亞低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出血性腦卒中結(jié)局影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析*

王文陽，林清國，劉東輝，楊 修，楊武雙

(福建省廈門市中醫(yī)院神經(jīng)外科 361000)

出血性腦卒中是一種病死率和致殘率很高的神經(jīng)急危重癥。流行病學(xué)資料顯示，出血性腦卒中占腦卒中類型的10%～15%，在我國則占37.1%，部分地區(qū)甚至高達(dá)50%，但臨床上尚缺少確切有效的干預(yù)措施改善此類患者預(yù)后[1]。亞低溫因其顯著且廣泛的神經(jīng)保護(hù)作用在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用日漸廣泛，但對(duì)于出血性腦卒中的療效學(xué)界意見尚不統(tǒng)一。目前多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍在研究中，尚未得出結(jié)果[2]。而既往大部分基礎(chǔ)研究結(jié)果提示，亞低溫有減輕出血后腦組織損傷的作用，故本研究用Meta分析的方法對(duì)亞低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出血性卒中結(jié)局的影響進(jìn)行分析，旨在為亞低溫在出血性卒中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索PubMed、Embase、Web of Science、Google Scholar數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，時(shí)間范圍為建庫之日至2018年5月。英文檢索詞包括“intracerebral hemorrhage”“ICH”“intracranial hemorrhage”“hemorrhagic stroke”“brain hemorrhage”“mild hypothermia”“temperature management”“animal”等；中文檢索詞包括“中風(fēng)”“卒中”“腦血管意外”“腦血管病”“腦出血”“出血性卒中”“腦溢血”“亞低溫”“低溫”“基礎(chǔ)研究”“動(dòng)物”等。追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)報(bào)道不詳或資料缺乏則通過郵件與作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象為健康清潔級(jí)大鼠或小鼠，其品種、性別、年齡和造模方法不限；③干預(yù)措施為亞低溫，低溫的實(shí)現(xiàn)方式和持續(xù)時(shí)間不限，對(duì)照措施為常溫干預(yù)，即維持動(dòng)物體溫于正常溫度；④結(jié)局指標(biāo)包括血腫量變化、水腫體積變化、血腦屏障通透性和神經(jīng)功能評(píng)分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究；②原始文獻(xiàn)未設(shè)置對(duì)照組或分組不明確；③未提供能用于文獻(xiàn)分析的數(shù)據(jù)，或資料分析方法有誤；④重復(fù)文獻(xiàn)；⑤綜述文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員對(duì)檢索到的文獻(xiàn)各自獨(dú)立整理，將重復(fù)研究資料排除，根據(jù)余下文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要內(nèi)容，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終確定是否納入本研究。如有分歧則需經(jīng)討論或經(jīng)第3名研究人員判斷是否納入。從納入的研究中提取數(shù)據(jù)，包括性別、動(dòng)物品種、腦出血模型、亞低溫操作方式、亞低溫持續(xù)時(shí)間、目標(biāo)溫度、溫度測(cè)量方式、血腫量、神經(jīng)功能評(píng)分、腦水腫體積、血腦屏障通透性等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照CAMARADES的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，其內(nèi)容包括10條：經(jīng)同行評(píng)審后發(fā)表，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物溫度控制，隨機(jī)分配，對(duì)動(dòng)物模型誘導(dǎo)設(shè)盲，對(duì)結(jié)果評(píng)估設(shè)盲，合理的動(dòng)物麻醉藥物應(yīng)用，合適的動(dòng)物模型，樣本量計(jì)算，對(duì)動(dòng)物保護(hù)法的遵守，聲明潛在利益沖突。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分為10分[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA12.0軟件對(duì)動(dòng)物腦出血量、腦水腫體積、血腦屏障通透性和神經(jīng)功能評(píng)分進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)、標(biāo)準(zhǔn)誤和95%CI作為效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)和I2statistic對(duì)各納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(P≥0.10，或I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在明顯的異質(zhì)性(I2>50%，或P<0.10)時(shí)，按照臨床同質(zhì)性對(duì)各研究進(jìn)行亞組分析，并分析亞組內(nèi)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的研究結(jié)果可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。當(dāng)納入研究數(shù)量大于10個(gè)時(shí)，采用漏斗圖和Eggers檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果與質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢到385篇相關(guān)文獻(xiàn)，包括296篇英文文獻(xiàn)和89篇中文文獻(xiàn)。通過去除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀題目摘要初篩出中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)25篇。進(jìn)一步查看全文后因數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計(jì)方法不明確等原因排除14篇，最終納入19篇文獻(xiàn)(英文16篇，中文3篇)，共納入低溫組1 023只動(dòng)物，常溫組668只動(dòng)物。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征和研究質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

續(xù)表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

A：血腫量；B：腦水腫體積；C：血腦屏障通透性；D：神經(jīng)功能評(píng)分。H：低溫組;N：常溫組

A:腦出血量；B:腦水腫體積；C:血腦屏障通透性；D:神經(jīng)功能評(píng)分

圖2 亞低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出血性腦卒中結(jié)局影響的Meta分析圖

A：腦出血量；B：腦水腫體積；C：血腦屏障通透性；D：神經(jīng)功能評(píng)分

圖3 發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.2亞低溫對(duì)腦出血量的影響 13篇文獻(xiàn)[4-7,10-15,17,19-20]共計(jì)23個(gè)比較組報(bào)道了497只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，其中亞低溫組240只，常溫組257只?？偟碾S機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，與常溫組相比，亞低溫組動(dòng)物的出血量并未有明顯減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.28,95%CI(-0.33,0.88)，P>0.05，研究間異質(zhì)性I2=88.4%]。由于研究間存在明顯異質(zhì)性，按照低溫方式和低溫持續(xù)時(shí)間(將小于24 h定義為短時(shí)低溫，大于等于24 h定義為長時(shí)低溫)進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，各亞組內(nèi)仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析后發(fā)現(xiàn)，除1篇文獻(xiàn)[20]報(bào)道全身短時(shí)低溫組相比常溫組可減少出血量外[SMD=3.30,95%CI(1.46,5.14)，P<0.05]，其他方式的亞低溫對(duì)動(dòng)物出血量均無明顯影響，見圖2A。

2.3亞低溫對(duì)腦水腫體積的影響 12篇文獻(xiàn)[4,6,8-9,12,14-15,18-22]共計(jì)23個(gè)比較組報(bào)道了210只亞低溫動(dòng)物和205只常溫動(dòng)物?？偟碾S機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，亞低溫可減輕腦出血大鼠的腦組織水腫[SMD=-2.16,95%CI(-3.09,-1.22)，P<0.05，研究間異質(zhì)性I2=91.4%]。按照低溫方式和低溫持續(xù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，不同方式的亞低溫對(duì)腦組織水腫的影響有差異，具體表現(xiàn)在相比常溫組，局部短時(shí)低溫和局部長時(shí)低溫對(duì)腦水腫影響的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[局部短時(shí)低溫：SMD=-0.37,95%CI(-2.20,1.47)；局部長時(shí)低溫：SMD=0.63,95%CI(-1.09,2.35)]；而全身短時(shí)低溫和全身長時(shí)低溫則可明顯減輕腦組織水腫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2B。

2.4亞低溫對(duì)血腦屏障通透性的影響 7篇文獻(xiàn)[8-9,12,15,17-18,22]共計(jì)9個(gè)比較組報(bào)道了76只亞低溫組動(dòng)物和77只常溫組動(dòng)物?？偟碾S機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，亞低溫可減輕血腦屏障的受損[SMD=-4.84,95%CI(-7.00,-2.67)，P<0.05，研究間異質(zhì)性I2=89.2%]。按照低溫方式和低溫持續(xù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，除局部短時(shí)低溫對(duì)血腦屏障的保護(hù)證據(jù)不足外[SMD=-2.93,95%CI(-11.18,5.31) ]，其他方式的亞低溫均能減輕血腦屏障的損傷(P<0.05)，見圖2C。

2.5亞低溫對(duì)神經(jīng)功能評(píng)分的影響 12篇文獻(xiàn)[4-5,8,10-16,18-19]共計(jì)20個(gè)比較組報(bào)道了238只低溫動(dòng)物和242只常溫動(dòng)物?？偟碾S機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，亞低溫可改善腦出血?jiǎng)游锏纳窠?jīng)功能評(píng)分[SMD=1.06,95%CI(0.46,1.66)，P<0.05，研究間異質(zhì)性I2=87.5%]。按照低溫方式和低溫持續(xù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，局部短時(shí)低溫和局部長時(shí)低溫組的神經(jīng)功能評(píng)分有高于常溫組的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[局部短時(shí)低溫：SMD=0.59,95%CI(-0.17,1.34)；局部長時(shí)低溫：SMD=0.36,95%CI(-0.54,1.26)]。而全身長時(shí)低溫則可顯著改善動(dòng)物神經(jīng)評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.89,95%CI(0.72,3.05)]，見圖2D。

2.6發(fā)表偏倚 根據(jù)漏斗圖所示以上4個(gè)指標(biāo)的資料分布基本對(duì)稱，Eggers檢驗(yàn)顯示P>0.05，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，見圖3。

3 討 論

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，通過多個(gè)數(shù)據(jù)庫對(duì)亞低溫治療出血性腦卒中的基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了全面檢索，最終納入19篇中英文文獻(xiàn)，所納入的19項(xiàng)研究質(zhì)量均較高(CAMARADES評(píng)分顯示中位數(shù)為6分)。本研究采用Meta分析對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行定量合成后發(fā)現(xiàn)，亞低溫減少腦出血量的作用尚缺乏證據(jù)，但亞低溫可明顯減輕出血后腦組織水腫并改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的神經(jīng)功能評(píng)分。亞組分析提示，不同的低溫方式和持續(xù)時(shí)間，對(duì)結(jié)局的影響可能不完全相同，因此本文結(jié)果尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

目前亞低溫神經(jīng)保護(hù)的機(jī)制尚未完全探明，以往的研究顯示亞低溫能抑制腦出血后的多種繼發(fā)性損傷的病理生理學(xué)過程，降低腦耗氧量，改善腦組織血流和能量代謝，抑制氧自由基和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，限制腦出血組織的炎性反應(yīng)[23]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，亞低溫可通過穩(wěn)定血腦屏障、減輕腦水腫來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)。

本研究依然存在一些局限性。(1)盡管本研究進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)檢索，且漏斗圖和Eggers檢驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，但不排除部分文獻(xiàn)如會(huì)議及增刊無法獲取，部分陰性結(jié)果的研究仍然存在未發(fā)表的可能性[24]。(2)本研究發(fā)現(xiàn)納入研究間存在明顯的異質(zhì)性，進(jìn)一步亞組分析排除低溫方式和持續(xù)時(shí)間的影響后異質(zhì)性仍存在，推測(cè)異質(zhì)性還可能來源于納入研究包含不同的動(dòng)物物種(大鼠或小鼠)、不同的建模方法(自體血注入法或膠原酶誘導(dǎo)法)，或者不同的方法學(xué)質(zhì)量，因而最終本研究采用了隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行慎重的解釋。(3)卒中實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ痛蠖鄶?shù)采用健康的成年動(dòng)物，而臨床出血性卒中患者往往為中老年，常合并各系統(tǒng)器官并發(fā)癥，因而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不能完全復(fù)制臨床上的復(fù)雜病理生理學(xué)情況。

綜上所述，本研究提示亞低溫對(duì)出血性腦卒中的動(dòng)物具有神經(jīng)保護(hù)作用，其療效主要通過穩(wěn)定血腦屏障和減少卒中后水腫實(shí)現(xiàn)，而并非通過減少出血量。由于各研究間存在明顯的異質(zhì)性，以及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)存在局限性，其真實(shí)療效仍然有待于今后進(jìn)一步的大規(guī)模臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。