雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水的臨床研究

宋曉丹

沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000

我國(guó)為乙型肝炎高發(fā)國(guó)家，慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者約9 300萬(wàn)例[1]，HBV感染導(dǎo)致肝硬化的患者眾多。肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征，晚期的主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一，是肝功能減退和門靜脈高壓共同作用的結(jié)果。西醫(yī)臨床治療多采取利尿、護(hù)肝、抗病毒以及糾正低蛋白血癥等對(duì)癥處理，雖可在一定程度上緩解臨床癥狀，但整體療效不佳，而且容易復(fù)發(fā)，并不能徹底延緩乙型肝炎肝硬化腹水的病情發(fā)展。近些年來(lái)，通過(guò)中醫(yī)療法及中醫(yī)藥干預(yù)治療乙型肝炎肝硬化腹水取得了不錯(cuò)臨床療效，對(duì)患者進(jìn)行整體綜合調(diào)理、辨證論治、多靶點(diǎn)診療，可顯著改善肝臟功能、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，具有很大治療優(yōu)勢(shì)[2-3]。本研究采取雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水患者，取得不錯(cuò)療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年3月本院收治的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組，其中男14例，女16例；年齡(54.82±6.21)歲，年齡范圍為48～62歲；病程(3.54±0.94)年，病程范圍為2～5年；體重(74.48±7.86)kg，體重范圍為66～86 kg。對(duì)照組，其中男17例，女13例；年齡(55.24±5.38)歲，年齡范圍為49～61歲；病程(3.49±0.86)年，病程范圍為2～5年；體重(75.72±8.36)kg，體重范圍為67～85 kg。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]中乙型肝炎肝硬化相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；②病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)；③通過(guò)病史或相應(yīng)的檢查予以明確排除其他常見(jiàn)引起肝硬化的病因如慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精和藥物等；④經(jīng)腹部超聲或腹部CT等影像學(xué)檢查證實(shí)腹水存在。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中水臌相關(guān)的診斷依據(jù)：①初起脘腹作脹、腹膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移動(dòng)性濁音；②繼則腹部脹滿高于胸部，重者腹壁青筋暴露，臍孔突出；③伴乏力、納呆、尿少、浮腫、出血傾向等，可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍為18～74歲；③患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙或其他系統(tǒng)危重疾??；②病情不穩(wěn)定處于危重狀態(tài)，無(wú)法對(duì)治療的安全及有效性做出判斷者；③患有嚴(yán)重精神類相關(guān)疾病，意識(shí)不清，無(wú)法配合完成治療者；④吸毒或酗酒；⑤哺乳或妊娠期女性；⑥對(duì)治療藥物過(guò)敏者；⑦依從性差，不能堅(jiān)持本研究治療方案、臨床資料不全或自行中斷治療者。

1.4 治療方法

2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，臥床休息，減少活動(dòng)，限制液體入量，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，控制鈉鹽攝入。對(duì)照組患者予以中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，西藥予以螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070)口服，40 mg/次，3次/d；呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074)口服，20 mg/次，3次/d；拉米夫定片(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113025)口服，100 mg/次，3次/d。中藥予以五苓散加減，方藥組成為川芎15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，豬苓15 g，丹參15 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g；若肝郁氣滯，加入白芍、柴胡各10 g；若脾腎陽(yáng)虛，加入淫羊藿10 g；若肝腎陰虛，加女貞子、枸杞子各10 g。上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合雷火灸治療，主穴選取陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、日月、期門；配穴方案為黃疸配三陰交、太沖，嘔吐配膻中、氣海，腹脹配天樞，腹痛配太沖，發(fā)熱加曲池、大椎。雷火灸的主要中藥成分為艾絨、羌活、茵陳、乳香、穿山甲、干姜、木香、沉香，加上少許麝香。具體操作為：距離皮膚2 cm，由期門至日月的順序，來(lái)回灸進(jìn)行10次后用手輕揉1次，共治療6個(gè)循環(huán)；距離皮膚1 cm，灸雙側(cè)陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，先進(jìn)行回旋灸之后行雀啄灸，每個(gè)穴位灸5 min。2組患者均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的水平變化；禁食8 h以上后，采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，離心取血清后-40℃冷凍保存，集中進(jìn)行檢測(cè)；采用放射免疫法檢測(cè)血清ALT、ALB、TBIL水平，采用ELISA法檢測(cè)血清ET-1、VEGF水平，試劑盒由廣東瑞舒生物科技公司提供。

