兩種保留旋前方肌的內(nèi)固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的近期臨床療效*

朱成明,石展英,胡居正,謝 友,黃站珠,李 理,覃永保

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心 545005)

橈骨遠(yuǎn)端3 cm內(nèi)的骨折稱為橈骨遠(yuǎn)端骨折，美國(guó)每年超過(guò)600 000人發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院的一項(xiàng)10年的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，高能量造成成人橈骨遠(yuǎn)端骨折波及關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折病例增加，低能量損傷或關(guān)節(jié)外骨折病例減少[2]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折或低能量損傷一般可以采用手法復(fù)位、石膏固定、背側(cè)鋼板或經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位[3]，對(duì)于國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)分型中23B型和23C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者不穩(wěn)定型骨折，是在剪切力和壓應(yīng)力共同作用下，造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨移位或壓縮并常伴有韌帶損傷，保守治療無(wú)法達(dá)到骨折復(fù)位，常導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，骨折端分離或遠(yuǎn)端骨折端短縮，掌傾角或尺偏角變小，關(guān)節(jié)功能障礙，遠(yuǎn)期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[4]。因此，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折或累及關(guān)節(jié)面的，醫(yī)生多選用掌側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，牢固固定，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[5-6]。選擇掌側(cè)Henry入路，術(shù)中是否保留旋前方肌仍然存在爭(zhēng)議，但保留旋前方肌的手術(shù)方式，在減少并發(fā)癥、增加穩(wěn)定性、促進(jìn)愈合方面具有優(yōu)勢(shì)[7-11]。2015年11月至2017年2月，本中心對(duì)收治的60例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的患者采用Henrry入路旋前方肌下骨膜外置鋼板和劈開肱橈肌止點(diǎn)旋前方肌下置鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式進(jìn)行治療，比較兩種手術(shù)方法治療后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年11月至2017年2月在本院創(chuàng)傷中心就診的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者60例，入院后經(jīng)影像學(xué)確診，患者均為閉合骨折，未合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷，嘗試手法復(fù)位但效果差，選擇手術(shù)切開掌側(cè)鋼板內(nèi)固定方式。所有患者分成兩組，采取不同保留旋前方肌手術(shù)方式。采用Henry入路旋前方肌下骨膜外置鋼板方式的患者納入對(duì)照組；采用劈開肱橈肌止點(diǎn)旋前方肌下置鋼板方式的患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT掃描明確橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2)閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定型；(3)未合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷；(4)自愿手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷；(2)開放性骨折或合并其他骨折；(3)患有糖尿病或合并高血壓而無(wú)法耐受手術(shù)；(4)掌側(cè)腕關(guān)節(jié)皮膚軟組織條件嚴(yán)重挫傷或感染；(5)病理性骨折。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意。兩組年齡、性別、骨折分型、受傷位置、致傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1．2方法

1.2.1治療方法 平臥位，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)，臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。對(duì)照組取常規(guī)掌側(cè)Henry入路，在橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌間切開進(jìn)入,分離橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈，將橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)牽向橈側(cè)，另將橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌牽向尺側(cè)，暴露旋前方肌，使用骨膜剝離器剝離旋前方肌遠(yuǎn)端和橈骨隆突的筋膜，鈍性分離，顯露旋前方肌下骨面，手法牽拉或克氏針翹撥，恢復(fù)關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位，有明顯關(guān)節(jié)面壓縮、復(fù)位后骨缺損者可以植入自體骨或同種異體骨。復(fù)位滿意后，在旋前方肌下骨膜外隧道插入適合長(zhǎng)度鎖定鋼板(PLT)，鋼板遠(yuǎn)端低于橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”線，在鋼板對(duì)應(yīng)鎖定孔處，縱向切開0.5 cm旋前方肌，微創(chuàng)置入螺釘，螺釘不超過(guò)背側(cè)骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端以多枚鎖定螺釘固定，注意置釘方向不能進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔。觀察組取改良掌側(cè)Henry入路，即切口稍偏橈側(cè)約0.5 cm，切口下可見(jiàn)橈神經(jīng)的淺支，在橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌深面可見(jiàn)肱橈肌，在肱橈肌中間區(qū)域縱行切開，沿旋前方肌與橈骨骨面分離，掀開旋前方肌，暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折端，將Hohmann拉鉤放置在尺側(cè)，充分暴露骨折端，置入PLT鋼板過(guò)程同對(duì)照組，縫合切開的肱橈肌肌腱，逐層縫合閉合切口，見(jiàn)圖1。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折病例資料

A：觀察組術(shù)前X線片；B：觀察組置入鋼板；C：觀察組術(shù)后X線片；D：對(duì)照組術(shù)前X線片；E：對(duì)照組置入鋼板；F：對(duì)照組術(shù)后X線片

圖1 兩組手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像資料

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用頭孢類抗生素，無(wú)需石膏外固定，在患者能耐受疼痛的情況下進(jìn)行早期手指功能鍛煉。兩組患者均于術(shù)后24 h開始進(jìn)行手指屈指、伸指、握拳等功能鍛煉，術(shù)后3～4周開始逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1．2.3觀察項(xiàng)目 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能、術(shù)后療效、并發(fā)癥及患側(cè)和健側(cè)的B超下縱向和橫向長(zhǎng)度。

1．2.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)Gartland-Werley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：從殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥4個(gè)方面進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)定。0～2分為優(yōu)，>2～8分為良，>8～20分為可，>20分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2．1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間比較

2．2兩組患者術(shù)后功能評(píng)分比較 觀察組患者的VAS評(píng)分、Gartland-Werley評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能評(píng)分比較分)

