關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后加壓冷療對(duì)預(yù)防異位骨化的作用

程 明，吳楊玲，江 嬌，楊 濤，王 躍

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 骨科 (成都 610072)；2.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)科(成都610036)

異位骨化，又稱骨化性肌炎，是指在非骨組織內(nèi)的大量新骨和/或軟骨形成，分為獲得性和原發(fā)性兩類，其中獲得性多見，又以肘關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生的創(chuàng)傷性異位骨化最為常見：約3%的肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生異位骨化，合并骨折時(shí)達(dá)15%～20%，合并顱腦外傷時(shí)達(dá)76%～89%；異位骨化是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[1-4]。由于發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前缺少公認(rèn)有效的治療方法，一旦出現(xiàn)異位骨化處理棘手[5]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后予以加壓冷療，可能對(duì)預(yù)防異位骨化發(fā)揮積極作用，因此設(shè)計(jì)開展了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以驗(yàn)證該干預(yù)措施是否能預(yù)防異位骨化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年9月到2015年11月間于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院就診并診斷為“肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬”，但不伴異位骨化的患者(納入排除標(biāo)準(zhǔn)見后)，共72例。樣本量計(jì)算方法(根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，加壓冷療組異位骨化發(fā)生率接近0，對(duì)照組異位骨化發(fā)生率約20%，設(shè)α=0.05，β=0.1，按優(yōu)效性試驗(yàn)，1∶1設(shè)計(jì)，樣本量應(yīng)至少大于16對(duì)；因此我們按照通常學(xué)者接受的30對(duì)，擴(kuò)大20%的脫失率，確定本研究共納入72例患者)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬；解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，對(duì)位愈合；影像學(xué)資料顯示未發(fā)生異位骨化；意識(shí)清楚，溝通無障礙；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如：重要臟器中重度功能不全，未控制的慢性全身性疾病等)；患雷諾綜合征，其他血管痙攣性疾病，血栓性動(dòng)脈炎，對(duì)低溫過敏等不適合加壓冷療者。所有患者被按照納入先后順序，根據(jù)電腦生成的隨機(jī)數(shù)字，按照1∶1的比例隨機(jī)分為兩組，每組36例。兩組患者研究中均依從性良好，無脫落、失訪病例。

兩組患者均知情同意，在研究中依從性良好，無脫落、失訪病例。兩組患者入組時(shí)，年齡、性別、病程、原發(fā)損傷(尺骨鷹嘴骨折11例Vs10例，橈骨頭骨折8例Vs7例，肱骨髁間骨折7例Vs7例，尺橈骨骨折6例Vs7例，肱骨外上髁骨折6例Vs5例，列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)2=1.652，P=0.799)、骨折愈合狀態(tài)、創(chuàng)口感染史(3例Vs2例，2=0.215，P=0.643)、伴神經(jīng)損傷例數(shù)(5例Vs6例，2=0.107，P=0.743)、既往其他骨折次數(shù)(4例Vs2例，2=0.727，P=0.399)、主動(dòng)rom活動(dòng)度評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分(t=0.128，P=0.899)、Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)、健側(cè)肘關(guān)節(jié)周徑(t=0.165，P=0.870)、患側(cè)肘關(guān)節(jié)周徑(t=0.085，P=0.932)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組入組時(shí)基本情況比較

1.2 研究方法

所有受試者均由同一醫(yī)生施行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療(每周5次，連續(xù)3周：讓患者處于舒適放松的無痛體位，充分暴露肘關(guān)節(jié)位置，采用澳大利亞Maitland 4級(jí)手法，I、Ⅱ級(jí)用于因疼痛而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Ⅲ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)疼痛伴僵硬，Ⅳ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的活動(dòng)受限。治療開始使用Ⅱ級(jí)，每次運(yùn)動(dòng)達(dá)到關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，若病人疼痛加重可降到I 級(jí)，否則持續(xù)用Ⅱ級(jí)或進(jìn)展到Ⅲ級(jí)以上。)及相同的常規(guī)治療護(hù)理措施；加壓冷療組于每次術(shù)后按照產(chǎn)品說明書，予全自動(dòng)冷療儀(四川錦海醫(yī)療器械有限公司制造)持續(xù)加壓冷療30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

主要終點(diǎn)指標(biāo)為：是否發(fā)生異位骨化(隨訪6個(gè)月)。次要指標(biāo)包括：術(shù)后60 min VAS疼痛評(píng)分、肘關(guān)節(jié)腫脹值(患側(cè)肘關(guān)節(jié)平均周徑-健側(cè)肘關(guān)節(jié)平均周徑)、ROM主動(dòng)活動(dòng)度，療程結(jié)束后Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分、評(píng)級(jí)，有效性評(píng)價(jià)(根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)，優(yōu)為痊愈；評(píng)級(jí)上升兩級(jí)但未達(dá)到優(yōu)，為顯效；評(píng)級(jí)上升1級(jí)但未達(dá)到優(yōu)，為有效；評(píng)級(jí)未改變或下降為無效)和不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。嚴(yán)格按照方案完成研究的納入PPS數(shù)據(jù)集統(tǒng)計(jì)，完成10次關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以上的納入FAS數(shù)據(jù)集；定性資料采取例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)生異位骨化的發(fā)生率

