宮頸癌患者復(fù)發(fā)恐懼感與其生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的相關(guān)性分析*

劉明盛，張 丹，張 勇

(1.四川省成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 611130；2.四川省成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 610031；3.四川省綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 621000)

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤[1]，也是世界范圍內(nèi)成年女性重要的公共健康問題之一。隨著對人類乳頭狀瘤病毒感染的流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究，以及宮頸癌早期診斷和聯(lián)合治療手段的進(jìn)一步發(fā)展，宮頸癌的預(yù)后得到不斷改善，宮頸癌幸存者的數(shù)量也隨之增長[2-3]。廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合放化療被認(rèn)為是治療宮頸癌行之有效的方法[4]，但仍有1/3的患者出現(xiàn)癌癥進(jìn)展或者復(fù)發(fā)[5]。宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的研究顯示，ⅠB～ⅡA期和ⅢB～ⅣA期宮頸癌患者的復(fù)發(fā)率分別為11%～22%和28%～64%。宮頸癌復(fù)發(fā)絕大部分發(fā)生在治療后2～3年，但既往發(fā)現(xiàn)在569例生存超過5年的患者中有21例發(fā)生復(fù)發(fā)；HANPRASERTPONG等[6]的研究也指出早期宮頸癌根治術(shù)后無瘤生存超過5年的229例患者中有11例復(fù)發(fā)。因此，建議早期宮頸癌患者應(yīng)至少常規(guī)隨訪到無瘤生存8.6年，特別是伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深層基質(zhì)浸潤的患者。隨著宮頸癌患者生存期的延長，患者對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼(FCR)成為一個亟待解決的重要問題。

FCR是指對癌癥在其原發(fā)部位或身體其他部位復(fù)發(fā)進(jìn)展的恐懼[5,7-10]，是癌癥患者最常見的心理負(fù)擔(dān)之一。對各種癌癥幸存者的研究均在不同程度上顯示，F(xiàn)CR與社會心理學(xué)、醫(yī)學(xué)及人口學(xué)的特征相關(guān)，例如性別、發(fā)病年齡、情緒、生存質(zhì)量、并發(fā)癥等[10-12]。對影響FCR的各因素的充分了解，有助于更好地理解這種恐懼心理的本質(zhì)和發(fā)生機(jī)制，從而更有效地進(jìn)行干預(yù)，提高癌癥患者的治療效果。本研究通過問卷調(diào)查分析，探討宮頸癌幸存者FCR與患者生存質(zhì)量及心理障礙(焦慮和抑郁)的關(guān)系，以明確影響這種恐懼心理的影響因素，為臨床及早發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2006-2016年在成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行治療的宮頸癌患者進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為宮頸癌，且確診時年齡20～70歲；(2)隨訪時距初次治療結(jié)束時間大于或等于3個月，但不超過10年；(3)同意納入本研究，并能夠獨(dú)立完成相關(guān)問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他癌癥；(2)宮頸癌復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)過成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 在病歷系統(tǒng)查詢納入研究患者的聯(lián)系方式，與其溝通，如果同意則為研究對象。患者可選擇以下3種方式完成問卷：(1)到醫(yī)院復(fù)診時現(xiàn)場完成問卷；(2)通過郵寄的方式完成問卷；(3)通過電子郵件的方式完成問卷。每個問卷都有對應(yīng)的編號。

1.2.2一般資料調(diào)查 通過自陳式問卷和醫(yī)院病歷系統(tǒng)獲取患者的一般資料，包括隨訪時的年齡、婚姻狀況、生育情況、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險類別、工作情況、并發(fā)癥、宮頸癌FIGO分期、治療方案、病程。

1.2.3FCR調(diào)查 運(yùn)用恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(FoP-Q-SF)來評估患者對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼情況。FoP-Q-SF是在FoP-Q基礎(chǔ)上研制的簡化版量表，共12個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目均采用1～5分的Likert 5級評分法，該問卷總評分范圍為12～60分，評分越高表示患者對疾病進(jìn)展的恐懼感越強(qiáng)，評分大于或等于34分代表恐懼疾病進(jìn)展心理功能失調(diào)。本研究根據(jù)FoP-Q-SF評分，將研究對象分為強(qiáng)恐懼組(≥34分)和弱恐懼組(<34分)。

