32例爆炸致非穿透性角膜外傷臨床治療分析

曾明范

爆炸傷因為事發(fā)突然和噴射范圍廣，可導致眼結膜、角膜大面積熱燒傷和大量角膜淺層及深層異物。爆炸性眼外傷以非穿透性角膜外傷為主，偶有眼球穿通傷。如何及時、有效處理爆炸性角膜外傷，促進損傷修復，減少患者視功能損失，值得探討。該研究收集32例爆炸性角膜外傷 （排除角膜穿通傷），根據(jù)不同損傷情況做不同治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月—2016年6月到筆者所在科就診32例爆炸性角膜外傷 （排除角膜穿通傷），男 28例（32 眼），女 4 例（6眼）；年齡 8～40 歲，平均30．74歲。病程1～12 d。致病原因：雷管及鞭炮炸傷20例24眼，爆炸性熱燒傷7例9眼，輪胎爆炸傷5例5眼。傷者職業(yè)：礦山工人17例，修理廠工人5例，油田工人5例，膠片廠工人2例；兒童3例。除鞭炮炸傷發(fā)生在家庭以外，其余爆炸傷均發(fā)生在工作地（礦山、油田、修理廠、膠片廠）。所有病例均行裂隙燈顯微鏡檢查：均有球結膜充血水腫、糜爛，角膜淺層或深層異物、角膜上皮大范圍剝脫（＞1/2角膜面積）、基質水腫。角膜板層裂傷長度＜3 mm者8眼，＞3 mm且傷口不規(guī)整傷口者30眼。32例患者均無前房滲漏。其中前房積血者2眼，虹膜根部離斷者3眼，外傷性晶體混濁2眼，晶體脫位1眼。

1.2 治療方法 所有患者均行丁卡因表面麻醉后生理鹽水清洗結膜囊，清除結膜囊內異物。8眼角膜裂傷＜3 mm者，連接注射器的41/2無菌針頭裂隙燈下挑出角膜淺層異物、抗生素眼膏涂眼加壓包扎。

30眼角膜板層裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整傷口者合并角膜淺層或深層異物者，手術室顯微鏡下取異物：慶大霉素稀釋液沖洗傷口后，異物針取出淺層異物；15度手術刀在異物旁做潛行隧道穿刺口，挑出深層異物；動作輕柔，避免刺穿角膜全層。清理角膜傷口處的污穢物及異物，10－0進口縫線間斷縫合裂傷角膜瓣，盡量避免在角膜正中心安置縫線，近中央縫合時跨度要小，剪短線結、埋線。擦除水腫、糜爛的角膜上皮。

取出4℃冰箱內使用無水甘油保存2周內的羊膜組織，羊膜取自該院產科排除HCV、HIV、HBV及梅毒的健康剖宮產孕婦的羊膜胎盤。無菌條件下用青霉素50 μg/ml浸泡羊膜5～10 min，羊膜沖洗后遮蓋全角膜達角膜緣外2 mm，8－0可吸收線行鐘點位法、間斷縫合固定羊膜于眼球筋膜及淺層鞏膜上；羊膜上皮面朝上，絨毛面與角膜創(chuàng)面緊密貼合；避免羊膜下積液、積血及羊膜折疊，術畢剪去多余羊膜。結膜囊內涂抗生素眼膏。角膜板層裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整傷口者合并角膜淺層或深層異物者，異物剔除及角膜縫合后均行羊膜遮蓋，術前均簽署行羊膜遮蓋術的知情同意書。

1.3 術后治療 術后1 d，8眼淺層角膜異物角膜裂傷＜3 mm者打開后佩戴軟性角膜接觸鏡。30眼角膜裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整行羊膜遮蓋術者打開點眼。38眼均給予貝復舒眼用凝膠、普拉洛芬眼液、托百士眼膏點眼，每天各3～4次，1周后加用典必殊眼液，4次/d。前房積血者給予云南白藥膠囊和復方血栓通膠囊口服；虹膜根部離斷者和外傷性晶體混濁暫時不做處理，待二期手術治療。

2 結果

8眼角膜裂傷＜3 mm、淺層角膜異物者術后1周角膜上皮愈合，遺留淺層角膜薄翳。

30眼角膜裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整傷口者合并角膜淺層或深層異物者術后3～4周羊膜溶解后觀察到角膜上皮愈合；角膜裂傷瘢痕混濁。未發(fā)現(xiàn)角膜縫線引起角膜上皮遷延不愈，無角結膜感染病例。

隨訪 1～6 個月，84．21%（32/38 眼） 無角膜上皮層及基質層新生血管生長。38眼均未見細菌、病毒、真菌感染。據(jù)角膜裂傷程度、范圍及角膜異物位置恢復不等視力。診療前后視力變化見表1。

表1 治療前后視力對比數(shù)據(jù)表

3 討論

爆炸性眼外傷是一種嚴重的外傷性疾病，致盲率極高。若治療不及時或治療不當，將會帶來嚴重后果。以往研究發(fā)現(xiàn)爆炸傷患者約86．41%為男性［1］，可能與男性從事危險爆炸物相關的工作有關。該研究治療患者多數(shù)從事開山鑿石、大理石切割、汽修廠工作，少數(shù)為鞭炮炸傷；受傷地點多集中在工作地點。這與南陽市為農業(yè)城市，周邊有山區(qū)、油田，手工業(yè)集中的環(huán)境有關。工人作業(yè)需要工程爆破和高能量切割，工廠和工人缺乏防護意識和防護措施，導致受傷率大大增加。

