硬膜外阻滯麻醉對臨床無痛分娩效果與分娩方式及母嬰健康影響

藍麗霞 平永美

[摘要] 目的 分析硬膜外阻滯麻醉對臨床無痛分娩效果與分娩方式及母嬰健康影響。 方法 選取2016年12月～2017年10月在本院婦產(chǎn)科進行分娩的初產(chǎn)孕婦226例，隨機分為對照組與研究組，對照組孕婦113例，進行自然分娩，即不采取麻醉止痛措施。研究組孕婦113例，對其硬膜外阻滯麻醉進行無痛分娩。比較兩組初產(chǎn)孕婦的鎮(zhèn)痛分娩效果、分娩方式、血流動力學動態(tài)、母嬰健康情況，并在手術前1 d、2 d、3 d使用簡易精神狀態(tài)量表評分對初產(chǎn)孕婦進行認知功能評估。 結果 兩組初產(chǎn)孕婦在鎮(zhèn)痛前、宮口開3 cm、6 cm、全開時以及胎兒出生時的無痛分娩效果顯示，研究組在各時點的鎮(zhèn)痛效果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組中陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)例數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;記錄兩組初產(chǎn)孕婦宮口開3 cm、6 cm、全開時以及胎兒出生時的HR、MAP及SpO2等血流動力學指標，結果顯示研究組中各指標與對照組比較，差異均無計學意義（P>0.05）;研究組嬰兒臍靜脈血血氣中pH值、PO2、PCO2、HCO3-與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組嬰兒Apgar評分與對照組比較較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組初產(chǎn)孕婦中出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會陰裂傷情況與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組的MMSE評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 硬膜外阻滯麻醉對臨床無痛分娩效果更為顯著，剖宮產(chǎn)概率低，無認知功能障礙且不影響母嬰健康。

[關鍵詞] 硬膜外阻滯麻醉;分娩效果;分娩方式;母嬰健康

分娩是初產(chǎn)孕婦的正常生理情況之一，但其疼痛程度使孕婦精神極其緊張，疼痛主要源于產(chǎn)婦子宮收縮、下段和宮頸的擴張、嬰兒對機體組織的壓迫，疼痛最劇烈為產(chǎn)婦盆底組織撕裂時，多數(shù)產(chǎn)婦均不能忍受，且初產(chǎn)婦分娩前后緊張、抑郁等負面情緒將增加體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，以致影響產(chǎn)程進展，增加了剖腹產(chǎn)的概率，嚴重者可威脅到母嬰的健康[1]。在分娩過程中，美國有90%的產(chǎn)婦實現(xiàn)了無痛分娩，英國高達99%，而在中國僅有1%左右[2]。麻醉技術的廣泛應用在較大程度上減輕了產(chǎn)婦分娩時的疼痛感，使產(chǎn)婦能夠有效配合醫(yī)護人員完成分娩。硬膜外阻滯麻醉有效地降低了產(chǎn)婦分娩時的疼痛，在婦產(chǎn)科得到了廣泛使用。本研究旨在分析硬膜外阻滯麻醉對臨床無痛分娩效果與分娩方式及母嬰健康影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年10月在本院婦產(chǎn)科進行分娩的初產(chǎn)孕婦226例，產(chǎn)檢結果表明胎兒無頭盆相稱、臍帶繞頸等癥狀，且產(chǎn)婦無高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、心臟病病史及神經(jīng)病病史。將初產(chǎn)孕婦隨機分為對照組與研究組，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。對照組孕婦113例，進行自然分娩，即不采取麻醉止痛措施。研究組孕婦113例，對其硬膜外阻滯麻醉進行無痛分娩。兩組初產(chǎn)孕婦在年齡、身高、體重及孕周期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2納入及排除標準

納入標準：①足月妊娠產(chǎn)婦;②單胎;③胎兒無頭盆相稱、臍帶繞頸等臨床現(xiàn)象;④胎心正常;⑤無麻醉禁忌者;⑥產(chǎn)檢可經(jīng)陰道分娩;⑦能按時完成隨訪者，在患者及家屬知情的情況下進行。

