執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)他汀類藥物如何合理服用

李書

【摘 要】目的：提供用藥咨詢和用藥指導(dǎo)是執(zhí)業(yè)藥師最基本的服務(wù)內(nèi)容，怎樣用藥和用什么藥，如何服用是相當(dāng)重要。近年我國(guó)人群血脂異常的患者明顯增多，主要表現(xiàn)為低密度脂蛋白（LDL-C）及總膽固醇（TC）升高和/或甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)，是導(dǎo)致急性冠脈綜合征和缺血性腦卒中等心腦血管事件的最重要危險(xiǎn)因素之一。能預(yù)防心腦血管病最常用的調(diào)脂藥首推他汀類藥物?；颊哂幸蓡杹硭幏孔稍儯瑘?zhí)業(yè)藥師應(yīng)熱情接待并耐心指導(dǎo)如何服用？。

【關(guān)鍵詞】執(zhí)業(yè)藥師；藥學(xué)咨詢服務(wù)

【中圖分類號(hào)】R44.29 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06-0-01

社會(huì)藥學(xué)服務(wù)是執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)用專業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、藥品消費(fèi)者、健康人群）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量的理想目標(biāo)。2009年3月17日公布新醫(yī)改方案中涉及“醫(yī)藥分開”強(qiáng)調(diào)執(zhí)業(yè)藥師在藥學(xué)服務(wù)功能，是對(duì)公眾安全合理用藥具有重要的作用，也是公眾健康保障的重要組成之一。而分布在醫(yī)院門診藥房和社區(qū)藥房的執(zhí)業(yè)藥師是提供者和執(zhí)行者。

藥學(xué)咨詢服務(wù)是應(yīng)用執(zhí)業(yè)藥師所掌握的藥學(xué)信息，包括藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、毒理學(xué)、商品學(xué)、藥品不良反應(yīng)、安全信息等承接公眾對(duì)藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)。提供用藥咨詢和指導(dǎo)、幫助患者合理用藥是執(zhí)業(yè)藥師最基本的服務(wù)內(nèi)容 ；執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)素質(zhì)、溝通能力和職業(yè)道德的提升是良好社會(huì)藥學(xué)服務(wù)的根本保障，必須不斷學(xué)習(xí)包括藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)，用最新的理論和循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)為病人服務(wù)。

比如高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高，統(tǒng)稱為高脂血癥。一般成年人空腹血清中總膽固醇超過5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L，可診斷為高脂血癥，而總膽固醇在5.2——5.7mmol/L者稱為邊緣性升高；根據(jù)病因，高脂血癥的分類有：（1）原發(fā)性高脂血癥：包括家族性高甘油三酯血癥，家族性Ⅲ型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥；家族性脂蛋白酶缺乏癥；多脂蛋白型高脂血癥；原因未明的原發(fā)性高脂蛋白血癥：多基因高膽固醇血癥；散發(fā)性高甘油三酯血癥；家族性高α脂蛋白血癥。（2）繼發(fā)性高脂血癥：包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；急、慢性腎功衰竭；腎病綜合癥；藥物性高脂血癥。高脂蛋白血癥（HLP）可反映某些脂質(zhì)濃度的異常增高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而導(dǎo)致心腦血管病及其意外的發(fā)生。降低血漿總膽固醇和甘油三酯水平，可使粥樣病變延緩發(fā)展，甚至使病變好轉(zhuǎn)，他汀類藥物首當(dāng)其沖，抑制膽固醇的合成。

