保留盆神經(jīng)叢的宮頸癌根治術(shù)對膀胱與結(jié)直腸功能恢復(fù)的影響研究

牛永莉 孔麗 王艷 賈曉波

[摘要] 目的 總結(jié)實(shí)施保留盆神經(jīng)叢宮頸癌根治術(shù)的早期宮頸癌患者臨床病例資料，并分析其對膀胱與結(jié)直腸功能恢復(fù)的改善情況。 方法 收集我院近五年來（2013年1月～2017年12月）診治的早期宮頸癌（2009FIGO分期：ⅠB～ⅡA）患者臨床資料，研究組（n=28）為保留盆神經(jīng)叢宮頸癌根治術(shù)病例，對照組（n=41）為傳統(tǒng)術(shù)式病例，回顧性比較、分析保留神經(jīng)術(shù)式對膀胱與結(jié)直腸功能恢復(fù)的影響情況。 結(jié)果 研究組平均住院日較對照組更少（P<0.05），手術(shù)時間更長（P<0.05）;研究組的殘余尿合格率較對照組更高（P<0.05），尿頻發(fā)生率較更低（P<0.05）;研究組術(shù)后排氣時間較對照組更短（P<0.05），里急后重發(fā)生率也更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 保留盆神經(jīng)叢的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)在保證手術(shù)范圍同時能夠減少手術(shù)對膀胱和結(jié)直腸功能的影響，推薦在熟知解剖、掌握適應(yīng)證的條件下開展實(shí)施。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌根治術(shù);保留神經(jīng);腹腔鏡;膀胱功能;直腸功能

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0056-04

[Abstract] Objective To summarize the clinical data of patients with early cervical cancer undergoing radicalization with preservation of pelvic plexus and to analyze its effect on recovery of bladder and colorectal function. Methods The clinical data of patients with early cervical cancer（2009FIGO stage： ⅠB～ⅡA） diagnosed and treated in our hospital in the past five years（January 2013 to December 2017） were collected. The study group（n=28） was given radical resection of cervical cancer with preserved pelvic plexus. The control group（n=41） was performed in the traditional procedure. The effects of the two procedures on bladder and colorectal function recovery were compared and analyzed. Results The average hospitalization time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）， and the operation time was longer（P<0.05）. The qualified rate of residual urine of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）， and the incidence of urinary frequency was lower（P<0.05）; the postoperative exhaust time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）， and the incidence of tenesmus was lower（P<0.05）; There was no other statistical significance（P>0.05）. Conclusion Cervical cancer radicalization with preservation of pelvic plexus can reduce the impacts on bladder and colorectal function with insurance of the scope of surgery， thus it is recommended when possible.

[Key words] Cervical cancer radical surgery; Preserved nerve; Laparoscopy; Bladder function; Rectal function

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，宮頸癌（cervical cancer）是目前發(fā)展中國家女性中發(fā)病率高居第二位的惡性腫瘤[1]。近期研究顯示宮頸癌的發(fā)生率有逐年升高、發(fā)病人群有逐步年輕化趨勢，超過一半的宮頸癌患者<50歲，因此該病嚴(yán)重威脅者女性健康[2]。宮頸癌根治手術(shù)是治療早期宮頸癌患者的經(jīng)典術(shù)式，然而，由于該術(shù)式中行子宮廣泛切除而常引起術(shù)后盆腔臟器的功能障礙，如尿急、尿頻、尿失禁和尿潴留等膀胱功能障礙與腹瀉、便秘、里急后重和糞失禁等結(jié)直腸功能障礙[3，4]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展、普及，在放大的腔鏡術(shù)野下實(shí)施盆腔解剖相對開腹手術(shù)更加容易，保留盆神經(jīng)叢的宮頸癌根治手術(shù)也逐步推廣應(yīng)用于臨床[5]。本研究總結(jié)實(shí)施保留盆神經(jīng)叢宮頸癌根治術(shù)的早期宮頸癌患者臨床病例資料，并與傳統(tǒng)術(shù)式比較，分析前者對患者膀胱與結(jié)直腸功能恢復(fù)的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院近五年來（2013年1月～2017年12月）診治的早期宮頸癌（2009FIGO分期：ⅠB～ⅡA）患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前由陰道鏡活檢或?qū)m頸錐切病理檢查確診為宮頸癌;由2名（或以上）副高級（或以上）婦瘤醫(yī)師行婦科檢查，結(jié)合婦科超聲、盆腔MRI檢查結(jié)果診斷臨床分期為ⅠB1～ⅡA期;均接受腹腔鏡入路手術(shù)，手術(shù)方式：研究組為保留盆神經(jīng)叢宮頸癌根治術(shù)，對照組為傳統(tǒng)術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受麻醉、手術(shù)者;未按診療計(jì)劃實(shí)施后續(xù)放化療者;臨床資料不完整或失訪者?；仡櫺员容^、分析保留盆神經(jīng)叢的宮頸癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)的宮頸癌根治手術(shù)對膀胱與結(jié)直腸功能恢復(fù)的影響情況。

