母乳喂養(yǎng)對(duì)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后的影響

張琰 王曉彩 孫曉

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)妊娠期糖尿病女性產(chǎn)后哺乳情況探討母乳喂養(yǎng)是否可以減輕糖耐量異常、胰島素抵抗及改善心理狀態(tài)。 方法 選擇2016年1月～2017年1月在我院產(chǎn)檢的妊娠期糖尿病的單胎妊娠女性，于產(chǎn)后6～12周，12個(gè)月分別行75 g可糖耐量檢查。根據(jù)是否母乳喂養(yǎng)分為純母乳喂養(yǎng)組、人工喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組，分析母乳喂養(yǎng)對(duì)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后的糖代謝及心理變化的影響。 結(jié)果 290例曾患妊娠期糖尿病的女性，產(chǎn)后6～12周及12個(gè)月時(shí)分別有75例、31例為糖耐量異常。母乳喂養(yǎng)組發(fā)生糖耐量異常及心理問(wèn)題的幾率明顯下降，且在產(chǎn)后1年時(shí)胰島素抵抗明顯下降。 結(jié)論 對(duì)于既往患妊娠期糖尿病的女性，母乳喂養(yǎng)對(duì)其產(chǎn)后1年間糖耐量及心理狀態(tài)均起到保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病;母乳喂養(yǎng);產(chǎn)后;糖耐量異常;心理問(wèn)題

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.25? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）07-0070-04

[Abstract] Objective To explore whether breastfeeding can reduce impaired glucose tolerance， insulin resistance and improve mental state in postpartum patients with gestational diabetes. Methods Patients with gestational diabetes inspected in our hospital from Jan. 2016 to Jan 2017 were selected. The patients were given sugar tolerance test of 75 g at 6-12 weeks and 12 months after delivery. The patients were divided into breastfeeding group， bottle-feeding group， and combined-feeding group. The effect of breastfeeding on postpartum glycometabolism and mental status was analyzed. Results Among the 290 patients with gestational diabetes， the glucose tolerance was still abnormal in 75 and 31 patients at 6-12 weeks and 12 months after delivery， respectively. The incidence rates of abnormal glucose tolerance and mental problem were significantly lower in the breastfeeding group， and the rate of insulin resistance was significantly reduced after 1 year of delivery. Conclusion For patients with gestational diabetes， breastfeeding plays a protective role of their glucose tolerance and mental status in one year after delivery.

[Key words] Gestational diabetes; Breastfeeding; Postpartum; Abnormal glucose tolerance; Mental problem

妊娠期糖尿?。╣estaional diabetes mellius，GDM）是妊娠期所特有的一種疾病，目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為GDM 與2型糖尿病的發(fā)病密切相關(guān)[1]。研究表明妊娠期糖尿病的女性產(chǎn)后5～10年罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的7.34倍[2]。隨著生活方式的改變，2型糖尿病已經(jīng)成為一個(gè)全球的問(wèn)題。

母乳喂養(yǎng)平均每天額外消耗能量約480 kcal，同時(shí)動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以通過(guò)降低體重、增強(qiáng)胰島素敏感性、改善葡萄糖代謝情況[3]。一個(gè)大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的母乳喂養(yǎng)可以減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。美國(guó)、德國(guó)均有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[5，6]妊娠期糖尿病婦女在產(chǎn)后持續(xù)哺乳可以有效預(yù)防發(fā)展成糖尿病前期甚至糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)母乳喂養(yǎng)與心理之間尤其是合并其他疾病的產(chǎn)婦心理關(guān)系研究甚少，其中的機(jī)制尚不明了，但可以肯定的是二者的確存在聯(lián)系，且互為促進(jìn)作用[7]。因此應(yīng)當(dāng)更加大力倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，同時(shí)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)應(yīng)當(dāng)?shù)玫皆絹?lái)越多的產(chǎn)科醫(yī)生及心理醫(yī)生所重視。

本研究通過(guò)對(duì)290例妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后1年中胰島素及血糖水平、BMI、腰/臀以及心理狀態(tài)分析母乳喂養(yǎng)的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年1月在我院生產(chǎn)的單胎妊娠期糖尿病產(chǎn)婦290例作為研究對(duì)象，年齡（29.0±3.2）歲。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前糖尿病;（2）合并內(nèi)分泌疾病;（3）合并精神和神經(jīng)性疾病;（4）語(yǔ)言表達(dá)障礙。根據(jù)喂養(yǎng)情況分為三組：（1）純母乳喂養(yǎng)組：胎兒出生6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月后以母乳為主適當(dāng)添加輔食者;（2）胎兒出生開(kāi)始人工喂養(yǎng)者;（3）混合喂養(yǎng)組：除上述兩組外的喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)者。

