慢阻肺：可防可治可逆轉(zhuǎn)

慢阻肺是以不完全可逆的氣流受限為特點的一種呈進(jìn)行性加重的肺部疾病，是一種發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的常見疾病，也被稱為“沉默的殺手”，每分鐘可導(dǎo)致2.5人死亡。然而，“中國成人肺部健康研究”揭示，我國慢阻肺知曉率及肺功能檢查普及率極低，僅約10%知道慢阻肺這一疾?。徊蛔?0%的受訪者曾接受過肺功能檢查；而在所有慢阻肺患者中，僅有不足3%知道自己患有慢阻肺，近90%此前從未得到明確診斷！

隨著年齡的增長，人體的肺功能也會相應(yīng)下降。但是，慢阻肺患者的肺功能下降很快，而且并不是一旦下降就會出現(xiàn)癥狀，往往等到肺功能下降到50%左右才會出現(xiàn)癥狀。很多人發(fā)現(xiàn)自己追幾步公交就氣促、上樓也變得吃力，才開始關(guān)注慢阻肺。其實，問題就出現(xiàn)在這里。早期慢阻肺患者占到七成以上，但因為無癥狀或者癥狀較輕，往往被忽視，實際上他們的氣管已經(jīng)發(fā)生狹窄，肺功能損害速度很快，等到出現(xiàn)癥狀才去就診，往往有些晚了。

據(jù)統(tǒng)計，目前我國40歲以上人群慢阻肺患病率為13.7%，患者數(shù)量約1億人，成為僅次于高血壓、糖尿病的中國第三大常見慢性病。中國工程院院士、著名呼吸內(nèi)科專家鐘南山在日前召開的慢阻肺治療新時代媒體會上表示，慢阻肺作為我國嚴(yán)重的疾病之一，其治療仍面臨疾病控制不佳、治療方式落后、診斷率低、吸入裝置誤操作、真實診療與指南存在差異等諸多挑戰(zhàn)。

可喜的是，鐘南山院士領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，慢阻肺在沒有發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，但肺功能已出現(xiàn)下降的時候，及時進(jìn)行早期藥物干預(yù)，將改善患者的肺功能減退狀況，延緩慢阻肺的進(jìn)展，部分患者的病情甚至能逆轉(zhuǎn)。

早發(fā)現(xiàn)，需重視肺功能檢測

有哪些方法可以盡早發(fā)現(xiàn)慢阻肺呢？高危人群，如長期大量吸煙，職業(yè)接觸粉塵、煙霧或有害氣體，長期反復(fù)呼吸道感染，有慢性咳嗽、咯痰、氣短或喘息等癥狀，有支氣管哮喘基礎(chǔ)疾病者，要重視對肺功能的測試，如果不能像測血壓那樣經(jīng)常測試，也要在每年的體檢中增加肺功能檢測項目。

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一，是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)的肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能等。對于早期檢出肺、氣道病變，評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，評定藥物或其他治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，評估肺功能對手術(shù)的耐受度或勞動強(qiáng)度耐受力及對危重患者的監(jiān)護(hù)等方面有重要的指導(dǎo)意義。

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小測試了解自己的肺功能

很多人對自己的病情都不了解，并不知道是否需要去醫(yī)院做肺功能檢測。這時，可以根據(jù)“呼吸困難量表”了解自己的肺功能狀況，其根據(jù)出現(xiàn)氣短時的嚴(yán)重程度分為0～4個等級：

如果劇烈運(yùn)動時才會呼吸困難，比如一口氣上6樓以上，屬正常情況，打0分；

如果平地走得快或者有點斜坡就呼吸困難，則是1分；

與同齡人同行時，跟不上別人走路，走一段時間就要停下來，可能就是2分，情況比較嚴(yán)重；

如果走100米就要停下來，就是3分；

穿個衣服、洗個澡就氣喘，則是4分，情況最重。

預(yù)防急性加重，延緩病程進(jìn)展

慢阻肺病名當(dāng)中有一個慢字，不僅在于其起病緩慢，病程長，恢復(fù)緩慢，還在于患者控制慢阻肺的發(fā)生發(fā)展也是一個緩慢的過程，需要各方面的配合。對于大部分慢阻肺患者來說，治療目的是延緩病程進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，治療的宗旨就是減少急性加重的次數(shù)。

