康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床觀察*

向 連 向鳳玲

1重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，重慶萬州 4040002重慶三峽中心醫(yī)院護(hù)理部，重慶萬州 404000

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲，本病是腦卒中的常見并發(fā)癥，其導(dǎo)致的誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等可顯著影響腦卒中患者的康復(fù)，增加腦卒中死亡率、致殘率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。如何有效治療腦卒中后吞咽障礙患者，改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量，進(jìn)而降低腦卒中死亡率，是臨床工作中的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療方法為簡(jiǎn)單的吞咽功能訓(xùn)練、攝水訓(xùn)練等，其方法單一，對(duì)恢復(fù)患者吞咽功能的療效一般。本項(xiàng)研究應(yīng)用早期針刺療法結(jié)合規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中伴吞咽障礙患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年6月重慶三峽中心醫(yī)院百安分院神經(jīng)康復(fù)科收治的腦卒中伴吞咽障礙患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。觀察組，其中男28例，女16例；年齡(63.52±8.17)歲，年齡范圍為44～78歲；病程(8.52±1.46)d，病程范圍為5～17 d；卒中類型，腦出血15例，腦梗死29例。對(duì)照組，其中男29例，女15例；年齡(64.16±7.96)歲，年齡范圍為43～79歲；病程(8.87±1.22)d，病程范圍為6～18 d；卒中類型，腦出血16例，腦梗死28例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[1]，經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；②吞咽障礙篩查標(biāo)準(zhǔn)參照“Any Two”吞咽篩查方案[2]，即在失音、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改變6個(gè)癥狀中存在至少2個(gè)癥狀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽障礙篩查標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清醒，具備基本的語言交流能力，無精神病史；③能基本保持坐位和頭部平衡并配合檢查及治療；④洼田飲水試驗(yàn)2～5級(jí)，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分4～9分；⑤患者及家屬均同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神疾病，不能配合完成治療者；②伴有帕金森病、腦炎等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③伴有急性心肌梗死、腫瘤或其他重要臟器疾病者；④嚴(yán)重暈針患者。

1.4 治療方法

2組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)，改善腦部血液循環(huán)，控制血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)內(nèi)科治療和心理支持治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上予以早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練[3]，包括直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。直接吞咽訓(xùn)練方法主要為體位與進(jìn)食訓(xùn)練；患者進(jìn)食時(shí)，頭部前屈，取其健側(cè)在下，且抬高軀干約30°的臥位狀態(tài)；選擇果泥、菜泥、米糊、蛋羹、粥等稍稠、黏性、容易吞咽的食物，并且食用的勺子應(yīng)小且薄，待其食物完全咽下后再進(jìn)食?？刹捎靡韵聨追N吞咽代償方法進(jìn)行：①側(cè)方吞咽，分別左、右轉(zhuǎn)其下頜，進(jìn)行側(cè)方吞咽；②空吞咽與交互吞咽，每次進(jìn)食后，可進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，待食物徹底咽下后再進(jìn)食；③點(diǎn)頭樣吞咽，囑患者頸部后仰，會(huì)厭谷縮小，從而擠出殘留食塊，接著頸部盡可能前屈，并且進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。間接吞咽訓(xùn)練方法有：①門得爾松手法，針對(duì)喉部上抬無力的患者，對(duì)其頸部進(jìn)行按摩，并使其喉部上抬以促進(jìn)吞咽；②聲門上吞咽法，囑其吸氣，并屏住呼吸約3 s，接著進(jìn)行吞咽，吞咽完成后進(jìn)行自主咳嗽；③屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練法，使患者固定胸廓，緊閉聲門后忽然大開聲門，進(jìn)行呼氣發(fā)聲；④聲帶閉合訓(xùn)練法，囑患者進(jìn)行深吸氣后屏住呼吸約3 s，接著進(jìn)行清嗓訓(xùn)練，譬如發(fā)長(zhǎng)音“a”，進(jìn)行多次發(fā)長(zhǎng)音訓(xùn)練，囑其重復(fù)緊閉聲門后咳嗽的訓(xùn)練；⑤冷刺激法，通過冰凍的棉棒同少許清水以對(duì)其舌根、軟腭及咽后壁進(jìn)行刺激，接著告知患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。根據(jù)患者情況，靈活選擇以上方法進(jìn)行訓(xùn)練，時(shí)間為30 min/次，1次/d，5次/周，共治療4周。

觀察組患者在對(duì)照組吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療，取穴風(fēng)府、風(fēng)池、廉泉、金津、夾廉泉、頸百勞、合谷、玉液、通里、太沖；風(fēng)府、風(fēng)池、廉泉、夾廉泉、頸百勞、太沖及合谷等穴位均進(jìn)行常規(guī)針刺，得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min；金津、玉液等穴位采用點(diǎn)刺放血法，囑患者將舌頭伸出口外，對(duì)無法伸出舌頭者，由醫(yī)者墊紗布將患者舌頭固定于口外，進(jìn)行局部常規(guī)無菌操作，選擇0.3 mm×40.0 mm華佗牌一次性針灸針進(jìn)行點(diǎn)刺放血，每穴點(diǎn)刺3～4次，少量出血，不留針。針刺治療1次/d，5次/周，共治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