1.2 方法

三組患者產(chǎn)后均恢復(fù)正常飲食及運(yùn)動(dòng)，并告知日常生活中少糖、少油、少鹽飲食。

1.2.1 糖耐量試驗(yàn)? 對(duì)所有入組對(duì)象分別在產(chǎn)后6～12周及12個(gè)月行75 g OGTT試驗(yàn)及胰島素水平，分別測(cè)定空腹及服糖后1 h、2 h血糖和胰島素值，采用中國(guó)糖尿病診治指南（2017）標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖>7.0 mmol/L或服糖2 h>11.1 mmol/L即診斷糖尿病，內(nèi)分泌就診并退出研究?？崭寡窃冢?.0～7.0） mmol/L或服糖后2 h血糖（7.8～11.1）mmol/L，診斷為糖耐量受損。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹胰島素×空腹血糖÷22.5。

1.2.2 腰、臀圍測(cè)量? 經(jīng)臍部中心的水平圍長(zhǎng)為腰圍，在呼氣之末、吸氣未開(kāi)始時(shí)測(cè)量。臀部向后最突出部位的水平圍長(zhǎng)為臀。均由同一人用軟尺測(cè)量，測(cè)量三次取平均值。

1.2.3 心理狀態(tài)評(píng)估? 分別于產(chǎn)后糖耐量試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行SAS、SDS評(píng)分[8]判斷其心理狀態(tài)。按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，≥50分為焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，≥53分為抑郁。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

隨機(jī)選取320例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦納入研究，因各種原因（失訪(fǎng)、OGTT診斷為2型糖尿病等）退出30例。290例產(chǎn)婦分娩年齡、孕周、孕前BMI及孕期應(yīng)用胰島素例數(shù)等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同喂養(yǎng)方式對(duì)產(chǎn)婦身體、心理的影響

產(chǎn)后6～12周時(shí)糖耐量異常者75例，產(chǎn)后12周時(shí)人數(shù)31例，分別占比25.9%和10.7%，人數(shù)明顯下降，且三種喂養(yǎng)方式中母乳喂養(yǎng)組較少發(fā)生糖耐量異常，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后6～12周和12個(gè)月時(shí)母乳喂養(yǎng)組身體恢復(fù)情況（BMI、腰/臀）均較混合喂養(yǎng)組及人工喂養(yǎng)組好，且在產(chǎn)后12個(gè)月差異更明顯。在產(chǎn)后6～12周胰島素抵抗情況三組無(wú)差異，但在產(chǎn)后12個(gè)月時(shí)存在顯著差異。心理問(wèn)題主要在產(chǎn)后6～12周、產(chǎn)后12個(gè)月均有差異。

3 討論

母乳喂養(yǎng)有很多好處并已經(jīng)得到各個(gè)國(guó)家的普遍認(rèn)可，如促進(jìn)子宮復(fù)舊、增進(jìn)母子感情、滿(mǎn)足6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的各種營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)可以使乳母更放松、心態(tài)更平和。Dennis等[9]研究表明，母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦抑郁發(fā)生率較低，可以促進(jìn)母親角色成就水平的提升。在普通人群中母乳喂養(yǎng)率隨著文化、社會(huì)及家庭等多因素變化，在澳大利亞母乳喂養(yǎng)率為96%，英國(guó)為83%，美國(guó)為79%，而在產(chǎn)后6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)率明顯下降，下降程度與產(chǎn)后開(kāi)始母乳喂養(yǎng)比率不成比例，澳大利亞下降15%，英國(guó)1%，而美國(guó)49%[10]。納入本研究的290例孕婦，母乳喂養(yǎng)率為55.9%，低于上述水平，考慮其原因可能為：（1）妊娠期糖尿病婦女擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會(huì)增加母子兩代糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)，從而選擇人工喂養(yǎng);（2）文化水平的差異，對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)不足;（3）中國(guó)的實(shí)際情況是女性最晚在產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)工作，而工作場(chǎng)所對(duì)哺乳女性提供便利較發(fā)達(dá)國(guó)家差很多。