排除標準：①患有其他感染性疾病;②有嚴重基礎疾病;③存在先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形;④患有妊娠高血壓;⑤存在產(chǎn)科復雜情況者，如胎盤早剝、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等;⑥體重指數(shù)≥30 kg/m2;⑦手術過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓綜合征;⑧手術過程中使用影響產(chǎn)婦血流動力學的藥物;⑨失訪者。

1.3研究方法

將兩組宮縮規(guī)律正常的初產(chǎn)孕婦送入手術室，研究組產(chǎn)婦宮口開大約2～4 cm，采取側臥位，麻醉師在硬膜腔后使用BD聯(lián)合套管穿刺針，注射羅哌卡因2.5 mg及芬太尼15 μg，穿刺針退出固定，接通微泵繼續(xù)滴入，控制麻醉平面，在疼痛程度減弱下控制硬膜外腔給藥量，總量≤40 mL，產(chǎn)婦宮口近開或全開時，停止給藥。對照組采取自然分娩，研究組與對照組均進行胎心及心電監(jiān)護。

1.4 觀察指標

1.4.1 無痛分娩效果[3]? 采用由世界衛(wèi)生組織規(guī)定的疼痛標準評分進行評估，其標準為：初產(chǎn)孕婦無痛覺，保持安靜，配合分娩為0分;初產(chǎn)孕婦稍微疼痛，但能夠忍受，配合分娩為1～3分;初產(chǎn)孕婦疼痛程度為中度，能忍受，但伴有呻吟叫嚷聲為4～6分;初產(chǎn)孕婦疼痛程度為重度，不能忍受且不能進行分娩為7～10分;

1.4.2 分娩方式? 比較研究組與對照組初產(chǎn)孕婦陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)例數(shù)。

1.4.3 血流動力學指標? 比較研究組與對照組初產(chǎn)孕婦宮口開3 cm、6 cm、全開及胎兒出生時的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。

1.4.4 嬰兒健康鑒定? 分析胎兒臍靜脈血血氣與嬰兒出生1 min、5 min、10 min后的Apgar評分;產(chǎn)婦健康鑒定：比較研究組與對照組初產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血、4 h后排尿以及會陰裂傷發(fā)生情況。

1.4.5認知功能判定[4]? 采用簡易精神狀態(tài)量表（mini mental state examination，MMSE）評估產(chǎn)婦認知功能，其評估標準為：評分<24分，即為認知功能障礙。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點計量資料比較進行方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組初產(chǎn)孕婦無痛分娩效果比較

兩組初產(chǎn)孕婦在鎮(zhèn)痛前、宮口開3 cm、6 cm、全開時以及胎兒出生時的無痛分娩效果如下，研究組與對照組在各時點的鎮(zhèn)痛效果相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組初產(chǎn)孕婦分娩方式比較

研究組初產(chǎn)孕婦的分娩方式有3種：陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)。由統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，對照組中陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)所占比例分別為46.9%、31.9%、21.2%，研究組中陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)所占比例分別為29.2%、63.7%、7.1%，自然分娩例數(shù)較多，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組初產(chǎn)孕婦血流動力學各指標比較

研究組與對照組中初產(chǎn)孕婦宮口開3 cm、6 cm、全開時以及胎兒出生時的HR、MAP及SpO2等血流動力學各指標比較，差異均無計學意義（P>0.05）。見表4～7。

2.4 兩組嬰兒健康情況比較

研究組嬰兒臍靜脈血血氣中pH值、PO2、PCO2、HCO3-與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表8。研究組嬰兒Apgar評分與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表9。

2.5兩組初產(chǎn)孕婦健康情況比較

初產(chǎn)孕婦產(chǎn)后可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會陰裂傷等影響產(chǎn)婦健康的并發(fā)癥，由研究數(shù)據(jù)可知，研究組初產(chǎn)孕婦中出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會陰裂傷的比例分別為3.5%、20.4%、7.1%，而對照組初產(chǎn)孕婦中出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會陰裂傷的比例分別為8.0%、28.3%、8.0%。研究組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表10。

2.6兩組初產(chǎn)孕婦認知功能情況比較

由數(shù)據(jù)可知，自然分娩組產(chǎn)婦與硬膜外阻滯麻醉進行無痛分娩組產(chǎn)婦的MMSE評分差異較小，研究組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表11。