多數(shù)爆炸性眼外傷需綜合手術。根據(jù)眼球解剖結構的損傷程度不同，有時還需要分次手術。手術主要分為眼球外和眼球內兩部分。眼球外即角結膜損傷，手術修復包括清創(chuàng)、異物剔除、角膜傷口縫合。眼角膜除了保護眼球內組織外，其主要功能為光學性能，上皮是覆蓋于角膜表面，是維持其光學透明性的特殊結構，占眼球總屈光力的70%。爆炸性角膜外傷后，如何恢復角膜透明性、恢復光學功能、恢復正常的角膜上皮組織成為治療的難點。既往的角膜修復，采用局部點眼、服用維生素C、能量合劑和角膜移植、結膜瓣覆蓋等方法，但常常存在角膜上皮修復不佳、新生血管長入、角膜薄翳、角膜白斑等問題［2］。對于爆炸傷導致的這種損傷程度較重的角膜外傷，傳統(tǒng)的修復方法存在修復時間長、患者疼痛難忍、病情反復、容易感染等問題。而且對于不規(guī)整的角膜裂傷，縫合后角膜瘢痕混濁和角膜緣新生血管長入導致術后視力受到嚴重影響，不能有效提高患者術后生活質量［3］，甚至二期角膜板層移植或角膜移植術都會因為角膜新生血管、角膜慢性炎癥存在而導致手術失敗。采用羊膜遮蓋術這種治療方法，可以有效促進角膜上皮愈合、減輕瘢痕混濁和抑制新生血管生長。

目前羊膜覆蓋及羊膜眼表重建在眼表疾病的治療中應用廣泛，臨床研究證明羊膜上皮層具有促進角膜上皮愈合、減少瘢痕增生、抑制炎癥反應和角膜血管化等功能［4］，其機制可能與羊膜上皮細胞分泌的細胞因子和免疫學特性有關［5］。李彬斌等［6］發(fā)現(xiàn)：人羊膜上皮細胞培養(yǎng)液可抑制角膜上皮促血管生長因子VEGF及bFGF的表達，抑制血管內皮細胞的增生和遷移，抑制新生血管生長。羊膜溶解過程還可以生成內皮抑素、血管抑素、組織金屬蛋白酶抑制劑等，均可強烈抑制炎癥反應調節(jié)炎性趨化介質表達，從而減輕角膜炎性反應，阻止角膜溶解。同時因為羊膜基底膜與眼表上皮成分類似，具有眼表面上皮細胞生長所需要的物質，可延長其生命，維持其克?。?］。免疫學研究發(fā)現(xiàn)：羊膜基質中的免疫分子可以抑制轉化生長因子的信號傳導，抑制正常人角膜緣成纖維細胞的增殖和分化為纖維細胞［8］，減少瘢痕增生。

因為羊膜具有以上免疫學、分子生物學的優(yōu)勢，所以該實驗采用羊膜遮蓋術治療復雜的爆炸性角膜外傷，并且取得較好療效?？偨Y手術經驗，概括如下：（1）角膜裂傷后角膜上皮清創(chuàng)要徹底，避免上皮細胞在角膜板層殘留，不利于傷口愈合及角膜上皮的重新移行、修復。但也不要搔刮過重，損傷基底膜，引起基底上皮的黏合機制障礙，上皮反復脫落。（2）角膜裂傷的縫線安置應盡量避開角膜中央，減少縫線引起的不規(guī)則散光；同時注意埋藏線結，避免線結刺激。（3）羊膜須與角膜上皮面相貼，因為兩者組織學成分相同，促進上皮面快速上皮化；且利于術后抗炎眼液的滲透、吸收。（4）羊膜固定縫線以角膜緣外2～3 mm為宜，距角膜緣太近，會增加角膜緣干細胞損傷，不利于角膜緣干細胞移行，而且縫合時容易損傷角膜緣血管網出血，導致羊膜與角膜上皮面產生層間積血。（5）羊膜以新鮮生物學活性最佳。該院為綜合醫(yī)院，羊膜易得易取，但眼外傷屬于急診手術，臨時取用易拖延手術時間、耽誤病情，故采用甘油短期保存羊膜。臨床觀察，短期保存羊膜其生物學活性無大幅度下降［9］。（6）戴軟性角膜接觸鏡的時間應超過3周，以保證新生上皮與基底膜牢固結合，佩戴時需要注意鏡片的穩(wěn)定性，避免過分移動加重刺激。該試驗觀察到84.21%（32/38眼）無角膜上皮層及基質層新生血管生長，遠遠低于結膜瓣遮蓋術后的無新生血管生長率［10］。說明羊膜與傳統(tǒng)的結膜瓣遮蓋術相比，在抑制新生血管生長方面確有優(yōu)勢［11］。38眼均未見細菌、病毒、真菌感染，說明羊膜還具有非特異性抗病毒和抗細菌作用，遮蓋后發(fā)生再次感染的風險極低。

因為該研究未選擇角膜穿通傷和復合外傷的患者，患者治療前均有不等視力，角膜修復后患者視力均有不同程度的改善，無視力下降的患者。患者的愈后視力有58.33%的患者視力集中在0.05～0.1，38.89%的患者愈后視力集中在0.1～0.4。與尹小磊等研究發(fā)現(xiàn)只有11.21%的眼外傷患者有0.1或更好的視力不相符［1］。

綜上所述，對于爆炸性眼外傷，早期、及時、有效的處理至關重要［12］。損傷較輕的非穿透性角膜外傷，＜3 mm的創(chuàng)口可不縫合，在去除異物后堅持佩戴軟性角膜接觸鏡有助于上皮修復；而創(chuàng)口＞3 mm的未穿透性角膜裂傷，清創(chuàng)縫合聯(lián)合羊膜遮蓋術在促進角膜上皮愈合、減輕瘢痕混濁和抑制新生血管生長方面療效顯著，而且取材方便，手術操作簡單，亦可減少角膜外傷導致的低視力，值得基層醫(yī)院推廣采用。