研究組共28例，對照組共41例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、FIGO臨床分期（2009）和病理類型情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1研究組? 采用保留盆神經(jīng)叢的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)步驟見參考文獻(xiàn)[6]，其中本研究保留盆神經(jīng)叢的關(guān)鍵手術(shù)步驟：①保留宮骶韌帶外側(cè)腹下神經(jīng)：貼闊韌帶后葉腹膜外側(cè)打開直腸側(cè)間隙，外推輸尿管，可見腹下神經(jīng)（底部白色條索狀纖維），避開神經(jīng)斷扎宮骶韌帶深層、保留神經(jīng);②保留主韌帶內(nèi)盆腔神經(jīng)：暴露主韌帶，將輸尿管隧道完全打開，外推輸尿管、暴露膀胱側(cè)間隙，分離直腸側(cè)間隙，暴露主韌帶前后方，游離子宮淺靜脈（輸尿管上方、常有變異）和深靜脈（主韌帶血管部、數(shù)條不等、常有變異），切斷后可顯露神經(jīng)，切斷神經(jīng)纖維內(nèi)側(cè)的主韌帶結(jié)締組織;③保留膀胱宮頸韌帶處神經(jīng)：游離輸尿管，打開膀胱宮頸韌帶前葉，游離膀胱中靜脈和膀胱下靜脈并斷扎之，顯露支配膀胱的神經(jīng)、向下向外側(cè)推，在神經(jīng)上方斷扎陰道旁組織。

1.2.2 對照組? 采用傳統(tǒng)的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)切除范圍：子宮體、卵巢（根據(jù)患者情況選擇性切除）、宮頸及病灶組織、陰道上1/4～1/3，通過闊韌帶打輸尿管隧道，主韌帶（近骨盆壁）、骶韌帶（近骶骨）、膀胱分離至陰道上段，直腸分離至宮頸外口下方。手術(shù)步驟同研究組，不保留神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)? 記錄術(shù)后臺下標(biāo)本的宮旁切除距離、陰道切除距離與切除淋巴結(jié)個數(shù)，記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時間與平均住院日。

1.3.2 術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況? 手術(shù)14 d后拔除尿管，測殘余尿量，如<100 mL則拔除，反之，繼續(xù)留置導(dǎo)尿管至復(fù)測合格為止，術(shù)后至少隨訪6個月，記錄尿急、尿頻、尿失禁和尿潴留情況。

1.3.3 術(shù)后結(jié)直腸功能恢復(fù)情況? 記錄術(shù)后排氣時間（以小時為單位），記錄腹瀉、便秘、里急后重和便失禁情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究以SPSS22.0作為統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組平均住院日較對照組更短（P<0.05），手術(shù)時間較對照組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組宮旁切除距離、陰道切除距離、切除淋巴結(jié)個數(shù)和手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者膀胱功能恢復(fù)情況比較

研究組的殘余尿合格率較對照組更高（P<0.05），尿頻發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組尿急、尿失禁以及尿潴留情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者結(jié)直腸功能恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后排氣時間較對照組更少（P<0.05），里急后重的發(fā)生率也更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組腹瀉、便秘和便失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