1.2.4焦慮和抑郁調(diào)查 用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估宮頸癌治療后患者的焦慮和抑郁情況。HADS由14個項(xiàng)目組成，其中用于評定抑郁和焦慮情況的項(xiàng)目各7個。每個項(xiàng)目均采用0～3分的4級評分法，抑郁和焦慮評分最高均為21分，≥8分即認(rèn)為有抑郁或焦慮。

1.2.5生存質(zhì)量調(diào)查 用宮頸癌治療功能評價量表[FACT-Cx(V4.0)]中文版評估患者的生存質(zhì)量。FACT-Cx(V4.0)中文版量表包括共性模塊(FACT-G)和針對宮頸癌的附加關(guān)注模塊(CxS)，共5個維度，42個項(xiàng)目。FACT-G包括4個維度和27個項(xiàng)目：生理狀況(PWB)7個，社會/家庭生活狀況(SWB)7個，情感狀況(EWB)6個，功能狀況(FWB)7個。CxS包括疾病癥狀、治療后遺癥等共15個項(xiàng)目。每個項(xiàng)目均采用0～4分的Likert 5級評分法，評分越高表示患者生存質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1FoP-Q-SF評分情況 本研究入選宮頸癌患者412例，其中有395例(95.87%)患者完成了問卷調(diào)查，最終納入研究，其中強(qiáng)恐懼組73例，弱恐懼組322例。納入研究的患者隨訪時的平均年齡為(52.78±9.32)歲。宮頸癌治療后患者FoP-Q-SF評分情況中，恐懼程度最高的項(xiàng)目是“我擔(dān)心如果我發(fā)生什么事情，家庭會怎樣”[(2.41±1.26)分]?？謶殖潭茸畹偷捻?xiàng)目是“我的日常生活可能不得不依靠陌生人，這使得我焦慮”[(1.43±0.79)分]，見表1。恐懼疾病進(jìn)展心理功能失調(diào)的發(fā)生率為18.48%。

表1 FoP-Q-SF評分情況分)

2.2強(qiáng)恐懼組與弱恐懼組一般資料比較 強(qiáng)恐懼組與弱恐懼組在生育情況、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險類別、工作情況、宮頸癌的FIGO分期、治療方案、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但強(qiáng)恐懼組較弱恐懼組有更高的并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.019)，見表2。

表2 強(qiáng)恐懼組和弱恐懼組一般資料的比較

續(xù)表2 強(qiáng)恐懼組和弱恐懼組一般資料的比較

2.3強(qiáng)恐懼組和弱恐懼組焦慮與抑郁情況比較 所有患者焦慮發(fā)生率為20.51%，抑郁發(fā)生率為9.37%。HADS評分組間比較結(jié)果顯示，強(qiáng)恐懼組焦慮與抑郁發(fā)生率高于弱恐懼組(P<0.01)，見表3。

表3 強(qiáng)恐懼組和弱恐懼組HADS評分比較

2.4強(qiáng)恐懼組和弱恐懼組生存質(zhì)量情況的比較 納入本研究的患者的FACT-Cx評分結(jié)果為：FACT-G(66.77±12.36)分，PWB(19.39±5.51)分，SWB(18.21±6.09)分，EWB(14.76±5.11)分，F(xiàn)WB(14.41±5.79)分，CxS(39.56±6.41)分，F(xiàn)ACT-Cx總分(106.33±19.51)分。弱恐懼組各項(xiàng)生存質(zhì)量評分高于均數(shù)的患者比例明顯高于強(qiáng)恐懼組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5恐懼癌癥復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析 以FoP-Q-SF評分結(jié)果作為因變量(“FoP-Q-SF≤34分”=0，“FoP-Q-SF>34分”=1)，以年齡、婚姻狀況、HADS評分、FACT-Cx評分作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(自變量賦值：“年齡小于或等于40歲”=1，“年齡大于40歲”=2；婚姻狀況：“單身”=1，“已婚/同居”=2，“離婚/喪偶”=3；“HADS評分小于8分”=0，“HADS評分大于或等于8分”=1；“FACT-Cx評分小于或等于均數(shù)”=1，“FACT-Cx評分大于均數(shù)”=2)，結(jié)果顯示，患者年齡、婚姻狀況、HADS-焦慮評分、FACT-Cx評分是宮頸癌患者FCR的影響因素(P<0.05)，見表5。

