增強(qiáng)異地醫(yī)保住院結(jié)算便利性的策略分析

聶敏

摘 要：隨著異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)從中也暴露出一些不足，對(duì)此諸多相關(guān)文獻(xiàn)中都有討論。在“以人民為中心”的發(fā)展理念指引下，應(yīng)關(guān)注如何進(jìn)一步增強(qiáng)人民便利性的問(wèn)題。從目前的異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程來(lái)看，因主體不同其所執(zhí)行的結(jié)算流程也就存在差異，因空間范圍不同其所要求的結(jié)算程度也存在著差異。聚焦當(dāng)前主要矛盾，需將以居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為考察對(duì)象對(duì)主題展開討論。

關(guān)鍵詞：異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;便利性;優(yōu)化策略;人民

2016年底異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)在各地展開，通過(guò)近兩年半在全國(guó)范圍內(nèi)的異地結(jié)算模式的運(yùn)轉(zhuǎn)，該方式極大的提升了人民就醫(yī)的靈活性，也與當(dāng)前我國(guó)人口流動(dòng)性較大的現(xiàn)狀相適應(yīng)。然而，隨著異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)從中也暴露出一些不足，對(duì)此諸多相關(guān)文獻(xiàn)中都有討論。本文在“以人民為中心”的發(fā)展理念指引下，更為關(guān)注如何進(jìn)一步增強(qiáng)人民便利性的問(wèn)題。就異地醫(yī)保住院的主體而言，可以分為職工和居民;就異地醫(yī)保住院的空間范圍而言，可分為省內(nèi)和省外。從目前的異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程來(lái)看，因主體不同其所執(zhí)行的結(jié)算流程也就存在差異，因空間范圍不同其所要求的結(jié)算程度也存在著差異。聚焦當(dāng)前主要矛盾，本文將以居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為考察對(duì)象對(duì)主題展開討論。

一、當(dāng)前異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的不足

（1）居民醫(yī)保住院需要提前向醫(yī)保機(jī)構(gòu)登記備案

針對(duì)居民的異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算還未能像職工那樣直接進(jìn)行異地結(jié)算，而是必須在住院前向參保地的醫(yī)保中心登記和備案，若是居民在異地出險(xiǎn)急診而住院，則需要在住院后三天內(nèi)向參保地醫(yī)保中心登記和備案。從上述流程中可知，居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算增大了患者乃至的家屬的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。隨著我國(guó)人口流動(dòng)性不斷加大，異地打工和創(chuàng)業(yè)的人口數(shù)量占比也相應(yīng)放大。如此結(jié)算流程，還將在一定程度上打亂到居民的工作節(jié)奏。

（2） 居民出院需要在一個(gè)月內(nèi)回參保地進(jìn)行結(jié)算

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，居民住院后需要在一個(gè)月內(nèi)回參保地完成結(jié)算活動(dòng)。而且，居民需向參保地醫(yī)保中心提交名目繁雜的證明材料和報(bào)銷單據(jù)，這也將會(huì)對(duì)當(dāng)事人帶來(lái)不必要的麻煩。經(jīng)驗(yàn)表明，異地住院的居民可能因不了解報(bào)銷材料的構(gòu)成，而增加往返兩地的次數(shù);部分居民則可能因粗心而遺漏報(bào)銷單據(jù)，不得不增加往返的次數(shù)。

二、增強(qiáng)人民便利性的著眼點(diǎn)

我國(guó)作為人口大國(guó)，在制訂異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的頂層設(shè)計(jì)時(shí)一定會(huì)考慮到國(guó)情。目前，由于醫(yī)療資源呈現(xiàn)出區(qū)域間的不平衡性，所以也使得醫(yī)療資源品質(zhì)較高的地區(qū)出現(xiàn)了醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。因此，在增強(qiáng)人民的便利性上則需要以系統(tǒng)眼光來(lái)破解問(wèn)題。在這里，筆者將著眼點(diǎn)歸納為以下兩個(gè)點(diǎn)：

（1）著眼于增強(qiáng)縣區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力

在社會(huì)網(wǎng)格化管理格局下，當(dāng)前需著眼于增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力。該著眼點(diǎn)與異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算之間的關(guān)系為，部分居民由于“小病大治”而前往異地就醫(yī)，又在過(guò)度醫(yī)療行為的引致下異地住院（如，以住院觀察為由），這樣一來(lái)便在居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度的限制下，對(duì)部分居民的就醫(yī)帶來(lái)了諸多不便。因此，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力（特別是診斷能力），使得大多數(shù)就醫(yī)活動(dòng)都集中在縣區(qū)。

（2）著眼于嘗試全國(guó)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌

提出全國(guó)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的觀點(diǎn)，是筆者受到全國(guó)養(yǎng)老金統(tǒng)籌的啟發(fā)。目前所執(zhí)行的居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度屬于頂層設(shè)計(jì)，所以在短期內(nèi)對(duì)該制度做出有利于居民異地醫(yī)保住院結(jié)算的制度變動(dòng)并不現(xiàn)實(shí)。那么，通過(guò)嘗試全國(guó)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，將醫(yī)保基金向醫(yī)療資源豐富的地區(qū)轉(zhuǎn)移，首先解決在異地打工和創(chuàng)業(yè)的異鄉(xiāng)人的結(jié)算便利性問(wèn)題則是可行的。

