機(jī)械通氣治療在重癥急性肺水腫患者搶救過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值分析

何明武貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院，貴州獨(dú)山 558200

重癥急性肺水腫為臨床常見(jiàn)的危重癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快及病情嚴(yán)重的特點(diǎn)[1]。急性肺水腫常常會(huì)對(duì)患者正常肺功能產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)肺通氣及換氣功能障礙，這樣可使患者因低氧血癥、缺氧性腦病及肝腎臟器衰竭而死亡[2]。因此，醫(yī)院一旦接收重癥急性肺水腫患者，需要及時(shí)搶救患者，以挽救患者的生命，在搶救中，糾正缺氧及減少肺泡滲出是搶救疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。急性肺水腫搶救中，應(yīng)用常規(guī)藥物往往難獲得理想效果，為此該院在2013年3月—2018年5月對(duì)55例急性肺水腫病患者應(yīng)用機(jī)械通氣治療輔助疾病搶救，取得了滿意的效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的55例重癥急性肺水腫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中制定關(guān)于急性肺水腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者均出現(xiàn)呼吸困難、心率加快及水泡音等臨床癥狀。③患者無(wú)機(jī)械通氣禁忌證，患者的臨床資料也均完整，患者也都簽署知情同意書(shū)，該研究也經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)疾病及面部畸形的患者。②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心律失常的患者。③交流溝通障礙及精神疾病的患者。55例患者中有男性 30例，女性 25例；年齡 46～81歲，平均年齡（58.8±3.2）歲；患者發(fā)病到搶救時(shí)間為12～63 min，平均時(shí)間為（38.6±3.3）min；基礎(chǔ)疾病：24 例為冠心病，16 例高血壓心臟病，15例為其它疾病。

1.2 方法

所有患者均行機(jī)械通氣治療，主要治療步驟如下：（1）建立人工氣道。采取面罩經(jīng)口部插管，給予患者行面罩無(wú)創(chuàng)通氣，通氣2 h患者病情無(wú)緩解可以經(jīng)口氣管插管，若持續(xù)插管時(shí)間在72 h以上并且48 h后不能脫機(jī)者可行氣管切開(kāi)術(shù)以保證患者呼吸通暢。（2）選擇合適通氣模式。開(kāi)始可以選擇壓力輔助通氣的模式，給予鎮(zhèn)靜藥，待患者氧合改善且循環(huán)穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)變?yōu)橥介g歇指令通氣，模式，之后以壓力支持通氣模式脫機(jī)。（3）設(shè)置并調(diào)整通氣條件。先設(shè)置目標(biāo)壓力，吸氣壓力設(shè)為15～20 cmH2O，呼吸頻率設(shè)為12～18次/min，吸入時(shí)間選擇 10～20 min。以目標(biāo)值SpO2I＞95%設(shè)置吸氧濃度及呼氣末正壓，如果吸氧濃度在40%以下，將呼氣末正壓調(diào)整為0.49 kPa以下；若吸氧濃度在40%～60%，將呼吸末正壓調(diào)整成0.49～0.98 kPa；若吸氧濃度在60%以上，呼吸末正壓可調(diào)整為0.98 kPa以上。然而上述參數(shù)只可以作為參考，具體需要依據(jù)患者心率、血壓與動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。（4）鎮(zhèn)靜與止痛。如果在機(jī)械通氣治療的時(shí)候，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗情況，患者常常會(huì)焦慮及恐懼心率，因此首先需要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒，如果患者的情緒難以控制，則可以遵醫(yī)囑給予患者使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜藥物選擇咪唑安定，用量為 0.05～0.20 mg/（kg·h），麻醉藥物采取分次注射或靜脈持續(xù)泵入，如果麻醉效果不佳還可以采取咪唑安定及丙泊酚聯(lián)用。（5）脫機(jī)及拔管?；颊呷舫霈F(xiàn)以下指征可以拔管：①神志恢復(fù)且好轉(zhuǎn)；②血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定狀態(tài)；③呼吸末正壓在0.49 kPa以下。拔管前可先撤機(jī)，并觀察患者2 h，待患者病情穩(wěn)定且血?dú)鉄o(wú)變化后可以考慮拔管，在拔管前10 min，可給予患者靜脈注射5～10 mg的地塞米松，避免患者出現(xiàn)喉頭水腫及窒息情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①在機(jī)械通氣前、通氣后，檢測(cè)患者心率、呼吸、血壓情況，觀察通氣前后患者各臨床指標(biāo)情況。②在通氣前后，對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血清pH值變化情況。③觀察兩組機(jī)械通氣前后各種臨床征象的變化情況，比如氣促、呼吸困難、肺部啰音及意識(shí)障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

給予患者機(jī)械通氣后，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均下降，同機(jī)械通氣之前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者機(jī)械通氣前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表1 患者機(jī)械通氣前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較（±s）

時(shí)間 心率（次/min）呼吸頻率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）通氣前（n=55）通氣后（n=55）t值P值125.56±14.49 95.52±8.84 13.125 0.000 34.26±7.56 22.29±6.54 8.881 0.000 148.85±15.52 126.64±13.39 8.036 0.000 101.16±8.84 85.59±7.46 9.983 0.000

2.2 血?dú)夥治?/h3>

在機(jī)械通氣結(jié)束后，兩組患者PaO2、SaO2、pH值均較機(jī)械通氣前高，PaCO2則較機(jī)械通氣前要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 機(jī)械通氣前后患者血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比（±s）

