3種去除瘢痕妊娠病灶方案的療效研究

劉祖翠，陳 瓊，張 俊

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科 401320)

國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率多年來(lái)居高不下，近年開(kāi)放二胎后，瘢痕妊娠發(fā)病率也隨之呈上升趨勢(shì)，因而剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥也成為了臨床研究熱點(diǎn)之一。對(duì)瘢痕妊娠處理包括藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、經(jīng)宮腔鏡切除術(shù)、經(jīng)陰道切除術(shù)及腹腔鏡輔助妊娠病灶切除多種方法，但不同方案各有利弊，治療效果不一致。本文收集了在本院住院的113例確診為瘢痕妊娠的患者資料，分析不同的治療方案的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2018年4月在本院確診為瘢痕妊娠的113例患者的相關(guān)資料，年齡20～40歲，妊娠時(shí)間42～84 d。其中，Ⅰ型瘢痕妊娠42例(37.17%)，Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠71例(62.83%)。所有處理方案的選擇均獲得了患者及其家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1確診瘢痕妊娠方法 瘢痕妊娠均經(jīng)本院或市內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院婦科超聲造影或磁共振成像(MRI)檢查，檢查結(jié)果明確了患者瘢痕妊娠的類型，妊娠病灶大小及子宮瘢痕部位子宮肌層厚度。

1.2.2治療方法 113例確診患者入院后均采取了同樣的預(yù)處理方案，即子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中注入甲氨蝶呤100 mg，于介入當(dāng)天開(kāi)始口服米非司酮75 mg，每天1次，連續(xù)2 d的預(yù)處理方案，預(yù)處理第3天行妊娠病灶去除術(shù)。113例患者分別進(jìn)行了宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)、陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)或刮宮術(shù)。其中刮宮術(shù)組62例，宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)(宮頸鏡)組33例，陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)(陰式手術(shù))組18例。具體手術(shù)方案如下：(1)宮腔鏡組在麻醉狀態(tài)下使用宮腔鏡明確妊娠病灶的部位，并在宮腔鏡下行妊娠病灶電切術(shù)；(2)陰式手術(shù)組在麻醉狀態(tài)下經(jīng)陰道前穹隆進(jìn)入膀胱宮頸的間隙，暴露瘢痕妊娠病灶，完整切除妊娠病灶并分別縫合瘢痕切口及陰道壁切口；(3)刮宮術(shù)組在麻醉狀態(tài)下負(fù)壓吸刮宮腔(以前壁下段為主)，直至宮壁粗糙感結(jié)束。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中血紅蛋白下降值、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)中子宮穿孔、輸尿管、膀胱損傷等)，以及處理后第1天、第1周、第3周、第4周的絨毛膜促性腺激素(HCG)下降情況及最終HCG下降至正常的時(shí)間及經(jīng)陰道彩超復(fù)查宮腔內(nèi)殘留情況。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中血紅蛋白下降值比較 刮宮術(shù)組術(shù)中血紅蛋白下降值為(8.29±4.10)g/L，宮腔鏡組術(shù)中血紅蛋白下降值為(8.18±4.12)g/L，陰式手術(shù)組術(shù)中血紅蛋白下降值為(14.78±4.83)g/L，陰式手術(shù)組術(shù)中血紅蛋白下降值與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。所有患者均未發(fā)生術(shù)中大出血，但有1例術(shù)后17 d發(fā)生持續(xù)性出血。

2.23組并發(fā)癥發(fā)病情況比較 刮宮術(shù)組1例(5.6%)術(shù)中發(fā)生子宮穿孔，及時(shí)行經(jīng)腹腔鏡探查并切除妊娠病灶，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該患者子宮瘢痕妊娠處肌層薄弱；1例(5.6%)因術(shù)后殘留病灶在術(shù)后17 d隨訪過(guò)程中發(fā)生持續(xù)性出血，行經(jīng)陰道瘢痕妊娠殘余病灶切除術(shù)予以治療；12例(66.67%)患者術(shù)后復(fù)查彩超提示，宮腔內(nèi)存在不同程度大小的異常回聲，其中Ⅰ型患者3例，Ⅱ、Ⅲ型患者9例，對(duì)這類患者采取出院門診隨訪，隨訪期間有7例患者最終因HCG下降緩慢及宮腔內(nèi)持續(xù)存在包塊而再次入院，行經(jīng)宮腔鏡或經(jīng)陰道殘余病灶切除術(shù)治療。宮腔鏡組有2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)切除病灶接近漿膜層，采取了經(jīng)陰道子宮修補(bǔ)的補(bǔ)救措施。陰式手術(shù)組的18例患者均未發(fā)生尿道、膀胱、輸尿管損傷等損傷情況。