他汀類藥物的主要藥理作用有降低LDL-C/TC（降幅可達(dá)18%～55%），小幅度升HDL-C（增幅可達(dá)5%～15%）和降低TG（降幅可達(dá)7%～30%），適用于除純合子家族性高膽固醇合成，也可加速LDL-C分解。他汀類藥物應(yīng)每天睡前一次頓服，需每1-2個(gè)月檢查或復(fù)查血脂水平，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，長(zhǎng)期維持，穩(wěn)定后每3-6月復(fù)查血脂水平。絕大多數(shù)患者服藥后2-4周時(shí)LDL-C/TC都可明顯下降。部分患者服藥期間同時(shí)控制飲食和運(yùn)動(dòng)，降脂療效“特好”，LDL-C/TC降幅很大，甚至“過低”，可減辦量后繼續(xù)服用。降脂療效差些的少數(shù)患者，需在醫(yī)師指導(dǎo)下加量或聯(lián)合用藥。血脂異常者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的心血管危險(xiǎn)因素和血脂水平明確降脂目標(biāo)，比較患者血脂水平與治療目標(biāo)值，合理選用他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收良好，因經(jīng)肝內(nèi)廣泛首關(guān)代謝，絕對(duì)生物利用度較低，大約為12%，本品在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450 3A4代謝為多種活性代謝物。阿托伐他汀的平均血漿半衰期大約為14小時(shí)，但由于其活性代謝物的影響，實(shí)際對(duì)HMG-CoA還原酶抑制作用的半衰期為20～30小時(shí)。本品蛋白結(jié)合率為98%，大部分以代謝物的形式經(jīng)膽汁排出，所以肝臟疾病對(duì)阿托伐他汀鈣的血藥濃度顯著增強(qiáng)，需要監(jiān)測(cè)肝功能；腎臟疾病對(duì)阿托伐他汀鈣的血藥濃度和降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作用無影響，因此腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。普伐他汀鈉和瑞舒伐他汀鈣為水溶性HMG-COA還原酶抑制劑，主要從十二指腸吸收，口服后迅速吸收。本品經(jīng)首過效應(yīng)到達(dá)肝臟，肝臟是膽固醇合成、LDL-C清除的主要器官，也是本品發(fā)揮作用的主要部位，血中藥物約50%與血漿蛋白結(jié)合，本品通過肝、腎兩條途徑進(jìn)行清除，以糞中排泄為主（80%以上），尿中排泄為2%-13%所以肝或腎功能不全患者可通過代償性改變排泄途徑而清除，本品的血漿清除半衰期為1.5～2小時(shí)。可見普伐他汀鈉和瑞舒伐他汀鈣易溶于水溶性，肝腎功能不全患者使用副作用優(yōu)于阿托伐他汀鈣。

民間有句諺語“是藥三分毒”他汀類也不例外，記得定期體檢。他汀類藥物副作用如下：

消化道癥狀 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的副作用耐受良好，副作用表現(xiàn)較輕且短暫，睡前服用他汀類藥物可以緩解消化道的不適癥狀。偶有頭痛、失眠、抑郁和皮疹等。

肝酶異常升高 主要表現(xiàn)為丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，呈劑量依耐性。發(fā)生率為5%多發(fā)生在用藥后2-6周內(nèi)。因此，用藥后應(yīng)常規(guī)定期檢查和監(jiān)測(cè)肝酶和肝功能。一旦有異常升高，應(yīng)立即停藥，必要時(shí)給予降酶治療。

肌病 極少見，是嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)檢查和監(jiān)測(cè)肌酶，在用藥過程中若出現(xiàn)肌痛和無力等癥狀，應(yīng)懷疑有肌病可能，立即停藥和就醫(yī)檢查。

鑒于上述藥物的副作用，對(duì)每位高脂血癥患者用藥應(yīng)常規(guī)化驗(yàn)肝腎功能和肝酶、肌酶。對(duì)肝酶GPT（ALT）和肌酶CK有異常升高者，禁用他汀類藥物。而且，對(duì)所有開始他汀類藥物治療者，除注意觀察上述副作用外，也要常規(guī)定期進(jìn)行血生化指標(biāo)，包括肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）及肌酶CK和CK-MB的監(jiān)測(cè)。一旦升高，均需及時(shí)停藥、密切觀察、調(diào)整用藥方案，必要時(shí)給予藥物治療。患者服藥期間可以配合良好的生活方式（戒姻、限酒、清淡低鹽低脂飲食）使輕度升高的LDL-C降低10%～20%。若單一他汀類藥物不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，可以聯(lián)合其他調(diào)脂藥，他汀類+貝特類 適用于TC、TG雙增高的患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征伴血脂異?；颊?。但肝臟損傷和肌病概率會(huì)增加，注意監(jiān)測(cè)。宜用小劑量，兩藥分開服用，如晨服貝特，夜間服他汀類，發(fā)生肌病危險(xiǎn)性較少。

總之他汀類藥物是目前臨床最常用的調(diào)脂藥，降脂作用顯著，穩(wěn)定粥樣斑塊的作用肯定，防治心腦血管事件的療效突出，能保護(hù)全身各級(jí)動(dòng)脈血管。只需定期監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶，長(zhǎng)期合理服用是安全的。

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