三、優(yōu)化策略

根據(jù)以上所述，優(yōu)化策略需要采取域內(nèi)安置、域外疏導(dǎo)的原則，來(lái)為增強(qiáng)人民便利性實(shí)施精準(zhǔn)發(fā)力。

（1）基于互聯(lián)網(wǎng)建立居民異地住院信息的共享

在目前居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度難以調(diào)整的情況下，則可以考慮將居民異地住院的信息實(shí)現(xiàn)共享，即與各地醫(yī)保中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，由醫(yī)保中心根據(jù)居民戶的身份證信息查詢和確認(rèn)。這樣一來(lái)，就可以取消提前向參保地醫(yī)保中心登記備案的制度。不難知曉，這就增強(qiáng)了那些因急診在異地住院的居民的便利性。

（2）加強(qiáng)縣區(qū)醫(yī)療診斷能力減輕異地就醫(yī)壓力

為了從社會(huì)層面降低因異地住院而造成的結(jié)算困難，則需要加強(qiáng)縣區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷能力。需要指出的是，出現(xiàn)異地尋醫(yī)的現(xiàn)象根源于居民對(duì)本土醫(yī)療診斷能力缺乏信心，但他們也極易在缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)的情況下，被異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療所影響。因此，通過(guò)加強(qiáng)本縣區(qū)醫(yī)療診斷能力來(lái)規(guī)避不必要的住院申請(qǐng)，從而減輕本地居民異地就醫(yī)的壓力，最終還便利于他們。

（3）統(tǒng)籌全國(guó)醫(yī)保基金實(shí)施異地住院身份管理

對(duì)于那些參保地在籍貫所在地，而在異地打工和創(chuàng)業(yè)的居民則應(yīng)成為增強(qiáng)便利性的重要人群。筆者建議，全國(guó)醫(yī)保中心和地方醫(yī)保部門應(yīng)在大數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，按地級(jí)市確定年度醫(yī)?；鹬Ц额~度，將各地富余的醫(yī)?；疬M(jìn)行統(tǒng)籌，向醫(yī)療資源豐富的中心城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，針對(duì)異地住院居民開展身份管理，即必須獲得打工和創(chuàng)業(yè)所在地的居住證明或工作證明。對(duì)于這類人群，可以按照就地結(jié)算的辦法來(lái)執(zhí)行。

（4）探索向職工異地住院結(jié)算并軌的實(shí)施路徑

接下來(lái)的工作便是在頂層設(shè)計(jì)上，探索出向職工異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法并軌的措施，對(duì)此根本仍在于規(guī)避不必要的異地就醫(yī)行為，以及對(duì)異地打工和創(chuàng)業(yè)的人群進(jìn)行嚴(yán)格的身份管理。筆者認(rèn)為，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的啟示下，異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并軌應(yīng)成為未來(lái)的趨勢(shì)。

四、結(jié)語(yǔ)

在“以人民為中心”的發(fā)展理念指引下，異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)關(guān)注如何進(jìn)一步增強(qiáng)人民便利性的問(wèn)題。當(dāng)前需重點(diǎn)關(guān)注居民異地醫(yī)保住院全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問(wèn)題，優(yōu)化策略為：基于互聯(lián)網(wǎng)建立居民異地住院信息的共享、加強(qiáng)縣區(qū)醫(yī)療診斷能力減輕異地就醫(yī)壓力、統(tǒng)籌全國(guó)醫(yī)?；饘?shí)施異地住院身份管理、探索向職工異地住院結(jié)算并軌的實(shí)施路徑。

參考文獻(xiàn)

[1]孟雪蓮，劉愛(ài)軍.公立醫(yī)院異地醫(yī)保直接結(jié)算流程與會(huì)計(jì)核算問(wèn)題研究——以北京市三級(jí)公立醫(yī)院為例[J].財(cái)會(huì)通訊，2018（07）：10-11

[2]程沛然，邵建華，陳澍，廖祖達(dá).上海職工醫(yī)保與異地醫(yī)保垂體腺瘤患者住院費(fèi)用對(duì)比研究——基于華山醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（09）：53-54

[3]劉義平. 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理探討[A].醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理區(qū)域協(xié)作論壇論文集，2008（04）：3-4

[4]姚彬，楊習(xí)兵，余大勇，等.省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)方案和實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（5）：54-55

[5]李丹，沈雷鳴，栗丹. 某部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保患者跨省異地住院費(fèi)結(jié)算管理與對(duì)策[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2018（6）

[6]黃燕.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求.應(yīng)與.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口（征求意見(jiàn)稿）0.84版.統(tǒng)一口徑[J].中國(guó)社會(huì)保障，2016（10）：19-20

[7]楚魏，馮霞，張曉瑜.從“能用”到“好用” 從“大聯(lián)通”到“大管理”——北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)踐與思考[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2018（02）：97-98