四川省腫瘤疾病治療總費(fèi)用研究*

劉 臻,譚 玲,楊 練,田興軍,孫 群,鐘志剛，魏 涵

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都 611137；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部，成都 610072；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，成都 611137； 4.四川省中醫(yī)藥管理局，成都 610075)

近年來，我國(guó)腫瘤的發(fā)病率和治療費(fèi)用迅速上升，成為我國(guó)越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題[1]。腫瘤疾病治療費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常為1年)，全社會(huì)用于腫瘤疾病治療服務(wù)的資源的貨幣表現(xiàn)，可用于評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)腫瘤疾病所消耗的醫(yī)療資源，同時(shí)反映腫瘤疾病治療過程中造成的個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)四川省2016年的《四川省衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，肺癌(45.55/10萬)，肝癌(26.76/10萬)，食道癌(19.93/10萬)，胃癌(17.01/10萬)，結(jié)腸、直腸和肛門癌(11.63/10萬)的病死率居四川省腫瘤病死率的前5位，分別占總?cè)蛩劳鰳?gòu)成比的7.02%、4.13%、3.07%、2.62%、1.79%[2]。四川省的癌譜略不同于中國(guó)東部和中部地區(qū)，無論是發(fā)病還是死亡，或者是主要的癌種構(gòu)成比和治療費(fèi)用構(gòu)成都具有四川省本地特征[3]。

本文通過核算分析四川省腫瘤疾病治療費(fèi)用的規(guī)模、服務(wù)功能、籌資方案和提供機(jī)構(gòu)，研究本地區(qū)腫瘤流行情況特征，為全省腫瘤預(yù)防控制、醫(yī)療資源合理化配置及癌癥防控體系的建立等工作提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究數(shù)據(jù)主要來源于官方統(tǒng)計(jì)資料與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料。官方統(tǒng)計(jì)資料主要包括《四川省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)(2016)》《四川衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒(2016)》和《四川省統(tǒng)計(jì)年鑒2016》等資料，用于提供治療費(fèi)用總量信息?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查主要基于樣本機(jī)構(gòu)獲得，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查采用的是大型流行病學(xué)調(diào)查方法，即多階段分層整群抽樣：(1)第1階段，根據(jù)四川省21個(gè)市、州的經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生發(fā)展水平、地理位置、信息化程度等抽樣原則，選取了廣安市、成都市、綿陽(yáng)市、自貢市、涼山州、宜賓市、眉山市作為樣本市；(2)第2階段，在每個(gè)市中分別抽取4個(gè)縣作為樣本縣，共抽取了28個(gè)縣；(3)第3階段，在每個(gè)縣中分別抽取4～10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(含社區(qū))，共計(jì)213個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(含社區(qū))，并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)抽取2～6個(gè)村，共計(jì)964個(gè)村。確定調(diào)查地區(qū)后，再根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層級(jí)和分類進(jìn)行抽樣。省級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(疾病控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、健康教育機(jī)構(gòu)等)通常為1所，直接納入范圍；綜合醫(yī)院、中醫(yī)院根據(jù)規(guī)模抽取1/2的機(jī)構(gòu)作為樣本；?？漆t(yī)院根據(jù)類型進(jìn)行抽取，在符合抽樣原則的前提下每個(gè)類型選1所；地市級(jí)和縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照相同原則抽樣。本研究共調(diào)查了1 652家機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1 524家，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92家，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)36家。利用各機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)、基衛(wèi)系統(tǒng)及新農(nóng)合系統(tǒng)，導(dǎo)出患者非隱私個(gè)案信息，形成2016年四川省最終數(shù)據(jù)庫(kù)，本研究個(gè)案數(shù)據(jù)共計(jì)13 023 750條。

1.2方法 本研究以“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011版(SHA2011)”框架為基礎(chǔ)，參照中國(guó)衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的《基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”的中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算方法學(xué)研究》和《衛(wèi)生費(fèi)用核算新體系：“SHA2011”》[4-5]，對(duì)四川省腫瘤治療費(fèi)用進(jìn)行核算。(1)通過官方資料測(cè)算出治療費(fèi)用總額；(2)利用對(duì)樣本機(jī)構(gòu)個(gè)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)?，測(cè)算出四川省各類機(jī)構(gòu)腫瘤治療費(fèi)用的服務(wù)功能，提供機(jī)構(gòu)和籌資來源等不同維度的結(jié)果；(3)匯總各類機(jī)構(gòu)不同維度的結(jié)果，得到四川省該年份腫瘤治療費(fèi)用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以統(tǒng)計(jì)學(xué)描述的方式對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行概括。

2 結(jié) 果

2.1四川省腫瘤治療費(fèi)用規(guī)模 2016年四川省腫瘤治療費(fèi)用為148.75億元，占該年份四川省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用中治療費(fèi)用的8.24%，占該年份GDP比重為0.40%[6-7]。其中惡性腫瘤治療費(fèi)用為108.34億元，占四川省腫瘤治療費(fèi)用的72.83%，余下的40.41億元為原位腫瘤、特性未定良性腫瘤和未知腫瘤等的治療費(fèi)用。