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]進(jìn)行中醫(yī)證候積分，根據(jù)舌絳少津、心煩口燥、乏力、身目黃染、納呆、腹脹的無(wú)、輕、中、重度，分別計(jì)0、2、4、6分；評(píng)分越高，代表癥狀越嚴(yán)重。

比較2組患者治療前后門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑的變化；采用HP Sonos-4500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。

參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見(jiàn)》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈 超聲檢查未見(jiàn)腹水，癥狀消失，肢體水腫徹底消退，腹圍、體重恢復(fù)正常水平，尿量>1 200 mL/d；顯效 超聲檢查示腹水減少>50%，肢體水腫明顯消退，腹脹癥狀減輕明顯，體重減輕>2 kg，腹圍減小>5 cm，尿量>1 000 mL/d；有效 超聲檢查腹水減少<50%，腹脹癥狀輕度減輕，肢體水腫部分消退，腹圍縮小不明顯，體重減輕<2 kg，尿量<1 000 mL；無(wú)效 腹圍、體重、腹水無(wú)改善或有加重。臨床治療總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為86.67%，顯著高于對(duì)照組的63.33%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前，2組患者血清ALT、ALB、TBIL、ET-1、VEGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清ALT、TBIL、ET-1及VEGF水平均較治療前明顯下降，血清ALB水平均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者臨床療效比較(n=30，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.4 超聲檢查指標(biāo)比較

治療前，2組患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

腹水為乙型肝炎肝硬化失代償期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果差，大約有5%～10%的患者發(fā)展為難治性腹水。西醫(yī)治療乙型肝炎后肝硬化腹水首先要限制患者鈉和水的攝入量，多食用高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，使用利尿劑、護(hù)肝藥及抗HBV藥物等，但是單純使用西藥治療本病的臨床療效并不十分理想。

ET-1是一種21氨基酸多肽類活性物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞大量增殖、強(qiáng)烈收縮血管的生理效應(yīng)，可與肝內(nèi)內(nèi)皮素A受體結(jié)合而引起肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和星狀細(xì)胞的持續(xù)收縮，影響肝臟血液微循環(huán)并增加肝內(nèi)血流阻力，從而導(dǎo)致門靜脈高壓的形成。VEGF屬于強(qiáng)有力的血管生成因子，具有強(qiáng)效增強(qiáng)血管通透性的作用，可刺激體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生分裂增生并形成新生血管，從而減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞增生，對(duì)器官損傷起到一定保護(hù)作用；但同時(shí)也會(huì)因?yàn)槊黠@提高血管通透性而引起液體滲出增加，致使腹水病情加重。研究[8]發(fā)現(xiàn)，腹水VEGF含量與腹水形成總量呈正相關(guān)。因此，可通過(guò)觀察血清中ET-1及VEGF的水平變化來(lái)了解肝硬化腹水的發(fā)展與預(yù)后。

本病可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水臌”“鼓脹”范疇，系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。本病多由情志所傷、酒食不節(jié)、感染血吸蟲或由黃疸、積證失治而來(lái)，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木，肝脾腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水飲停于腹中[9]。病機(jī)多為水濕內(nèi)停、氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)、痰濕互結(jié)，故以化瘀通絡(luò)、健脾疏肝、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較(n=30，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表4 2組患者超聲檢查指標(biāo)比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

軟堅(jiān)散結(jié)為治療原則。本研究選用五苓散進(jìn)行加減，方中川芎活血行氣；桂枝助陽(yáng)化氣；白術(shù)燥濕健脾；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；當(dāng)歸、丹參活血化瘀；諸藥合用，共同起到化氣行水、健脾利濕的功效。雷火灸屬于中醫(yī)常用外治法，為明火懸灸療法，通過(guò)雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的藥化物理因子、熱量、紅外線輻射能量等作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴，并與腧穴的循經(jīng)感傳效應(yīng)共同作用，從而起到溫經(jīng)通脈之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床治療總有效率為86.67%，顯著高于對(duì)照組的63.33%；2組患者血清ALT、TBIL、ET-1及VEGF水平均較治療前明顯下降，血清ALB水平均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明，雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水患者可顯著提高臨床療效，改善肝功能及門靜脈高壓，緩解臨床癥狀；其治療機(jī)制可能與降低血清ET-1及VEGF水平有關(guān)。

綜上所述，運(yùn)用雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水患者可顯著提高臨床療效，改善肝功能及門靜脈高壓，緩解臨床癥狀，其治療機(jī)制可能與降低血清中ET-1及VEGF水平有關(guān)。