聯(lián)機和高通量血液透析單獨與貫序應(yīng)用對于終末期腎病患者透析充分性和生活質(zhì)量的影響

馬 麗，何 帆，楊文君

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，烏魯木齊 830054)

終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，此期患者免疫功能紊亂、腎功能下降，如治療不及時，病情可發(fā)展為尿毒癥，危及患者生命[1]。臨床治療ESRD首選血液透析，這是一種腎臟替代療法，該方法利用血液中溶質(zhì)的彌散、對流和吸附及水的超濾原理，將引流至體外的血液中的代謝廢物清除，保證了血液中酸堿平衡及水、電解質(zhì)平衡，是急慢性腎功能不全患者的一種重要治療手段[2-3]。大量研究表明[4]，聯(lián)機血液透析濾過(on-1ine hemodiafiltration，on-1ine HDF)和高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)是兩種常用的血液透析方法；on-1ine HDF通過高質(zhì)量的透析液能夠等量置換血漿中大量的水，提高血液透析效率；HFHD是指應(yīng)用高通量血液透析器進行血液透析，高通透性的透析膜能夠從血液中濾除大量毒素，提高濾過效率[5]。但目前關(guān)于on-1ine HDF聯(lián)合HFHD治療的研究報道較少，本研究就on-1ine HDF和HFHD單獨與貫序應(yīng)用對于ESRD患者透析充分性和生活質(zhì)量的影響展開報道，旨在指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心2017年1月至2018年1月收治的ESRD患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》關(guān)于ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<15 mL·min-1·1.73 m-2；(2)年齡大于或等于18歲；(3)所有患者均自愿參加且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全；(2)凝血功能障礙患者；(3)預(yù)計生存周期小于1年；(4)患者此前接受過不規(guī)律的透析治療。采用隨機數(shù)字法將其分為HFHD組、on-1ine HDF組、HFHD+on-1ine HDF序貫組(序貫組)，每組34例。各組患者性別、年齡、平均透析時間、腎病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。該研究已征得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 HFHD組：進行HFHD治療，3次/周，4 h/次，持續(xù)治療8周；on-1ine HDF組：進行on-1ine HDF治療，3次/周，每次4 h，持續(xù)治療8周；序貫組：2周5次HFHD 結(jié)合2周1次on-1ine HDF，4 h/次，持續(xù)治療8周。HFHD使用FX80 高通量血液透析器(德國Fresenius)，on-1ine HDF使用4008S透析機(德國Fresenius)，均采用F6聚砜膜透析器。

1.3檢測方法 (1)采血：所有患者在透析治療前動脈端采集血液1次，透析結(jié)束時關(guān)閉透析液、血液流速調(diào)至60 mL/min后5 min動脈端再次取血，每次均采集10 mL血液，-20 ℃冷藏保存。(2)測定：腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)測定采用全自動生化分析儀(東莞市康惠生物科技有限公司)；甲狀旁腺激素(PTH)、炎癥指標(biāo)水平使用全自動化學(xué)發(fā)光儀測定(美國Backman公司AU5800系列)。以上所有檢驗項目均由本院檢驗科完成。

1.4觀察指標(biāo) (1)觀察每組患者透析前、后的腎功能指標(biāo)，主要包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(BUA)、β2微球蛋白(β2-MG)。(2)計算透析充分性指標(biāo)：尿素清除率(Kt/v)、尿素氮下降率(URR)、β2-MG清除率。(3)血清學(xué)指標(biāo)：血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)及PTH的水平。(4)微炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。(5)生活質(zhì)量使用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評分比較患者生存質(zhì)量。

1.5療效評定 治療前后采用SF-36 量表對3種透析方式患者的生活質(zhì)量進行評估。SF-36量表[7]是波士頓健康研究所研制的調(diào)查問卷，大量測試表明此量表能夠全面反映患者的生活狀況，它從8個方面對患者生活質(zhì)量進行評價，分別是生理機能(PF)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、社會功能(SF)、精力(VT)、一般健康狀況(GH)、情感職能(MH)及精神健康(RE)，這8個方面幾乎涵蓋了患者所有的生活，有效度達95%以上。其中每個項目有2～3個條目，每個條目包括5～10個問題，每個問題給出3～5個選項，選項對應(yīng)不同的等級分別獲得5、4、3、2、1分，最后按照特定計算公式得出患者的最終評分，總分為145分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。SF-36量表系統(tǒng)誤差小，重復(fù)測量結(jié)果一致度達96%，再測信度高，具有很好的可信度。本問卷采用訪談形式，調(diào)查員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，患者自行填寫問卷，無法自行填寫的患者由調(diào)查者幫助完成。

