血漿再充盈：王彩萍[3]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在患者進(jìn)行血液透析過(guò)程中，低溫聯(lián)合鈉曲線(xiàn)模式所產(chǎn)生的影響較小，而這種模式更適合應(yīng)用到具有低血壓傾向的血液透析患者中，這樣才不會(huì)影響患者參與血液透析的效果。潘巧玲[4]在研究的過(guò)程中認(rèn)為在血液患者接受血液透析治療的過(guò)程中，鈉曲線(xiàn)與超濾曲線(xiàn)聯(lián)合發(fā)生作用，將在一定程度上增強(qiáng)患者的耐受性和充分脫水，這樣將降低血液患者參與血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率，有效避免血清中所含有的鈉離子的濃度產(chǎn)生明顯的影響。本中心在透析過(guò)程中對(duì)除水不耐受的患者，遵醫(yī)囑采用鈉曲線(xiàn)、超濾曲線(xiàn)，明顯減低了低血壓的發(fā)生，患者舒適度提高，順利完成治療。

2.3 痛性痙攣

局部按摩；改變體位。

2.4 流量不足

導(dǎo)管流量：消毒-打開(kāi)肝素帽-消毒-抽出封管液-觀(guān)察抽吸液性狀，即一旦出現(xiàn)血栓，則需要再次使用20 mL無(wú)菌注射器抽吸導(dǎo)管抽吸1 mL血液，而在6秒內(nèi)能抽出的20 mL血液，便說(shuō)明了導(dǎo)管血流量能夠保證200 ml/min；當(dāng)確定患者的導(dǎo)管流量正常，便可以連接管路進(jìn)行治療，流量調(diào)整不好不上機(jī)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：內(nèi)瘺穿刺前一定要評(píng)估功能，對(duì)于疑難內(nèi)瘺最好有穿刺技術(shù)水平較高的護(hù)士來(lái)完成，確保內(nèi)瘺的流量，否則會(huì)導(dǎo)致凝血而提前下機(jī)。