多年來眾多婦產(chǎn)科學(xué)者將如何保留盆神經(jīng)叢、減少宮頸癌根治術(shù)后盆腔臟器功能損傷作為相關(guān)手術(shù)研究的重點(diǎn)：國外學(xué)者[7]在1944年首次提出保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的概念，該術(shù)式由Maas CP團(tuán)隊(duì)在1961年進(jìn)一步總結(jié)改進(jìn);1992年Nezhat等[8]在腹腔鏡下完成了宮頸癌根治術(shù)，并指出腹腔鏡下實(shí)施保留盆神經(jīng)叢的宮頸癌根治術(shù)相較開腹具有優(yōu)勢;而在2018年8月NCCN公布的最新宮頸癌臨床實(shí)踐指南中，推薦將保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除作為C型子宮切除的手術(shù)范圍[9]。盆腔自主神經(jīng)及神經(jīng)叢包括上腹下叢（骶前神經(jīng)）和下腹下叢（盆叢）及盆內(nèi)臟神經(jīng)。上腹下叢向下分為左、右腹下神經(jīng)（叢），在直腸壺腹兩側(cè)，和盆內(nèi)臟神經(jīng)共同組成下腹下叢;盆叢主要包含子宮陰道叢、膀胱叢和直腸下叢，該神經(jīng)叢的損傷會導(dǎo)致膀胱以及結(jié)直腸功能的障礙。相關(guān)研究報道傳統(tǒng)的宮頸癌根治手術(shù)（廣泛子宮切除）術(shù)后約12%～85%患者的排尿、排便功能出現(xiàn)不同程度的障礙[10]。

熟知盆腔解剖、掌握盆神經(jīng)叢的分布情況，并輔以豐富的宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是開展保留盆神經(jīng)叢宮頸癌根治手術(shù)的前提[11]。近年來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日趨成熟，各類高科技手術(shù)器械的出現(xiàn)使得分離、切割、止血、結(jié)扎等手術(shù)步驟不斷簡化，手術(shù)效率不斷提高[12]，倍鏡術(shù)野放大的特點(diǎn)使得腹腔鏡術(shù)中實(shí)施精細(xì)解剖的難度相對開腹手術(shù)大大降低。本研究患者均在腹腔鏡下施術(shù)，結(jié)果顯示：保留盆神經(jīng)叢的宮頸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)切除范圍和出血量相似，雖然手術(shù)時間更長（P<0.05），但平均住院日更短（P<0.05）。此外，保留神經(jīng)術(shù)式患者的殘余尿合格率更高、尿頻發(fā)生率更低，且術(shù)后首次排氣時間更短、里急后重發(fā)生率更低（P均<0.05）。以上情況說明保留神經(jīng)術(shù)式能夠減少廣泛子宮切除術(shù)對膀胱和結(jié)直腸功能的影響，本研究結(jié)果與Xue等[13]meta分析研究結(jié)果符合。膀胱叢的交感神經(jīng)支配膀胱壁及內(nèi)括約肌，有阻止排尿、收縮膀胱血管的作用;膀胱叢的副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，有引起排尿的作用;而陰部神經(jīng)有收縮外括約肌的作用。此外，直腸下叢中的交感神經(jīng)使其舒張（肛門內(nèi)括約肌收縮），副交感神經(jīng)使其收縮（肛門內(nèi)括約肌舒張），直腸的刺激和疼痛沖動則經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓。因此術(shù)中對盆神經(jīng)叢的保留能夠有效保護(hù)膀胱及結(jié)直腸的功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