表1 3組患者一般資料對比

表2 3組患者治療前、后腎功能指標(biāo)變化比較

a：P<0.05，與HFHD組治療后比較；b：P<0.05,與on-1ine HDF組治療后比較

2 結(jié) 果

2.13組患者腎功能指標(biāo)比較 透析治療前，3組患者的腎功能指標(biāo)(BUN、BUA、Scr、β2-MG)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組患者腎功能指標(biāo)均有明顯下降，HFHD組與on-1ine HDF組下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，序貫組下降程度最大，且與前兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.23組患者透析充分性指標(biāo)比較 3組患者Kt/v、URR、β2-MG清除率比較，序貫組與HFHD組、on-1ine HDF組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.33組患者Ca2+、P3+、PTH水平比較 透析前，3組患者體內(nèi)Ca2+、P3+、PTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；透析治療后，序貫組Ca2+水平高于HFHD組與on-1ine HDF組，P3+、PTH水平低于HFHD組與on-1ine HDF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

表3 3組患者治療后透析充分性指標(biāo)比較

a：P<0.05，與HFHD組相比較；b：P<0.05,與on-1ine HDF組比較

圖1 3組組患者Ca2+、P3+、PTH水平比較

2.43組患者炎癥指標(biāo)水平比較 治療前，3組患者的炎癥指標(biāo)(CRP、IL-6、TNF-α)水平都較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)透析治療后，炎癥指標(biāo)都下降至正常水平，HFHD組、on-1ine HDF組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，序貫組炎癥指標(biāo)水平顯著低于HFHD組與on-1ine HDF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前、后炎癥指標(biāo)比較

a：P<0.05，與HFHD組治療后比較；b：P<0.05,與on-1ine HDF組治療后比較

2.53組患者SF-36評分比較 3組患者于治療前對生活質(zhì)量進行評估，SF-36的分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，HFHD組與on-1ine HD組SF-36 評分無明顯改善，序貫組SF-36 評分明顯高于HFHD組與on-1ine HD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖3 3組組患者SF-36 評分比較

3 討 論

ESRD患者主要表現(xiàn)為腎臟濾過、排泄及代謝功能受損，患者不能正常排泄尿液，各種代謝產(chǎn)物堆積導(dǎo)致患者體液平衡及酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)展為尿毒癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究表明[8]，血液透析(HD)能夠利用溶質(zhì)的彌散、對流、吸附及水的超濾原理清除掉患者體內(nèi)多數(shù)大、中、小分子毒素以維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，緩解ESRD患者的癥狀。臨床結(jié)果表明[9-10]，目前HD、HFHD、on-line HDF等透析方式對于ESRD患者有很好療效，但難以清除β2-MG為代表的大、中分子毒素及吲哚類蛋白質(zhì)結(jié)合毒素和脂溶性毒素，導(dǎo)致這些毒素長期在患者體內(nèi)堆積，容易發(fā)生腎性骨病、心血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前單一透析方式無法同時清除所有大、中、小分子毒素，因此聯(lián)合透析成為了臨床上研究的熱點。