表2 機(jī)械通氣前后患者血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比（±s）

時(shí)間PaO2（mmHg）SaO2（%）PaCO2（mmHg） pH 值通氣前（n=55）通氣后（n=55）t值P值54.46±4.45 82.29±5.64 28.729 0.000 77.26±6.69 93.36±7.41 11.960 0.000 54.46±5.67 42.29±5.03 11.908 0.000 7.01±0.02 7.45±0.06 51.595 0.000

2.3 臨床征象改善情況

為患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療后，55例重癥急性肺水腫患者中53例（96.36%）病情好轉(zhuǎn)，患者心悸、氣促及呼吸困難癥狀都在機(jī)械通氣治療后30 min～2 h消失。機(jī)械通氣后患者肺部啰音也改善，肺啰音減少一半肺野下，患者從意識(shí)模糊變?yōu)樯裰厩逍眩谕夂?4 h患者的病情也逐漸趨于穩(wěn)定水平。2例（3.64%）患者因?yàn)椴“Y危重而死亡，其中1例患者死于大面積心肌梗死并心源性休克，另外1例則死于心臟驟停。

3 討論

重癥急性肺水腫是臨床中嚴(yán)重的疾病，該病會(huì)對(duì)患者多系統(tǒng)及多器官產(chǎn)生不良影響，且一旦患病后患者病情往往進(jìn)展迅速[4]。急性肺水腫的并發(fā)機(jī)制是多器官損傷導(dǎo)致患者心排量減少，讓患者心室舒張末壓增高，引發(fā)靜脈血流障礙及肺毛細(xì)血管壓力增加，靜脈血流外滲會(huì)使肺組織間質(zhì)和肺泡中充斥血液，引起液體潴留情況，進(jìn)而引起肺水腫[5]。重癥急性肺水腫患者常合并呼吸障礙，如果不能及時(shí)給予患者搶救，常會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

重癥急性肺水腫的搶救中，一直都是為患者使用藥物治療，但是長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示藥物治療肺水腫的效果并不佳[6]。因此在疾病搶救中，常常選用機(jī)械通氣方法，采取機(jī)械通氣方法治療急性肺水腫對(duì)于緩解患者的臨床癥狀有重要價(jià)值，主要的治療機(jī)制如下：由于急性肺水腫的形成同機(jī)體中液體靜水壓過(guò)高、肺泡毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，因此在搶救中，迅速降低患者靜水壓非常關(guān)鍵，同時(shí)還需要改善患者肺泡毛細(xì)血管的通透性，使得受損的肺泡上皮屏障得到有效修復(fù)，降低低氧血癥及患者的死亡率[7]。采取機(jī)械通氣治療的方式，能夠顯著增加患者胸內(nèi)正壓，使得靜脈回心血量減少，降低患者的心臟負(fù)荷水平并緩解肺部血潴留情況，此外機(jī)械通氣治療也可以減少呼吸做功，使得呼吸氧耗量降低，改善患者呼吸狀況[8]。肺泡壓力的增加也可使患者間質(zhì)水腫改善，讓肺泡動(dòng)脈氧分壓增大，這樣有助于促進(jìn)肺毛細(xì)血管中氧氣的彌散[9]。在機(jī)械通氣過(guò)程，選用不同通氣模式還可以保持良好的通氣狀況，這樣可以有效預(yù)防氣道閉合情況，并避免肺泡萎縮。大量研究結(jié)果顯示，針對(duì)危重癥肺水腫的病患，在搶救過(guò)程中，給予合理機(jī)械通氣能夠有效降低患者血液中超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、B型尿鈉肽（BNP）、重組人腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度，并且還可以保護(hù)患者心肌組織，這樣可以降低患者的死亡率及提高患者的生活質(zhì)量。所以認(rèn)為在急性肺水腫搶救中，對(duì)于無(wú)絕對(duì)禁忌的患者，可以選擇為患者盡早行機(jī)械通氣治療。

在該次研究中，就具體探討了對(duì)臨床確診為重癥急性肺水腫患者行搶救中，配合使用機(jī)械通氣治療的效果。結(jié)果顯示在機(jī)械通氣結(jié)束后，患者心率、呼吸頻率與血壓等臨床指標(biāo)均改善，同通氣前相關(guān)指標(biāo)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者通氣前PaO2及SaO2（54.46±4.45）mmHg、（77.26±6.69）%， 通氣后為（82.29±5.64）mmHg、（93.36±7.41）%。 季一娟等[10]的研究中顯示對(duì)急性心源性肺水腫患者無(wú)論是行有創(chuàng)、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，治療后患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較治療前有不同程度的改善，其結(jié)果顯示，患者通氣前后 PaO2為（53.57±4.61）mmHg、（83.17±5.67）%，SaO2通氣前后分別為（76.35±6.74）mmHg、（92.45±7.27）%。該次研究同季一娟等的相關(guān)研究相似。

綜上所述，針對(duì)重癥急性肺水腫疾病的患者，在給予患者急診搶救時(shí)，配合機(jī)械通氣治療能夠顯著改善患者的臨床癥狀以及肺功能，并且阻止患者心功能障礙進(jìn)展，因此可以將機(jī)械通氣作為臨床中搶救急性肺水腫的一種有效方法。