2.33組療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3組血HCG水平均明顯下降；宮腔鏡組、陰式手術(shù)組與刮宮術(shù)組的HCG水平比較，術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。刮宮術(shù)組術(shù)后血HCG下降到正常范圍所需時(shí)間[(33.27±1.47)d ]較宮腔鏡組[(22.63±1.75)d]和陰式手術(shù)組[(23.64±1.88)d]更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；宮腔鏡組與陰式手術(shù)組血HCG下降到正常所需時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。刮宮術(shù)后復(fù)查婦科彩超有13例存在不同殘留病灶，有8例(其中Ⅰ型1例，Ⅱ、Ⅲ型7例)經(jīng)宮腔鏡及經(jīng)陰道去除妊娠病灶，再次復(fù)查婦科彩超未再提示宮腔內(nèi)明顯異常病灶。

圖1 3組術(shù)中血紅蛋白下降值比較

表1 3組各時(shí)間段血HCG水平比較

a:P<0.05,與刮宮術(shù)組比較

3 討 論

瘢痕妊娠處理過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥主要為持續(xù)陰道出血及子宮破裂等，可能導(dǎo)致子宮切除的發(fā)生[1]。胚胎存活的宮腔型瘢痕妊娠任其自然妊娠，最終因出血等無(wú)法控制的因素而采取子宮切除的比例高達(dá)70%[2]。SADEGHI等[3]報(bào)道，瘢痕妊娠患者未經(jīng)藥物或介入等預(yù)處理而直接采取刮宮術(shù)，8.33%因無(wú)法控制的大出血而采取了子宮切除術(shù)的方案。郭亮亮等[4]的研究也發(fā)現(xiàn)，瘢痕妊娠直接行清宮術(shù)，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)18.2%，采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的補(bǔ)救性措施后均取得良好的止血效果。林耀蕙等[5]則是采取在宮腔鏡下直接處理內(nèi)生型瘢痕妊娠的方法，其中3例因術(shù)中出血多而采取球囊壓迫止血的方式擇期處理，1例因?qū)m腔鏡處理過(guò)程中大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。駱亞平等[6]采取宮腹腔鏡聯(lián)合治療8例外生型瘢痕妊娠，治療效果滿意并能修補(bǔ)加強(qiáng)瘢痕妊娠缺損處。莊元等[7]在未經(jīng)藥物或介入的預(yù)處理情況下對(duì)60例外生型瘢痕妊娠患者行腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，有5例術(shù)中發(fā)生大出血，其中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。盧艷等[8]宮腔鏡下直接處理瘢痕妊娠，5例術(shù)中發(fā)生大出血后采取了補(bǔ)救性治療措施。因此，預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查是治療瘢痕妊娠有效、安全和微創(chuàng)的治療方案[9]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用減少了瘢痕妊娠病灶清除過(guò)程中的大出血，已經(jīng)被廣泛推廣[10]。因而本研究在采取清除異位妊娠病灶的措施前均聯(lián)合應(yīng)用了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及藥物預(yù)處理的方案，所有預(yù)處理后的患者中，僅1例采取刮宮術(shù)的患者發(fā)生了持續(xù)性妊娠出血，最終采取陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)去除殘余病灶的方法順利處理完畢。陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)去除妊娠病灶的方法較其他兩種方法失血量有所增加，分析原因主要是因?yàn)榛颊咝g(shù)前采取了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮及宮頸的血流被阻斷，無(wú)論采取何種方法均不會(huì)明顯增加子宮及宮頸的失血量，而陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)會(huì)增加分離宮頸前壁相關(guān)組織過(guò)程中的出血。本研究也分析了不同瘢痕妊娠類型的患者采取不同方法的出血情況，結(jié)果顯示出血量與妊娠類型無(wú)明顯關(guān)系。因此，無(wú)論采取何種去除妊娠病灶的方案，術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞及藥物的預(yù)處理方案，均可降低患者術(shù)中發(fā)生大出血、子宮切除及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)。