3.1 母乳喂養(yǎng)與糖代謝的關(guān)系

國(guó)內(nèi)外對(duì)妊娠糖尿病婦女分娩后糖代謝異常的發(fā)生率報(bào)道不一致，但妊娠糖尿病婦女分娩后轉(zhuǎn)變?yōu)?2 型糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，且其與無(wú)妊娠糖尿病病史婦女相比相對(duì)危險(xiǎn)度增加7.43倍[2]。我們發(fā)現(xiàn)排除孕前體重和孕期體重變化等因素，產(chǎn)后6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)起到防止乳母發(fā)展為糖耐量受損的作用，同時(shí)也可以減輕胰島素抵抗。這種正向的影響歸因于哺乳過(guò)程中能量的消耗，哺乳本身可以通過(guò)增強(qiáng)胰島素敏感性、保護(hù)胰島B細(xì)胞功能來(lái)改善糖耐量受損情況[11]。直到最近幾年，人們才開(kāi)始進(jìn)行對(duì)母乳喂養(yǎng)和2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究。Stuebe等[12]進(jìn)行一項(xiàng)超過(guò)8萬(wàn)名產(chǎn)婦的大樣本研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以降低2型糖尿病的發(fā)病率。但最近Schwarz[13]卻得出一個(gè)相反的結(jié)論，他發(fā)現(xiàn)比起沒(méi)生育過(guò)的女性，如果母乳喂養(yǎng)時(shí)間少于1個(gè)月，發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著增加。但這兩項(xiàng)研究存在一定問(wèn)題，一方面母乳喂養(yǎng)情況是通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷形式發(fā)放，研究人群的哺乳問(wèn)題都是30年前甚至更久，回憶是否正確不好判定;另一方面研究指標(biāo)沒(méi)有葡萄糖耐量情況。Diniz和Da Costa[14]二者對(duì)產(chǎn)后12～18個(gè)月的健康成年女性研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)對(duì)OGTT結(jié)果有影響，對(duì)胰島功能有較長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)作用。但關(guān)于妊娠期糖尿病和母乳喂養(yǎng)的研究卻很少，Gundeson等[15]認(rèn)為母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防產(chǎn)后6～8周的糖尿病發(fā)生，發(fā)現(xiàn)頻繁的哺乳可以降低HOMA-IR值，這項(xiàng)持續(xù)到產(chǎn)后兩年的研究也指出比起人工喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后至少哺乳6～8周的患者發(fā)生2型糖尿病的幾率明顯降低（OR=0.46，95%CI：0.24～0.88）。Ziegler等[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)于胰島細(xì)胞自身抗體陰性妊娠期糖尿病患者而言母乳喂養(yǎng)超過(guò)3個(gè)月可以降低產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生（OR=0.54，95%CI：0.34～0.85），這一作用可以持續(xù)產(chǎn)后19年之久。日本的一項(xiàng)研究[17]顯示排除一些可變因素（年齡、孕前體重、糖尿病家族史、診斷妊娠期糖尿病時(shí)的血糖水平、孕期體重增長(zhǎng)及產(chǎn)后體重變化等）至少持續(xù)6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)能減少糖耐量異常情況，其可以作為糖尿病前期甚至糖尿病的保護(hù)因素。他和Zigler的觀(guān)點(diǎn)一致，認(rèn)為少于3個(gè)月的母乳喂養(yǎng)對(duì)2型糖尿病的發(fā)生不起到保護(hù)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月并持續(xù)喂養(yǎng)12個(gè)月患者的胰島素抵抗指數(shù)明顯下降，而其在產(chǎn)后6～12周時(shí)腰/臀數(shù)值呈下降趨勢(shì)，但三組中胰島素抵抗指數(shù)未見(jiàn)差異。這與McManus等[3]研究一致，認(rèn)為是否哺乳在產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)胰島素的敏感性沒(méi)有區(qū)別，但發(fā)現(xiàn)哺乳的女性胰島b細(xì)胞功能較人工喂養(yǎng)者明顯改善，即使是進(jìn)行短時(shí)間母乳喂養(yǎng)。

3.2 母乳喂養(yǎng)與心理狀態(tài)的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦較少出現(xiàn)焦慮等心理問(wèn)題，這與Mezzacappa[18]的研究一致，認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的發(fā)生多傾向于斷奶較早的產(chǎn)婦。Mezzacappa等對(duì)母乳喂養(yǎng)與心理狀態(tài)的關(guān)系做了大量研究，在排除可能的混在因素（乳母年齡、子女?dāng)?shù)量、工作收入和吸煙等行為）后發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以降低日常生活的應(yīng)激，母乳喂養(yǎng)可降低乳母的精神狀態(tài)，緩解不良情緒，促進(jìn)乳母的心理健康。有學(xué)者認(rèn)為緊張、焦慮等不良情緒可以直接影響下丘腦和垂體功能，使催乳素分泌不足，從而引起泌乳量減少，而這又加重產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，由此形成惡性循環(huán)，加重抑郁的發(fā)生。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦焦慮和抑郁情況多發(fā)于產(chǎn)后6～12周之內(nèi)，在產(chǎn)后一年時(shí)三組無(wú)顯著性差異，但可以看出隨著產(chǎn)后時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生心理問(wèn)題的機(jī)會(huì)減少，且母乳喂養(yǎng)組最少。從產(chǎn)后心理和生理特點(diǎn)分析其原因如下：（1）產(chǎn)后雌孕激素水平降至低點(diǎn)是產(chǎn)后心理改變的生理學(xué)基礎(chǔ)，隨著產(chǎn)后時(shí)間延長(zhǎng)，激素水平逐漸恢復(fù)正常水平從而使得心理狀態(tài)得到改善;（2）母親角色轉(zhuǎn)變已經(jīng)適應(yīng)，妊娠合并癥、并發(fā)癥好轉(zhuǎn)甚至已完全緩解;（3）多數(shù)女性已經(jīng)回歸社會(huì)，重新開(kāi)始工作并得到社會(huì)的認(rèn)可。

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（收稿日期：2018-11-20）