2.2四川省腫瘤治療費(fèi)用的受益人群分析

2.2.1不同年齡人群腫瘤治療費(fèi)用情況 從人群年齡維度進(jìn)行分析，有67.97%的腫瘤治療費(fèi)用分布在45～<75歲人群中，60歲以上老年人群腫瘤治療費(fèi)用占比為45.99%。在0～<40歲的人群中，隨著年齡的增長(zhǎng)，費(fèi)用增長(zhǎng)速度較為平緩，但是在40歲以后，治療費(fèi)用迅猛增加，并且在50～<55歲達(dá)到第1個(gè)高峰，而第2個(gè)高峰出現(xiàn)在60～<65歲，住院和門診人群與合計(jì)人群分布相似，各年齡段的患者分布與費(fèi)用分布大體一致，見表1。

表1 不同年齡人群腫瘤治療費(fèi)用情況

表2 不同類型的腫瘤疾病治療費(fèi)用情況

2.2.2不同性別腫瘤治療費(fèi)用情況 從人群性別維度進(jìn)行分析，女性腫瘤治療費(fèi)用為71.36億元，男性腫瘤治療費(fèi)用為77.39億元，男性治療費(fèi)用高于女性治療費(fèi)用。從人群性別與年齡交叉分析看，男女腫瘤治療費(fèi)用均呈現(xiàn)雙峰分布，女性腫瘤治療費(fèi)用峰值出現(xiàn)在50～<55歲年齡段，為10.38億元，而男性腫瘤治療費(fèi)用是峰值出現(xiàn)在60～<65歲年齡段。在20歲以前，男女腫瘤治療費(fèi)用差異不明顯，但是在20歲以后，女性的治療費(fèi)用高于男性，但在60歲以后，男性的治療費(fèi)用高于女性，見圖1。

2.2.3不同類型的腫瘤疾病治療費(fèi)用情況 2016年四川省腫瘤治療費(fèi)用消耗前5位的腫瘤疾病分別是支氣管和肺部惡性腫瘤、食管惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤、肝臟和肝內(nèi)膽管惡性腫瘤、乳房惡性腫瘤，其合計(jì)值為51.78億元，超過總治療費(fèi)用的34.80%。支氣管和肺部惡性腫瘤在門診和住院中消耗治療費(fèi)用均是第1，見表2。

2.3四川省腫瘤治療費(fèi)用籌資來源情況 從腫瘤治療費(fèi)用的籌資來源進(jìn)行分析，2016年四川省腫瘤治療費(fèi)用主要以公共籌資和家庭自付為主，其中公共籌資方案為78.02億元，比重為52.45%；自愿籌資方案為5.90億元，比重為3.97%；個(gè)人家庭衛(wèi)生總支出為64.83億元，比重為43.58%。三大醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn))為61.85億元，籌資比重占腫瘤治療費(fèi)用的41.58%。個(gè)人家庭衛(wèi)生總支出比例最高的是門診機(jī)構(gòu)(92.31%)，其次為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(48.19%)、各類醫(yī)院(44.16%)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(10.56%)，見表3。

圖1 四川省不同年齡與性別腫瘤治療費(fèi)用分布

2.4四川省腫瘤治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向情況 從腫瘤治療費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向進(jìn)行分析，四川省腫瘤治療費(fèi)用有106.60億元消耗在綜合醫(yī)院，占據(jù)所有類型機(jī)構(gòu)總治療費(fèi)用的71.66%，而綜合醫(yī)院住院消耗的費(fèi)用占據(jù)整個(gè)綜合醫(yī)院治療費(fèi)用的88.73%。治療費(fèi)用消耗順位第2位的是?？漆t(yī)院(22.30億元)，第3位為中醫(yī)醫(yī)院(16.04億元)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤治療費(fèi)用僅為2.84億元，只占1.91%，見表4。

表3 四川省腫瘤治療費(fèi)用籌資來源情況

家庭衛(wèi)生支出比=[家庭衛(wèi)生支出/(公共籌資+自愿籌資+家庭衛(wèi)生支出)]×100%

表4 四川省腫瘤治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向情況

3 討 論

衛(wèi)生費(fèi)用核算方法包括來源法、機(jī)構(gòu)法和功能法。而功能法核算指的是經(jīng)合組織(OECD)國(guó)家、歐盟統(tǒng)計(jì)局和WHO 2011年聯(lián)合出版的SHA2011。SHA2011按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資、生產(chǎn)和消費(fèi)3個(gè)環(huán)節(jié)將衛(wèi)生費(fèi)用核算的維度劃分為核心維度和擴(kuò)展維度。本研究以該方法學(xué)為基礎(chǔ)，核算四川省2016年腫瘤治療費(fèi)用，從腫瘤治療費(fèi)用的規(guī)模、服務(wù)功能、籌資方案和提供機(jī)構(gòu)等不同維度進(jìn)行分析研究，有助于更好地制定防治腫瘤的相關(guān)措施，為衛(wèi)生部門提供參考[6]。