表4 強(qiáng)恐懼組和弱恐懼組生存質(zhì)量情況的比較

表5 恐懼癌癥復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)恐懼程度最高的項(xiàng)目是擔(dān)心家庭會發(fā)生什么，恐懼程度最低的項(xiàng)目是日常生活對陌生人的依賴。吳奇云等[13]研究也得出了相似的結(jié)果，但其恐懼疾病進(jìn)展總分均明顯高于本研究，這可能與其研究對象為原發(fā)性肝癌患者有關(guān)。德國的一項(xiàng)針對1 083例乳腺癌患者的研究顯示，最普遍的恐懼是在醫(yī)生預(yù)約或定期檢查之前感到緊張，以及害怕依賴陌生人進(jìn)行日常生活[14]，這種差異可能主要源于東西方文化的差異。在中國緊密的家庭聯(lián)系之下，個人對家庭的依賴更大，而對生病的家庭成員的照顧也常被視為一種道德責(zé)任。在這樣的社會背景之下，癌癥患者可能因疾病增添家庭成員的負(fù)擔(dān)，或擔(dān)心被家庭成員拋棄而感到恐懼。然而，在家庭單位相對較小，人與人之間的關(guān)系相對獨(dú)立的西方社會，腫瘤患者可能更擔(dān)憂的是因疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致的個人獨(dú)立生活能力的喪失。

本研究焦慮的發(fā)生率為20.51%，抑郁的發(fā)生率為9.37%。KIM等[2]的研究調(diào)查了828例韓國的宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)其焦慮和抑郁的患病率分別為39.5%和34.6%，遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果。KIM等[2]認(rèn)為這種高比例與韓國人在面對麻煩時總是壓抑自己的憤怒有關(guān)，這種在沉默中應(yīng)對憤怒的方式可導(dǎo)致抑郁[15]。焦慮和抑郁障礙發(fā)生率的差異可能確實(shí)因?yàn)椴煌纳鐣h(huán)境和思維模式的影響而存在種族差異，同時，情緒障礙與基礎(chǔ)的腫瘤疾病之間可能還存在著一種相互影響的惡性循環(huán)。疾病對身體機(jī)能的影響及治療的復(fù)雜性可能引發(fā)焦慮或抑郁障礙，而焦慮或抑郁障礙也會使疾病加重。本研究也發(fā)現(xiàn)強(qiáng)恐懼組較弱恐懼組的焦慮及抑郁的發(fā)病率更高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，弱恐懼組各項(xiàng)生存質(zhì)量評分高于均數(shù)的患者比例明顯高于強(qiáng)恐懼組，對于腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼也可能與患者的生存質(zhì)量相關(guān)。生存質(zhì)量被認(rèn)為是FCR的強(qiáng)預(yù)測因子，而較強(qiáng)的FCR與較低的生存質(zhì)量相關(guān)[9,14,16]。PETZEL等[9]針對胰腺及其周圍腫瘤的幸存者的一項(xiàng)關(guān)于FCR的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙及低生存質(zhì)量與臨床上強(qiáng)烈的FCR有獨(dú)立的聯(lián)系。MYERS等[17]在新診斷的婦科惡性腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)FCR與各個方面的生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)FACT-Cx及HADS-焦慮與FCR間的相關(guān)性，以及年齡和婚姻狀況與FCR之間的相關(guān)性。年齡小于40歲的年輕腫瘤患者及沒有穩(wěn)定婚姻關(guān)系的女性更容易產(chǎn)生FCR。到目前為止，對減少或管理FCR的研究還很有限，來自家庭和社會的支持被認(rèn)為是有效的干預(yù)，其中包含了精神和物質(zhì)兩方面的支持。針對56例乳腺癌幸存者，經(jīng)恐懼復(fù)發(fā)治療(FORT)治療后，患者行FORT的可行性及療效研究顯示其癌癥特異性焦慮及生存質(zhì)量明顯改善[14]。這提示，在高危人群中及早篩查出強(qiáng)恐懼患者并積極開展早期支持治療，可能有利于此類患者的早期干預(yù)并提高預(yù)后。然而，本研究只是一個單中心和較小樣本量的研究，人種也相對局限，在將研究結(jié)果應(yīng)用于更大的宮頸癌人群時，應(yīng)該謹(jǐn)慎地進(jìn)行分析和解釋。

綜上所述，F(xiàn)CR作為癌癥患者最常見的心理負(fù)擔(dān)之一，普遍存在于宮頸癌患者中，且常伴隨抑郁及焦慮，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低。應(yīng)用FoP-Q-SF，HADS及FACT-Cx量表有利于及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼心理。