在隨訪的6個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組7例發(fā)生異位骨化，發(fā)生率19.4%；而加壓冷療組沒有患者出現(xiàn)異位骨化現(xiàn)象，兩組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.754，P=0.005)。

2.2 兩組關(guān)節(jié)僵硬療效評(píng)估

兩組治療后，關(guān)節(jié)僵硬Mayo評(píng)分、評(píng)級(jí)均明顯提高，其中加壓冷療組22例評(píng)為優(yōu)，14例評(píng)為良，對(duì)照組16例評(píng)為優(yōu)，13例評(píng)為良，7例評(píng)為差，經(jīng)秩和檢驗(yàn)Z=1.978，P=0.049(表2)。

表2 兩組Mayo評(píng)分、評(píng)級(jí)比較

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM評(píng)分

在治療第5天起，加壓冷療組肘關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM評(píng)分比對(duì)照組高，兩組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組肘關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM評(píng)分比較

2.4 兩組肘關(guān)節(jié)腫脹與疼痛評(píng)分的比較

治療期間，兩組間術(shù)后1 h肘關(guān)節(jié)腫脹與疼痛評(píng)分結(jié)果，加壓冷療組評(píng)分較低，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組肘關(guān)節(jié)腫脹與疼痛評(píng)分比較

2.5 兩組基線特征與發(fā)生異位骨化的關(guān)系比較

出現(xiàn)異位骨化與未出現(xiàn)異位骨化患者基線時(shí)特征，發(fā)現(xiàn)基線時(shí)，異位骨化患者有感染史，伴神經(jīng)損傷，曾有骨折史的患者，較無上述情況的患者，異位骨化的發(fā)生率更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.6 兩組發(fā)生不良事件的比較

治療期間，兩組均未發(fā)生凍傷、深靜脈血栓等與加壓冷療可能相關(guān)的不良反應(yīng)，也未發(fā)生再次骨折等與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可能相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

異位骨化發(fā)生的病理過程，與骨折愈合過程具有一定的相似性，目前認(rèn)為異位骨化形成形成機(jī)制可能是：以BMP-1型受體基因突變，BMP信號(hào)傳導(dǎo)途徑的失調(diào)為基礎(chǔ)，在神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)(包括IL-6，滲出性IL-3、IL-13、IL-12、p70等炎癥因子參與)的外環(huán)境下，骨祖細(xì)胞群的遷移、分化、增殖異常所致[5-10]。

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，尤其是合并神經(jīng)損傷的患者，營造了異位骨化發(fā)生的炎癥反應(yīng)外環(huán)境，此時(shí)BMP-1型受體基因突變的患者，容易出現(xiàn)骨祖細(xì)胞群的遷移、分化、增殖異常。我們推測加壓冷療能減輕局部神經(jīng)傳導(dǎo)反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，可能是加壓冷療預(yù)防異位骨化的機(jī)制，這與非甾體類抗炎藥預(yù)防異位骨化的機(jī)制相似。

本研究采用前瞻性設(shè)計(jì)，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并隨訪6個(gè)月，驗(yàn)證了持續(xù)加壓冷療確能明顯預(yù)防異位骨化的發(fā)生。而加壓冷療組在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后60 min的疼痛評(píng)分與腫脹值明顯降低，提示減輕局部神經(jīng)傳導(dǎo)反應(yīng)與炎癥反應(yīng)可能正是其預(yù)防異位骨化的作用機(jī)制。而加壓冷療組Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分、評(píng)級(jí)更優(yōu)的結(jié)局，提示預(yù)防異位骨化改善了肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后僵硬的預(yù)后。在本研究中，加壓冰敷組無一例患者出現(xiàn)異位骨化，其療效可能優(yōu)于既往報(bào)道的其他各種療法，包括中藥聯(lián)合單純冰敷[11-12]。

此外，我們還分析了基線情況與發(fā)生異位骨化的關(guān)系，計(jì)算了相對(duì)危險(xiǎn)度，發(fā)現(xiàn)伴神經(jīng)損傷、有創(chuàng)口感染史、有骨折史是異位骨化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然本研究并非按隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，在計(jì)算危險(xiǎn)度時(shí)可能存在一定誤差，但結(jié)果與其他報(bào)道[13-16]具有一定的相似性，可資參考。

綜上所述，本研究證實(shí)在肘關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后進(jìn)行30 min加壓冷療，有助于預(yù)防異位骨化，改善肘關(guān)節(jié)僵硬預(yù)后，尤其對(duì)伴神經(jīng)損傷、有創(chuàng)口感染史、有骨折史的患者更有意義。