2．3兩組患者的愈合情況比較 觀察組的優(yōu)良率為93.3%，略優(yōu)于對(duì)照組的90.0%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2．4兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能均較治療前明顯提高，觀察組的橈偏、尺偏、旋前和旋后功能明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表5。

2．5術(shù)后6個(gè)月患側(cè)和健側(cè)的B超下縱向和橫向長(zhǎng)度對(duì)比 觀察組的B超測(cè)量縱向和橫向長(zhǎng)度都優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

2．6并發(fā)癥 觀察組1例患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷，術(shù)中以血管無(wú)損傷線縫合橈動(dòng)脈，血管通暢搏動(dòng)良好。兩組患者均得到隨訪，無(wú)1例失訪，無(wú)1例出現(xiàn)橈神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、術(shù)后感染或鋼板斷裂內(nèi)固定失效，兩組患者均未出現(xiàn)伸肌腱損傷或伸屈指疼痛等并發(fā)癥。

表4 兩組患者愈合情況比較

表5 兩組手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較

續(xù)表5 兩組手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較

a:P<0.05，與治療前比較

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)和健側(cè)的B超下縱向和橫向長(zhǎng)度比較

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷增加更加明顯[2]。累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是橈骨遠(yuǎn)端損傷中較嚴(yán)重的一種類型，掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板廣泛應(yīng)用于切開手術(shù)治療[8，10]。即使對(duì)于背側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)鎖定鋼板同樣可以達(dá)到良好的內(nèi)固定手術(shù)效果[12]。

旋前方肌是位于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)的最深層的一塊類四邊形肌肉，與旋前圓肌共同完成前臂旋前的動(dòng)作，橈骨遠(yuǎn)端大部分由旋前方肌覆蓋，手術(shù)中即使勉強(qiáng)縫合，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)也會(huì)撕裂[13-15]。對(duì)于手術(shù)中是否保留旋前方肌存在不同的看法。MULDERS等[16]研究表明，無(wú)論術(shù)中旋前方肌修復(fù)與否，術(shù)后功能上無(wú)明顯差異，包括運(yùn)動(dòng)、握力、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等。NHO等[17]、LO等[18]研究發(fā)現(xiàn)，初次手術(shù)修復(fù)旋前方肌愈合后的長(zhǎng)度不會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度和功能，術(shù)中動(dòng)作輕柔能減少屈肌腱的損傷。AHSAN等[7]強(qiáng)調(diào)保留旋前方肌有利于修復(fù)屈肌腱損傷。本研究?jī)山M患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能均較治療前明顯提高，這提示，在不影響手術(shù)質(zhì)量前提下，保留旋前方肌是可能保護(hù)術(shù)野周圍組織的一種優(yōu)選方法，本研究結(jié)果也顯示觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

手術(shù)技巧上，筆者在手術(shù)中積累了如下經(jīng)驗(yàn)。旋前方肌下骨膜外置鋼板手術(shù)操作中，在已經(jīng)建立好隧道進(jìn)行置入鎖定鋼板時(shí)，建議助手保持患肢為屈腕動(dòng)作，以減低腕管張力，利于鋼板置入。對(duì)照組中有兩例患者在手術(shù)時(shí)因未注意造成了旋前方肌遠(yuǎn)端輕度撕裂，后使用可吸收線修補(bǔ)。劈開肱橈肌止點(diǎn)旋前方肌下置鋼板法手術(shù)操作中應(yīng)對(duì)橈神經(jīng)的淺支進(jìn)行松解并注意保護(hù)，解剖分離出橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌，易辨認(rèn)，在其深面可見(jiàn)肱橈肌，進(jìn)行劈開。另外，劈開肱橈肌止點(diǎn)后，可同時(shí)暴露橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱，本研究中有5例C3型患者的橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面背側(cè)偏外側(cè)柱的骨折塊移位，沿切口暴露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，伸入手指或直視下復(fù)位，并通過(guò)掌側(cè)鋼板的多向鎖定螺釘固定。但筆者同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，劈開肱橈肌止點(diǎn)旋前方肌下置鋼板的患者，因切口稍偏橈側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端下尺橈關(guān)節(jié)部分骨碎塊固定存在一定困難，切口稍延長(zhǎng)后可以解決。

孔倩倩等[19]研究報(bào)道中國(guó)健康人群旋前方肌厚度平均值為(4.89±1.91)mm。創(chuàng)傷水腫期旋前方肌腫脹可能預(yù)示著急性損傷后存在隱性的骨損傷，術(shù)后愈合后期，因術(shù)中切開了旋前方肌，縫合與不縫合都會(huì)出現(xiàn)旋前方肌萎縮,其厚度較術(shù)前明顯減小[7,13,20]。筆者通過(guò)術(shù)后超聲檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩組患側(cè)的旋前方肌厚度都有所減少，考慮是因術(shù)后旋前方肌的部分萎縮造成，但觀察組術(shù)后6個(gè)月旋前方肌厚度減少相對(duì)較輕，提示此種方式肌肉萎縮的程度更少，在保留旋前方肌作用中更有優(yōu)勢(shì)。

本次研究不足在于各組病例數(shù)相對(duì)較少，且僅為回顧性研究；時(shí)間稍短，對(duì)數(shù)年以后遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能影響缺乏數(shù)據(jù)，包括超聲在內(nèi)的術(shù)后輔助性評(píng)定方面的臨床價(jià)值還需要進(jìn)一步研究。

總之，劈開肱橈肌止點(diǎn)旋前方肌下置鋼板內(nèi)固定治療方法可更大范圍保留旋前方肌，使暴露更加充分，便于鎖定鋼板放置，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，是臨床醫(yī)師治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)骨折時(shí)可以嘗試的一種新的手術(shù)方法。