3.1控制腫瘤治療費(fèi)用總量，加大腫瘤預(yù)防投入 本研究結(jié)果顯示，2016年四川省的腫瘤治療費(fèi)用為148.75億元，其中108.34億元為惡性腫瘤治療費(fèi)用，而WHO認(rèn)為至少有40%以上的腫瘤是可以預(yù)防的，我國(guó)許長(zhǎng)棟等[8]對(duì)2010年基于SHA2011衛(wèi)生費(fèi)用核算體系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，投入到惡性腫瘤預(yù)防服務(wù)的資金僅占腫瘤防治費(fèi)用的0.88%，由此可見，我國(guó)居民對(duì)于腫瘤的認(rèn)識(shí)仍然是“重醫(yī)輕防”。本研究建議通過控制和減少環(huán)境污染，加大預(yù)防和宣傳的力度，推廣全民健身的理念，以預(yù)防腫瘤的發(fā)生。

3.2加強(qiáng)老年人群和中年女性群體干預(yù)措施，抑制重點(diǎn)病種費(fèi)用過快增長(zhǎng) 截至2014年底，我國(guó)老年人口已超過2.12億，占總?cè)丝诒戎氐?5.5%[9]，而本研究顯示，60歲以上老年人群腫瘤治療費(fèi)用比重為45.99%，這可能與人口老齡化的加劇有一定關(guān)系。此外，本研究還顯示，男性腫瘤治療費(fèi)用高于女性，男女費(fèi)用之比為1.00∶1.11，而在60歲以前男性腫瘤治療費(fèi)用是低于女性的，男女治療費(fèi)用之比僅為0.79。出現(xiàn)這樣的變化，可能是和腫瘤的不同類型有關(guān)，比如女性器官部位的腫瘤(乳房惡性腫瘤，子宮頸惡性腫瘤等)與年齡有關(guān)系。建議四川省加強(qiáng)老年人群的防治力度，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，定期給中老年人檢查，做到未病先防，同時(shí)對(duì)女性繼續(xù)開展“兩癌篩查與雙絲帶行動(dòng)”及HPV疫苗的推廣。此外，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)控制吸煙是降低支氣管和肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤、肝臟和肝內(nèi)膽管惡性腫瘤等癌癥發(fā)病的重要影響因素之一[10-12]。因此，通過戒煙戒酒，以及保持規(guī)律作息和疾病的篩查的習(xí)慣，可控制發(fā)病率和重點(diǎn)癌種的治療費(fèi)用，進(jìn)而抑制整個(gè)腫瘤治療費(fèi)用，這與董志偉等[13]提倡從“大衛(wèi)生觀”出發(fā)，通過“重點(diǎn)突出，擇要而行”是一致的。

3.3提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平，完善“分級(jí)診療” 本研究結(jié)果顯示，四川省腫瘤治療費(fèi)用絕大多數(shù)發(fā)生在綜合醫(yī)院中(占機(jī)構(gòu)流向的71.66%)。出現(xiàn)這種情況可能是和居民自身的期望與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診治水平有限有密切關(guān)系。建議四川省應(yīng)繼續(xù)完善“分級(jí)診療”和“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的診治水平，倡導(dǎo)有病及時(shí)就醫(yī)，就近就醫(yī)[14]。

3.4優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，降低居民個(gè)人籌資比重 合理的衛(wèi)生籌資方式應(yīng)該以政府、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等公共籌資為主，并且將個(gè)人家庭衛(wèi)生總支出比重控制在較低的水平。本研究顯示，2016年四川省腫瘤防治費(fèi)用個(gè)人家庭衛(wèi)生總支出比重為43.58%，高于2014年四川省居民治療費(fèi)用的家庭支出的占比(40.20%)[15]，說明居民腫瘤治療費(fèi)用的家庭和個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重，這就說明部分低收入人群對(duì)腫瘤衛(wèi)生服務(wù)的利用較差，易陷入因病致貧的陷阱之中。本研究顯示，自愿籌資僅為5.9億元，而商業(yè)保險(xiǎn)是構(gòu)成自愿籌資的重要來源之一，這提示商業(yè)保險(xiǎn)制度的不完善。建議四川省要繼續(xù)優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，一方面在加大政府資金投入力度的同時(shí)，使資金向重點(diǎn)人群、重點(diǎn)癌種傾斜；另一方面在不斷完善腫瘤醫(yī)療保障制度的同時(shí)，鼓勵(lì)和引進(jìn)民營(yíng)資本進(jìn)入腫瘤防治領(lǐng)域，增加自愿籌資方案(包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方案、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)籌資方案和企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌方案)的籌資比例，進(jìn)而降低居民個(gè)人籌資比重，緩解“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀。