0.1%糠酸莫米松乳膏治療82例有臨床癥狀的包莖患兒的臨床研究

林 陽，李金峰，李茂仙，李福林，張永波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒泌尿外科 610071)

包莖指包皮口狹小，包皮不能向上翻轉(zhuǎn)顯露陰莖頭[1-2]。小兒包莖在兒童期屬正常生長發(fā)育過程，如合并有排尿疼痛、排尿哭鬧、反復(fù)感染或包皮瘙癢等則需要治療[2-4]。對(duì)于適齡兒童可選擇在局部麻醉下行包皮環(huán)切或包皮環(huán)扎術(shù)；對(duì)于非適齡患兒可試行非手術(shù)治療如外用皮質(zhì)類固醇、徒手上翻包皮等治療。本研究回顧性分析本院2016年6月至2018年9月收治的82例包莖患兒，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院收治的2016年6月至2018年9月的有臨床癥狀的82例包莖患兒，均外用0.1%糠酸莫米松乳膏。年齡5～68個(gè)月，平均(33.95±15.18)月。A組(排尿哭鬧)17例，B組(排尿疼痛)30例，C組(包皮瘙癢)18例，D組(排尿時(shí)陰莖頭鼓包)12例，E組(尿頻)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：包莖伴有臨床癥狀；包莖局部未接受過類固醇治療；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥期包莖如包皮龜頭炎、尿路感染；陰莖包皮裂傷、病理性包莖；干燥性閉塞性龜頭炎；臨床資料或隨訪資料不完整。

按照 Kikiros分類法將全部病例分成Ⅳ組(n=25)和Ⅴ組(n=57)。 Kikiros分類方法[5]：0級(jí)為包皮可完全回縮且無狹窄環(huán)；Ⅰ級(jí)為包皮可完全回縮但有狹窄環(huán)；Ⅱ級(jí)為包皮狹窄環(huán)限制只能顯露部分龜頭；Ⅲ級(jí)為包皮部分回縮，僅見尿道外口;Ⅳ級(jí)為包皮稍回縮，包皮口與龜頭有間隙，尿道外口不可見；Ⅴ級(jí)為包皮完全不能回縮。

1.2方法

1.2.1治療方法 本研究中患兒均由小兒泌尿外科醫(yī)生接診，取得患兒家長知情同意并簽署研究課題同意書后，開取0.1%糠酸莫米松乳膏1支(上海先靈葆雅制藥有限公司)。指導(dǎo)家長用藥，每次用藥前清洗陰莖包皮，用藥時(shí)輕微上翻包皮，取少許藥膏涂抹于包皮狹窄口處，盡量涂入包皮內(nèi)板少許，并予輕柔按摩1～2 min，使藥膏均勻分布，早晚各1次。

1.2.2療效評(píng)價(jià) 通過電子通信設(shè)備發(fā)送照片、家長觀察患兒臨床癥狀情況評(píng)價(jià)療效。臨床癥狀的評(píng)價(jià)為患兒主觀感受和家長觀察結(jié)果，如患兒排尿哭鬧頻率、陰莖頭鼓泡大小、包皮瘙癢情況等。臨床癥狀減輕視為起效，臨床癥狀消失視為治愈。記錄患兒用藥起效時(shí)間和治愈時(shí)間，1周后門診復(fù)診時(shí)包莖分級(jí)，隨訪1個(gè)月。

2 結(jié) 果

82例患兒臨床癥狀均消失，起效時(shí)間1～4 d，平均(2.76 ± 0.78)d，患兒包莖分級(jí)與用藥具體起效時(shí)間情況見表1。治愈時(shí)間3～9 d，平均(5.49±1.15)d,治愈率為100%，患兒包莖分級(jí)與用藥具體治愈時(shí)間情況見表2。1周復(fù)診時(shí)包莖分類較用藥前減低(4.70±0.46vs. 3.73±0.47，t=13.69，P<0.05)。起效時(shí)間和治愈時(shí)間與包莖類型呈正相關(guān)(r=0.31、0.26,P<0.05)，治愈時(shí)間與起效時(shí)間呈顯著正相關(guān)(r=0.76,P<0.05)，起效時(shí)間、治愈時(shí)間與臨床癥狀和就診年齡之間無明顯相關(guān)性(P>0.05)，治療過程中無不良反應(yīng)。

表1 兩組不同時(shí)間起效率比較[n(%)]

表2 兩組不同時(shí)間治愈率比較[n(%)]

3 討 論

包莖是小兒常見的疾病，近年受家屬重視度越來越高[6]。新生兒包莖發(fā)生率約為96%，隨著年齡增長，包皮可逐漸自然回縮，3歲時(shí)包皮發(fā)生率可降至10%左右[7]。包莖的近期危害有排尿困難、包皮龜頭炎、尿路感染和包皮瘙癢等，由于排尿不適、陰莖癢痛，小兒常抓撓陰莖，易養(yǎng)成用手?jǐn)D壓陰莖的習(xí)慣[2,6,8]；包莖的遠(yuǎn)期危害主要是影響陰莖的發(fā)育，反復(fù)慢性炎癥增生易導(dǎo)致成人包皮過長、成人包莖，增加配偶婦科疾病發(fā)病率，且包皮垢的長期積存是引起陰莖癌的主要因素[6-7,9-11]。

包莖治療方法多種多樣，包括徒手漸進(jìn)性上翻法、氣囊擴(kuò)張術(shù)和包皮環(huán)切或環(huán)扎法等，其中包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖的主要方式。包莖患兒伴有排尿疼痛、排尿哭鬧、反復(fù)感染或包皮瘙癢等不適時(shí)，需要積極治療。包皮環(huán)切是治愈包莖簡單、高效、廉價(jià)的方法，能夠減少性傳播疾病的感染率，并降低龜頭炎、陰莖癌的發(fā)生率[6,10-12]。對(duì)于適齡且能配合手術(shù)的患兒，可行神經(jīng)根部麻醉下包皮環(huán)切術(shù)或環(huán)扎術(shù)；對(duì)于年齡小或暫時(shí)不能配合手術(shù)患兒可選擇保守治療[7,11,13-15]。

近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道提出類固醇局部外用可作為包莖首選的保守治療方法，其治愈率為67%～95%[6]。既往研究側(cè)重于使用類固醇類藥物對(duì)包莖治療是否有效及其治愈率，但研究中往往排除了伴有臨床癥狀患兒，即使將伴有臨床癥狀的患兒納為研究對(duì)象，大部分研究仍未深入到該類患兒的具體用藥治療情況。臨床工作中，包莖患兒常因伴有不適癥狀就診，患兒父母及患兒有不同程度的焦慮，病程越長，患兒及家長的焦慮程度越重[16]。以往常采用的保守治療方法主要是徒手漸進(jìn)性上翻包皮法，該方法是囑家長在幫助幼兒清洗外陰時(shí)，反復(fù)多次上推或上翻包皮，逐步擴(kuò)大包皮口，露出陰莖頭，但該方法易引起患兒疼痛不適，導(dǎo)致其不愿意配合，患兒家屬很難長期堅(jiān)持[6,17]。此外，不正確包皮上翻訓(xùn)練可能導(dǎo)致嵌頓包莖，患兒疼痛劇烈、包皮水腫、排尿困難，嚴(yán)重時(shí)甚至可能出現(xiàn)陰莖頭壞死[6]。有研究推薦專用包皮擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張包皮口，然后再進(jìn)行上翻包皮訓(xùn)練，分離粘連，對(duì)患兒包皮損傷較小[18]。但該類方法仍會(huì)引起患兒明顯疼痛，術(shù)后家屬上翻執(zhí)行較困難。因家屬手法輕重不一，可能產(chǎn)生新的瘢痕導(dǎo)致病理性包莖[6,17]。

本研究對(duì)有癥狀包莖患兒采用0.1%糠酸莫米松乳膏局部外用，操作過程簡單，用藥時(shí)輕微上翻包皮，取少許藥涂抹于包皮狹窄口處，并輕柔按摩，整個(gè)操作過程中患兒無疼痛不適，家屬易于掌握。本文研究結(jié)果顯示，0.1%糠酸莫米松乳膏有效率為100%。最短用藥1 d后患兒臨床不適癥狀開始減輕，平均起效時(shí)間為(2.76±0.78)d，證明0.1%糠酸莫米松乳膏起效時(shí)間短，見效快，可快速解除患兒痛苦，減輕家屬焦慮。82例患兒臨床癥狀完全消失，最短時(shí)間為用藥3 d，平均治愈時(shí)間(5.49±1.15)d，證明0.1%糠酸莫米松乳膏療效確切且療程短，有利于提高患兒及患兒家屬的依從性。陳潤強(qiáng)等[2]使用莫米松乳膏治療548例包莖患兒的回顧性研究中，用藥2周時(shí)已有16.10%患兒包莖可自由翻轉(zhuǎn)以顯露陰莖頭；文焰林等[13]使用丙酸氯倍他索乳膏治療237例包莖患兒的結(jié)果中，用藥1周時(shí)2.58%患兒包莖可自由翻轉(zhuǎn)以顯露陰莖頭；LEE等[19]的結(jié)果也證明了類固醇治療有效。本研究中包莖使用0.1%糠酸莫米松乳膏1周后復(fù)查，包莖 Kikiros分級(jí)較用藥前明顯降低，這與所報(bào)道文獻(xiàn)結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，包莖類型與起效時(shí)間和治愈時(shí)間具有一定相關(guān)性，包莖類型越嚴(yán)重，其起效時(shí)間和治愈時(shí)間越晚。已有的文獻(xiàn)報(bào)道3～5歲是治療的有效窗口期，但該研究并未納入小于3歲患兒[2]。本研究中患兒臨床伴隨癥狀和就診年齡與療效之間并無明顯相關(guān)性，分析可能是本研究中患兒的就診偏移所致，需大樣本研究進(jìn)一步探討療效與年齡的關(guān)系。此外，本研究發(fā)現(xiàn)用藥起效時(shí)間和治愈時(shí)間存在明顯相關(guān)性，起效時(shí)間越早，其臨床治愈時(shí)間越短。

皮質(zhì)類固醇治療包莖具體機(jī)制目前尚不清楚，可能和抗炎、抗過敏和松解皮膚有關(guān)[7,20-21]。局部外用皮質(zhì)類固醇治療包莖的機(jī)制可能是通過減少透明質(zhì)酸合成，改善彈性纖維和膠原蛋白排列，從而使皮膚彈性增加、變??；同時(shí)，分解粘連蛋白和纖維連接蛋白，松解包莖狹窄皮膚，逐步分離陰莖頭包皮粘連而達(dá)到治療目的[7,20-22]。臨床工作中類固醇激素藥膏常用于治療皮膚疾病，盡管用藥量大、時(shí)間長，但全身不良反應(yīng)的報(bào)道較少[2]。長期局部外用類固醇，主要的不良反應(yīng)有瘙癢刺痛、燒灼感和皮膚萎縮等。目前文獻(xiàn)報(bào)道局部類固醇外用治療包莖最長持續(xù)治療達(dá)3個(gè)月，期間未發(fā)生任何不良反應(yīng)[22-23]。

文獻(xiàn)報(bào)道類固醇激素包括0.5%倍他米松，0.1%糠酸莫米松和0.05%氟輕松乳膏等[2,16,19,21,23]，本研究選取0.1%糠酸莫米松乳膏為隨機(jī)選擇，不代表其效果優(yōu)于其他類固醇。本研究結(jié)果證實(shí)0.1%糠酸莫米松乳膏是治療有癥狀包莖患兒無痛苦、易操作、安全有效且經(jīng)濟(jì)的方法，能快速治愈患兒臨床不適。對(duì)于年齡小或暫不能配合手術(shù)的有癥狀包莖患兒，建議使用0.1%糠酸莫米松乳膏局部外用，治療效果確切。