現(xiàn)將本研究開展保留盆神經(jīng)叢腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的主要經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）書本圖譜中盆腔解剖和神經(jīng)分布是重要的理論基礎(chǔ)，但在臨床實(shí)踐時不能拘泥其中，要對盆腔解剖的“變異性”特點(diǎn)做充分的準(zhǔn)備，如術(shù)中應(yīng)依靠輸尿管、宮旁韌帶和大血管等重要解剖指示結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆腔神經(jīng)叢的定位，梁志清[14]認(rèn)為保留神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)施術(shù)過程中盆神經(jīng)叢的解剖定位是保留膀胱直腸功能的關(guān)鍵步驟。（2）近年來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，術(shù)者既要能夠運(yùn)用單雙極、超聲刀等能量器械進(jìn)行切割組織、閉合血管的操作，又應(yīng)熟練掌握利用剪刀、吸引器等冷器械在疏松的脂肪組織中進(jìn)行頓銳性分離，以避免能量器械使用過程中誤傷或熱損傷對神經(jīng)叢造成損害。最后，對保留神經(jīng)術(shù)式應(yīng)有理性的認(rèn)識，在自身手術(shù)技術(shù)（包括軟、硬件）水平和患者中合理掌握適應(yīng)證。如Zhang等[15]認(rèn)為宮頸間質(zhì)浸潤深度≥2/3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、新輔助化療以及陰道穹窿廣泛累及或術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確的宮旁累及均非保留神經(jīng)術(shù)式的適應(yīng)證。目前關(guān)于手術(shù)保留神經(jīng)的范圍和術(shù)后相關(guān)預(yù)后的評價均無客觀的可供廣泛實(shí)施的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)在前人的研究成果基礎(chǔ)上深入實(shí)踐，不斷的探索、總結(jié)，在治療疾病、切除病變組織（完成手術(shù)范圍）基礎(chǔ)上盡可能多的保留神經(jīng)等功能性解剖結(jié)構(gòu)、促進(jìn)宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù)[16-19]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al. Global cancer statistics，2012[J]. CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.

[2] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[3] Laterza RM，Sievert KD，de Ridder D，et al. Bladder function after radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Neurourol Urodyn，2015，34（4）：309-315.

[4] 耿宇寧，吳玉梅. 保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（24）：34-37.

[5] 賀傳勇，吳小莉，解為全，等. 腹腔鏡保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的療效及對患者膀胱直腸功能的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2018， 24（6）： 951-955.

[6] 杜寧寧，衛(wèi)兵，譚文舉. 早期宮頸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的近期效果研究[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2018， 19（3）：265-266.

[7] Maas CP，Trimbos JB，DeRuiter MC，et al. Nerve sparing radical hysterectomy：latest developments and historical perspective[J]. Crit Rev Oncol Hematol，2003，48（3）：271-279.

[8] Nezhat CR，Burrell MO，Nezhat FR，et al. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J]. Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）：864-865.

[9] 周暉，白守民，林仲秋.《2019 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2018， 34（9）：1002-1009.

[10] Liu Q，Li P，Sun Y，et al. Effect of Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy on Bladder Function Recovery[J]. J Invest Surg，2018，31（10）：1-6.

[11] 劉力，程忠平. 子宮骶、主韌帶精細(xì)解剖與婦科微創(chuàng)手術(shù)[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（9）：709-711，714.

[12] 李莉，楊曉清. 腹腔鏡下宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的臨床效果[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016， 24（8）：548-551.

[13] Xue Z，Zhu X，Teng Y. Comparison of Nerve-Sparing Radical Hysterectomy and Radical Hysterectomy：a Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Cell Physiol Biochem，2016，38（5）：1841-1850.

[14] 梁志清. 子宮頸癌腹腔鏡保留神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)的模式程序選擇及技巧[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（4）：1364-1366.

[15] Zhang G，Yang Y，Zhu Y，et al. Evidence of perineural invasion on early-stage cervical cancer and prognostic significance[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2015，50（9）：673-678.

[16] 帥淼，王春蘭，朱滔，等.腹腔鏡下兩種宮頸癌根治術(shù)式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（34）：62-65.

[17] 宮晨，王建華，于倩倩，等.盆底肌綜合訓(xùn)練在宮頸癌根治術(shù)后壓力性尿失禁康復(fù)中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（20）：83-86.

[18] 曾維紅，楊海坤，黃利珊.腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療早期宮頸癌的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，（17）：84-86.

[19] 姜艷芳，李寧.宮頸癌根治性放療前新輔助化療的意義[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（10）：1918-1922.

（收稿日期：2018-12-12）