郭亮亮等[4]采取瘢痕妊娠直接清宮術(shù)，并將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為補(bǔ)救性措施，取得了良好治療效果。QIAN等[11]將宮腔鏡作為瘢痕妊娠刮宮后持續(xù)妊娠的補(bǔ)救性治療措施，也取得了令人滿意的治療效果，他對(duì)45例瘢痕妊娠刮宮后持續(xù)妊娠患者行宮腔鏡下切除病灶，有43例患者達(dá)到滿意的治療效果,且后期隨訪過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于在藥物治療過(guò)程中及清宮術(shù)后持續(xù)陰道出血和血清HCG水平異常的異位妊娠患者，殘余的異位妊娠組織可以通過(guò)宮腔鏡成功去除[12]。2016年版《子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》根據(jù)不同分型、可能出現(xiàn)的不同并發(fā)癥及患者的生育要求，也詳細(xì)闡述了甲氨蝶呤、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、B超或?qū)m腔鏡下妊娠物清除術(shù)及經(jīng)腹或陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)或藥物與侵入性操作相聯(lián)合的方案[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)影像學(xué)診斷為Ⅰ型瘢痕妊娠的病例，采取3種方案的治療結(jié)果有所不同，刮宮術(shù)組宮腔殘留較其他組偏多，血HCG下降周期較其他組偏長(zhǎng)。采取刮宮術(shù)方案的部分患者術(shù)后復(fù)查彩超提示宮腔內(nèi)存在殘留病灶或血HCG下降不理想，采取院外口服米非司酮治療的措施后部分患者可達(dá)到滿意的結(jié)局。部分主要為Ⅱ、Ⅲ型的患者因?qū)m腔持續(xù)存在殘留病灶最終采取了宮腔鏡或陰式手術(shù)殘留病灶切除術(shù)，均達(dá)到滿意的治療效果。因此對(duì)于Ⅰ型妊娠病灶患者可首先考慮介入后行刮宮術(shù)，而宮腔鏡或陰式手術(shù)方案可作為Ⅰ型妊娠病灶清除不滿意患者的補(bǔ)救性治療方案，可減少絕大部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。

本研究也發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ型病灶采取刮宮術(shù)的方案治療，不能達(dá)到滿意的治療效果的比例明顯增加，經(jīng)米非司酮藥物治療效果不理想，甚至部分患者血HCG有反彈，病灶逐漸增大，最終采取了宮腔鏡或陰式手術(shù)殘余病灶去除術(shù)的補(bǔ)救方案。本研究統(tǒng)計(jì)了不同瘢痕厚度采取不同治療方案的結(jié)局情況，發(fā)現(xiàn)3組在影像學(xué)提示瘢痕組織薄弱的情況下，醫(yī)生會(huì)人為而非隨機(jī)地對(duì)該類患者進(jìn)行了宮腔鏡或陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)的病灶清除方案，因此該統(tǒng)計(jì)無(wú)法完全達(dá)到隨機(jī)分組并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，可能存在一定的偏差。本研究觀察到，經(jīng)宮腔鏡去除妊娠病灶的過(guò)程中，影像學(xué)提示瘢痕處較厚的個(gè)別病例仍發(fā)現(xiàn)妊娠組織接近漿膜層；同時(shí)，也有刮宮術(shù)中發(fā)生子宮穿孔的患者采用陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)去除病灶過(guò)程中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處薄弱的情況發(fā)生，因此采用影像學(xué)判斷瘢痕厚度不完全準(zhǔn)確。本研究建議無(wú)論何種類型的妊娠病灶，對(duì)于影像學(xué)考慮妊娠部位薄弱者均不建議直接行刮宮術(shù)，建議首選治療方案為陰式手術(shù)妊娠病灶去除術(shù)。

綜上所述，無(wú)論是何種類型的瘢痕妊娠，子宮動(dòng)脈栓塞預(yù)處理方案均可減少術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅰ型妊娠病灶可首先考慮采取刮宮術(shù)的方案，效果不滿意者可后期行宮腔鏡或陰式手術(shù)殘留病灶去除術(shù)作為理想的補(bǔ)救性治療措施。宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)去除病灶的方法可用于各種類型妊娠病灶的處理，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位薄弱，可中轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)并縫合加強(qiáng)瘢痕部位；陰式手術(shù)妊娠病灶切除術(shù)去除病灶的方案為侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷大，解剖層次要求清晰，可用于Ⅱ、Ⅲ型妊娠病灶的病例尤其是有再生育要求且子宮瘢痕薄弱，發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)大的患者，該手術(shù)在有效去除病灶的同時(shí)可以修補(bǔ)病灶缺損組織，增加組織強(qiáng)度，同時(shí)可有效避免損傷周圍器官。