洼田飲水試驗(yàn)[4]，檢查方法為患者端坐位，將30 mL溫開水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時(shí)有無嗆咳、飲水次數(shù)和時(shí)間；結(jié)果分為5級(jí)，I級(jí)，可1次喝完，無嗆咳，記1分；Ⅱ級(jí)，需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳，記2分；Ⅲ級(jí)，只需1次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳，記3分；Ⅳ級(jí)，需要超過2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳，記4分；Ⅴ級(jí)，吞咽過程中不斷咳嗽，很難將30 mL水完全飲完，記5分。藤島一郎吞咽障礙評(píng)分[5]，不適合任何吞咽訓(xùn)練，且不能經(jīng)口進(jìn)食為1分；僅能進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食為2分；可有攝食動(dòng)作，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食為3分；在安慰中可少量進(jìn)食，仍需靜脈營養(yǎng)為4分；可經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物，需部分靜脈營養(yǎng)為5分；可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需部分靜脈營養(yǎng)為6分；3種食物經(jīng)口進(jìn)食，不需要靜脈營養(yǎng)為7分；除特別難吞咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食為8分；可經(jīng)口進(jìn)食，但需要臨床觀察指導(dǎo)為9分；正常攝食吞咽能力為10分。洼田飲水試驗(yàn)及藤島一郎吞咽障礙評(píng)分由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師和言語治療師同時(shí)評(píng)定，觀察2組患者治療前后的評(píng)分變化情況。

根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效 吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)；有效 吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)；無效 吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)及藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較

治療前，2組患者洼田飲水試驗(yàn)及藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均明顯下降，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分均明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)及藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較(n=44，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為95.45%，顯著高于對(duì)照組的86.36%(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較(n=44，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

腦卒中是指各類原因所致腦部血管突然發(fā)生破裂或阻塞造成局部血液循環(huán)障礙并引起腦組織損傷的一類疾患。由于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等與吞咽生理功能相關(guān)的神經(jīng)受皮質(zhì)腦干束支配，當(dāng)某一側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和(或)皮質(zhì)延髓束受到損害時(shí)，患者可出現(xiàn)中樞性舌肌癱瘓，導(dǎo)致吞咽障礙。近年研究[6]表明，腦卒中后機(jī)體功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)是在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，尤其在最初4周，早期康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)功能恢復(fù)。洼田飲水試驗(yàn)因具有簡(jiǎn)單、方便、可重復(fù)、易被醫(yī)護(hù)人員掌握等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床應(yīng)用最廣的早期誤吸篩查和吞咽障礙診斷方法。

從中醫(yī)學(xué)角度上看，腦卒中后吞咽障礙屬于“喑痱”“中風(fēng)”“喉痹”等范疇。對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行針刺治療是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說的理論基礎(chǔ)。人體主要有手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈等經(jīng)絡(luò)的循行路線經(jīng)過咽喉部。按照“經(jīng)脈所過、主治所及”的腧穴主治原則，可選以上經(jīng)脈的穴位進(jìn)行治療。還有部分腧穴位于或靠近咽喉部，按照腧穴的“近治作用”，亦能在治療咽喉部疾病中發(fā)揮一定的作用。此外，經(jīng)驗(yàn)效穴也可對(duì)卒中后吞咽障礙患者的治療起到良好效果。

本研究針刺治療選取風(fēng)府、風(fēng)池、廉泉、金津、夾廉泉、頸百勞、合谷、玉液、通里及太沖等穴位，其中風(fēng)府、風(fēng)池、廉泉、夾廉泉、頸百勞、太沖及合谷均進(jìn)行常規(guī)針刺，得氣后進(jìn)行平補(bǔ)平瀉，而金津、玉液則采用點(diǎn)刺放血法。根據(jù)循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴、局部取穴與經(jīng)驗(yàn)取穴的原則，將常規(guī)針刺與點(diǎn)刺放血方法進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用，從而對(duì)卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行有效的針刺治療。風(fēng)池是陽維脈和足少陽經(jīng)的交會(huì)穴，熄風(fēng)通絡(luò)，清利頭目；風(fēng)府是督脈、足太陽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，平肝熄風(fēng)，主要用于治療中風(fēng)舌緩；頸百勞是經(jīng)外奇穴之一，止咳平喘，化痰消腫；廉泉是陰維與任脈的交會(huì)穴，利喉活絡(luò)，主要用于治療舌根急縮；夾廉泉是經(jīng)驗(yàn)效穴之一，與廉泉相配能夠提高利喉舒舌之效；太沖是足厥陰經(jīng)原穴之一，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；通里為手少陰心經(jīng)經(jīng)穴，滑利舌竅，主要用于治療舌強(qiáng)不語、暴喑；合谷是手陽明經(jīng)原穴之一，與太沖均屬于四關(guān)穴，聯(lián)合使用可行氣血、開關(guān)節(jié)，消除瘀滯，疏通經(jīng)絡(luò)；金津、玉液均是經(jīng)外奇穴之一，處在舌下處，位于舌系帶兩旁靜脈上，根據(jù)“左金津、右玉液”的原則，既是一種局部取穴方法，亦是經(jīng)驗(yàn)取穴之一，能夠在失語、舌強(qiáng)及舌腫等方面發(fā)揮重要治療作用。卒中后吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制是基于其經(jīng)絡(luò)瘀滯不通而引起，通常會(huì)合并舌體僵硬等不適感，同時(shí)伴有舌下脈絡(luò)紫黯迂曲，因此，對(duì)金津、玉液進(jìn)行點(diǎn)刺放血操作，能夠有效疏通患者舌體脈絡(luò)情況。

本項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均明顯下降，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分均明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者臨床治療總有效率為95.45%，顯著高于對(duì)照組的86.36%。研究結(jié)果表明，早期規(guī)范吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀，提高臨床療效，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

綜上所述，早期規(guī)范吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀，提升治療效果。