3 討論

分娩是由產(chǎn)婦與嬰兒共同參與的過程，且極易產(chǎn)生劇烈疼痛，以致較多產(chǎn)婦分娩時更傾向于安全風險高但近似無痛的剖宮產(chǎn)[5-7]。分娩過程中產(chǎn)生疼痛的原因為產(chǎn)婦的子宮平滑肌規(guī)律性的收縮從而產(chǎn)生疼痛，但產(chǎn)婦難以忍受，以致胎頭露出，盆底受到壓迫以及宮頸擴張，增加產(chǎn)婦的疼痛感，除此以外，初產(chǎn)孕婦焦慮與緊張等情緒將刺激交感神經(jīng)，分泌使宮縮抑制、子宮血管收縮及延長產(chǎn)程的兒茶酚胺類物質(zhì)，從而加劇產(chǎn)婦的疼痛程度，甚至影響母嬰健康[8-10]。

在國內(nèi)外，現(xiàn)階段常用于婦產(chǎn)科的臨床鎮(zhèn)痛方法為硬膜外阻滯麻醉，該方法是通過向產(chǎn)婦硬膜外腔注射阿片類鎮(zhèn)痛藥與低濃度局部麻醉藥，可實現(xiàn)無痛分娩，快速緩解分娩過程中產(chǎn)生的應激反應，減少母體過度通氣，使耗氧量降低，且用藥方便，減少藥物不良反應，無運動神經(jīng)阻滯[11-12]。多名研究者表明實施硬膜外阻滯麻醉無痛分娩的初產(chǎn)孕婦陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的案例減少，自然分娩率高，與本研究結果一致，其可能的原因是研究組初產(chǎn)孕婦疼痛緩解效果顯著，可順利進行自然分娩，故陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)概率較低。芬太尼結合蛋白率高，脂溶性高，其血流動力學穩(wěn)定性良好，見效快，無耐受性[13]。羅哌卡因為局部麻醉中的一種新型長效型酰胺類藥物，其作用期長，對初產(chǎn)孕婦心血管系統(tǒng)的毒性較低[14]。

本研究結果表明，兩組初產(chǎn)孕婦在宮口開3 cm、6 cm、全開時以及胎兒出生時的HR、MAP及SpO2等血流動力學指標方面，差異不明顯，即硬膜外阻滯麻醉對初產(chǎn)孕婦血流動力學無影響。芬太尼親脂性高，起效迅速，鎮(zhèn)痛強度大，與阿片受體間的親和力較強，且藥效長。而羅哌卡因與初產(chǎn)孕婦體內(nèi)的血漿蛋白結合力強，半衰期短，對嬰兒基本無影響，局部麻醉效果較為理想[15]。Apgar評分可判斷嬰兒是否發(fā)生呼吸抑制，分析臍靜脈血血氣可反映嬰兒在分娩過程中的血氣變化，且pH<7是評定預后效果的重要指標[16]。故本研究采取Apgar評分聯(lián)合臍靜脈血血氣分析的方法來判斷硬膜外阻滯麻醉嬰兒健康的影響。相關研究報道實施硬膜外阻滯麻醉分娩后的出血量顯著少于未實施麻醉分娩的初產(chǎn)孕婦[17]。在孕婦妊娠晚期，因胎頭壓迫及子宮牽拉，其膀胱壁平滑肌彈性降低，且張力減小，易于出現(xiàn)排尿困難現(xiàn)象。而分娩過后，研究組產(chǎn)婦分娩過程中尿道、膀胱損傷輕，故自我恢復快，產(chǎn)后4 h內(nèi)可正常排尿。硬膜外阻滯麻醉進行分娩，其鎮(zhèn)痛效果好，使初產(chǎn)孕婦盆底肌肉松弛，易于控制分娩時胎頭，從而使會陰撕裂率降低[18]。在分娩過程中，芬太尼及羅哌卡因全部注入硬膜外腔，使外周神經(jīng)細胞膜上的傳導阻滯，產(chǎn)生局部麻醉效果，不影響中樞系統(tǒng)[19-20]，故硬膜外阻滯麻醉對初產(chǎn)孕婦不會造成認知功能障礙。

綜上所述，硬膜外阻滯麻醉對臨床無痛分娩效果更為顯著，剖腹產(chǎn)概率低，無認知功能障礙且不影響母嬰健康。但本研究為小樣本試驗，在一定程度上具有局限性。

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