創(chuàng)傷骨折術(shù)后脂肪栓塞綜合征1例

林慧艷，武玉田，顧曉峰，李海玲

［作者單位］266071山東青島，海軍第九七一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（林慧艷，武玉田，顧曉峰，李海玲）

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是指不僅肺循環(huán)而且全身血液循環(huán)均出現(xiàn)脂肪栓子，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸、神經(jīng)、腎臟與皮膚等一系列臟器損害的臨床綜合征［1］。在多發(fā)傷患者中，其體循環(huán)中脂肪栓塞極其常見，多達(dá)80%的創(chuàng)傷患者在尸解時(shí)可發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞［2］。臨床上多見于多發(fā)性損傷和長骨骨折后，好發(fā)于青中年，男女比例約為3∶1，且大部分表現(xiàn)為肺脂肪栓塞。2015年4月筆者所在科收治雙下肢骨折術(shù)后并發(fā)FES患者，現(xiàn)將臨床診治加以整理，增強(qiáng)臨床醫(yī)師對FES的認(rèn)識，從而提高該病的確診率和患者的生存率。

1 病例資料

患者，男，20歲，2015-04-07被重物砸傷雙小腿，X線片檢查后，診斷為：（1）右脛骨開放粉碎骨折；（2）左脛骨骨折；（3）右 2、3 跖骨開放骨折；（4）右足多發(fā)皮膚裂傷。收住骨科，當(dāng)日急診行右下肢切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4月8日晨患者意識模糊，瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)腋下皮膚出現(xiàn)散在的大米粒大小出血點(diǎn)，壓之不褪色，呼吸急促，約35次/min，并伴有一過性血氧飽和度下降（最低降至70%），心率快至120次/min，體溫38℃，血壓正常，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.47，PCO235.2 mmHg，PO276 mmHg，D-D 測定73 mg/L，胸部CTA示：左下肺動(dòng)脈分支內(nèi)可疑低密度充盈缺損，考慮肺栓塞（圖1），顱腦CT提示存在腦水腫，當(dāng)晚以“脂肪栓塞綜合征”轉(zhuǎn)入ICU。予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，地塞米松抗炎性應(yīng)激反應(yīng)、20%甘露醇脫水、尤瑞克林（凱力康）針對性改善腦微循環(huán)、依達(dá)拉奉清除自由基、低分子肝素抗凝及中藥血必凈活血化瘀等綜合治療。4月9日患者意識轉(zhuǎn)清，完善顱腦MRI檢查，示雙側(cè)大腦半球（以胼胝體、雙側(cè)枕葉及雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)為主）可見彌散多發(fā)斑點(diǎn)片狀異常低信號影，考慮新鮮腔隙性腦梗死（圖2）。明確患者為FES，繼續(xù)上述治療，患者病情平穩(wěn)，4月14日轉(zhuǎn)回骨科，4月21日出院，出院后隨訪半年，患者無不適。

圖1胸部CTA所見

圖2 顱腦MRI所見

2 討論

患者年輕男性，骨折術(shù)后12 h出現(xiàn)嗜睡，而嗜睡的臨床鑒別診斷較多，如膿毒癥，該患者局部創(chuàng)傷，術(shù)中已行清創(chuàng)，且體溫?zé)o明顯升高，暫可排除；代謝紊亂可能，患者肝腎功能與電解質(zhì)均正常，可排除；術(shù)后腦梗死，患者多合并低灌注，年輕患者很少發(fā)生，可排除。該患者具有FES典型的臨床三聯(lián)征包括呼吸系統(tǒng)損害、腦損害和皮膚瘀點(diǎn)，結(jié)合顱腦MRI可明確診斷。

FES系自限性疾病，目前無特效治療方法，死亡患者死因多為呼吸功能障礙引起低氧血癥所致。因此采用以對癥治療為主的綜合治療，主要措施是對重要臟器（肺、腦）的保護(hù)［3］，糾正缺氧和酸中毒，防止各種并發(fā)癥。肺脂肪栓塞時(shí)，糾正低氧血癥是搶救治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，低氧血癥難以糾正時(shí)可給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，昏迷及不能維持正常氣道功能者，則予急救氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，常采用呼氣末正壓（PEEP）通氣。藥物治療，包括激素、甘露醇、人尿激肽原酶、低分子肝素等。糖皮質(zhì)激素可以保持細(xì)胞微粒體膜的穩(wěn)定性，降低血小板附著，阻止由游離脂肪酸引起的炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性，減少組織水腫，特別是減輕間質(zhì)性肺水腫與腦水腫，對FES的預(yù)防和治療有肯定作用［11］。腦水腫嚴(yán)重者可適當(dāng)予以甘露醇脫水、人尿激肽原酶-尤瑞克林改善組織供血，此為一種組織型激肽原酶，能裂解激肽原，產(chǎn)生激肽。激肽與激肽受體結(jié)合可擴(kuò)張血管，在缺血部位誘導(dǎo)新生血管生成，改善缺血部位的血供，而且可選擇性擴(kuò)張腦缺血部位細(xì)小動(dòng)脈，改善缺血腦組織血供和氧供。低分子肝素降低血液黏滯性，有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血 （disseminated intravascularcoaulation，DIC）的發(fā)生。此外早期高壓氧是治療FES新方法之一，可提高患者血氧含量及氧分壓，增加毛細(xì)血管血氧彌散，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，從而保護(hù)腦組織，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率，有利于患者的康復(fù)。其他對癥支持治療，包括血液凈化、中藥活血化瘀、抗生素及降脂藥物的應(yīng)用等。

結(jié)合該例患者的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，對創(chuàng)傷骨折術(shù)后患者需密切注意其癥狀與體征的變化，進(jìn)行心電監(jiān)測，定時(shí)測量心率、呼吸、血壓，觀察患者意識情況、皮膚及瞳孔的變化，出現(xiàn)疑似癥狀，及時(shí)行胸部CTA與顱腦MRI，利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)綜合治療，同時(shí)完善血液培養(yǎng)、腦脊液檢查，以排除膿毒癥與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能［4］。