on-1ine HDF和HFHD作為新型血液透析技術(shù)，相比于傳統(tǒng)常規(guī)透析方式提高了濾過效果。on-1ine HDF技術(shù)一方面使用高通透濾過膜，合理增加濾過膜孔徑，提高了對大、中分子毒素清除的效果，另一方面內(nèi)置的高質(zhì)量內(nèi)毒素吸附裝置能夠徹底吸附清除大分子毒素，降低體內(nèi)毒素含量。這兩個特點能夠確保其制造出高質(zhì)量的置換液，在置換液進入人體后，為了維持人體出入液量平衡會濾出等量的血漿[11-12]，從而清除大、中、小分子毒素。HFHD技術(shù)是在可控容量的透析機上進行血液透析，其使用了超濾系數(shù)達50 mL·h-1·mm Hg-1的高通透性高通量濾器，結(jié)合彌散、吸附及對流3種清除方式，保證對小分子清除的同時提高了大、中分子的清除效率[13]。on-1ine HDF和HFHD對大、中、小溶質(zhì)分子均具有很好的清除效果，聯(lián)合兩種技術(shù)進行透析，將優(yōu)點結(jié)合在一起可使毒素的清除效果、療效更佳，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物分子量大小不一，種類繁多且成分復(fù)雜，因此全面評價血液透析清除代謝毒素的效果需要依賴各個透析指標(biāo)。腎功能指標(biāo)是ESRD患者血液透析最常用的指標(biāo)[14]，直接反映了腎臟清除細胞代謝產(chǎn)物的能力。目前臨床上常用的腎功能指標(biāo)主要包括BUN、Scr、BUA、β2-MG等，其中BUN是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球濾過而排出體外，ESRD患者腎小球微循環(huán)衰竭導(dǎo)致BUN無法迅速完全地被排出體外，因而血清中尿素迅速增加，高尿素狀態(tài)下人體各個系統(tǒng)的功能都會受到毒害，嚴(yán)重危害人體健康。Scr是肌肉代謝的產(chǎn)物，肌肉通過非酶脫水反應(yīng)生成肌酐并釋放入血，隨著血液循環(huán)進入腎臟微循環(huán)。肌酐是小分子可通過腎小球并且很少被腎小管吸收重新入血，故人體每日產(chǎn)生的肌酐幾乎都隨尿排出體外，血清中Scr水平維持在低水平狀態(tài)且不受尿量的影響[15]。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，正常人體內(nèi)尿酸的生成與排泄速度恒定，主要經(jīng)腎臟濾過排出體外。一旦尿酸產(chǎn)生過多或者機體尿酸排泄機制退化，尿酸就會滯留堆積在體內(nèi)，血清中BUA水平上升[16]。β2-MG是由淋巴細胞和血小板、多形核白細胞分泌的一種有重要免疫功能的血清蛋白質(zhì)，主要經(jīng)腎小球濾過且?guī)缀跞勘荒I小管重吸收入血，故正常情況下血β2-MG水平?jīng)]有太大波動，在腎功能受損時β2-MG 清除減少血清水平升高[17]。本研究中，透析治療前3組患者的腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后序貫組BUN、Scr、BUA、β2-MG明顯低于on-1ine HDF、HFHD組，這表明on-1ine HDF、HFHD聯(lián)合透析時高通透濾過膜、內(nèi)毒素吸附裝置及高通透性高通量濾器三者的彌散、對流、吸附特性相結(jié)合能更加顯著地降低體內(nèi)BUN、Scr、BUA、β2-MG等毒素水平，同時吳其順等[18]的研究也表明聯(lián)合透析對于BUN、Scr、BUA等毒素的清除效果要優(yōu)于單獨透析。根據(jù)3組患者的腎功能可以直接計算出透析充分性指標(biāo)，Kt/v、URR直接反映BUN、Scr、BUA等小分子毒素的清除水平，也間接反映大分子、難測定的氮源性毒素清除水平，β2-MG清除率主要反映大分子β2-MG等毒素的清除水平。序貫組Kt/v、URR、β2-MG清除率都明顯優(yōu)于HFHD組、on-1ine HDF組，這表明聯(lián)合透析在透析充分性上具有很大的優(yōu)勢，這與夏敏等[19]的“高通量血液透析能夠使毒素分子徹底被吸附，增加透析的清除效果”結(jié)論相一致。Ca2+、P3+代謝一直是透析患者中敏感的問題，處理不好就會引起許多并發(fā)癥。Ca2+是極其重要的陽離子，參與維持細胞器的正常功能，與細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、電活動及骨骼代謝密切相關(guān)。P3+主要指以磷酸鹽形式存在的無機磷，P3+與Ca2+的代謝息息相關(guān)。血漿中Ca2+與P3+的濃度乘積為一個常數(shù)，Ca2+、P3+代謝發(fā)生障礙都會造成Ca2+、P3+水平失衡，嚴(yán)重?fù)p害骨骼系統(tǒng)。此外低鈣血癥、高磷血癥還會誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，PTH分泌增多。PTH是由甲狀旁腺合成分泌的調(diào)節(jié)Ca2+、P3+代謝的重要激素，血 PTH升高會引起破骨細胞活性增高、骨吸收增強、骨礦化缺陷甚至于腎性骨病，降低生活質(zhì)量。本實驗中3組患者透析前Ca2+、P3+、PTH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，透析后序貫組Ca2+水平明顯較on-line HDF組和HFHD組更高，P3+、PTH水平則更低。這表明聯(lián)合透析能減少Ca2+的流失，避免低鈣血癥發(fā)生的同時明顯降低P3+、PTH水平，減少腎性骨病的發(fā)生，這符合李永秀[20]“血液透析可以糾正低鈣血癥，保持骨骼Ca2+、P3+沉積平衡，減少骨骼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生”的觀點。ESRD患者普遍處于微炎癥狀態(tài)，即患者沒有感染的癥狀，但體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，CRP、IL-6、TNF-α等炎癥標(biāo)志物水平有上升，是一種亞臨床狀態(tài)[21]。炎癥因子的大量存在會增加營養(yǎng)不良、心腦血管疾病、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生率，而本研究結(jié)果表明，序貫透析治療的患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著下降，相比于on-line HDF組和HFHD組單獨透析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為：聯(lián)合透析3種濾過膜將體內(nèi)的小分子毒素吸附干凈，增加了內(nèi)源性抗原的排出，不足以啟動機體免疫系統(tǒng)進入免疫炎癥狀態(tài)，故序貫透析治療能夠更好地緩解炎癥狀態(tài)，提高治療效果。ESRD患者需要長期透析治療維持其體內(nèi)低代謝產(chǎn)物水平來改善生活質(zhì)量，筆者采用了專業(yè)的SF-36評估透析患者的生活質(zhì)量，SF-36能夠客觀、合理、全面地反映患者的生活質(zhì)量，其信度和效度非常高。本實驗中3組患者治療后SF-36 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HFHD、on-1ine HD組患者生活質(zhì)量無明顯改善，序貫組SF-36 評分得到顯著提高，患者生活質(zhì)量得到明顯改善。

綜上所述，on-1ine HDF和HFHD序貫應(yīng)用治療ESRD療效顯著，可改善患者腎功能，提高生活質(zhì)量，減輕患者炎性反應(yīng)。on-1ine HDF、HFHD聯(lián)合應(yīng)用為單獨透析方式效果不明顯的患者提供了新的透析方案，值得在臨床推廣應(yīng)用。下一步將著重研究其他的聯(lián)合透析組合方式，以期將組合透析的效率最大化，給患者最佳的生活質(zhì)量。