減少急性加重等于救命

從病情發(fā)展來看，慢阻肺分為“穩(wěn)定期”和“急性加重期”。由于人體肺臟具有較強(qiáng)的代償能力，疾病進(jìn)展隱秘，患者在日?！胺€(wěn)定期”時疾病特征不明顯，卻在“急性加重期”時癥狀驟然出現(xiàn)或原有癥狀急劇惡化。更為可怕的是，每一次慢阻肺急性加重發(fā)作后，患者的肺功能大多會進(jìn)一步下降，即病情的不可逆性惡化，從而加快疾病進(jìn)程，增加死亡風(fēng)險。有統(tǒng)計顯示，每年有3次以上加重的患者，5年存活率不超過50%，加重次數(shù)越多，存活年限越少。所以，應(yīng)盡量減少慢阻肺的急性加重次數(shù)。

多數(shù)患者需堅持長期用藥

慢阻肺的治療包括藥物、手術(shù)、康復(fù)保健等多個方面，用藥要在專業(yè)呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，有些癥狀輕微的患者可以減藥，用最少的藥物維持，極少數(shù)患者或許可以停藥，但絕大多數(shù)仍需要堅持長期用藥。很多患者發(fā)作時、氣喘時才用藥，病情一緩解就立即自行停藥，這種做法是非常危險的，如此間斷用藥，不能夠維持藥物應(yīng)有的濃度，肺功能下降的風(fēng)險和急性加重的風(fēng)險大大提高。

患者用藥依從性不好有很多原因。有的患者是為了省錢而少用藥，這類患者要學(xué)會算了一筆賬：如果由于不規(guī)律用藥而導(dǎo)致病情急性發(fā)作，住一次院的費(fèi)用動輒上萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過規(guī)律服藥的花費(fèi)。有的患者用藥依從性不好，也與選擇的藥物有關(guān)。目前慢阻肺治療所用的平喘類藥物多利用吸入裝置攝入，有的藥物為短效藥，一天要吸3～4次，患者很容易忘記，所以，患者最好選擇長效藥物，一天只吸入1次即可。吸入藥物的時間可根據(jù)自己病情的具體情況而定。另外，有不少患者用藥不規(guī)律與選擇的吸入裝置不合適也有關(guān)系。有的吸入裝置為干粉吸入器，這種裝置對患者的吸力要求較高，而病情中、重度的患者肺功能已經(jīng)比較差，就不適合選擇這種裝置?，F(xiàn)在藥物吸入裝置愈加人性化，新一代軟霧吸入裝置如噻托溴銨噴霧劑，可以將藥物在2秒鐘內(nèi)緩緩釋放，給了患者足夠吸入的時間，藥物可直達(dá)肺部，吸入肺部藥物劑量高，口腔沉積率也低，藥物治療的效果能夠得到保障。

有些中重度患者需要一次服用六七種藥物，對患者的經(jīng)濟(jì)承受力是個不小的負(fù)擔(dān)。很多患者希冀在用藥時盡量便宜些，或是能有一種藥物就能替代，省時省力。鐘南山院士等專家研究發(fā)現(xiàn)，一種常用的國產(chǎn)廉價祛痰藥物與目前高價進(jìn)口藥的療效相差無幾，但其費(fèi)用可降85%，這種藥物叫“羧甲司坦”，也叫強(qiáng)利痰靈。研究表明，羧甲司坦預(yù)防口服用藥能顯著減少慢阻肺的急性發(fā)作達(dá)24.5%，明顯改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量，并且基本無毒副作用。現(xiàn)在認(rèn)為它可以預(yù)防慢阻肺急性發(fā)作。

學(xué)會覺察急性發(fā)作的跡象

慢阻肺患者同時可伴有咳嗽咳痰，適當(dāng)?shù)闹箍然邓幬?，可以改善患者的癥狀?；奠钐邓幬镞€可以減少呼吸道分泌物和下呼吸道細(xì)菌定植，改善呼吸道的阻力。有些祛痰藥物還有抗氧化功能，如N-乙酰半胱氨酸，可減輕氣道炎癥。免疫調(diào)節(jié)藥物（如泛福舒）可以改善呼吸道的免疫防御功能，減少急性加重。

慢阻肺患者要學(xué)會覺察急性發(fā)作的跡象，包括：咳嗽、咳痰比日常增多超過兩天以上；氣促（包括活動后氣促）加重兩天以上；發(fā)燒。在急性加重期，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下吸入支氣管舒張劑、使用抗生素，必要時口服或靜脈注射皮質(zhì)激素。

針對穩(wěn)定期中重度慢阻肺患者的用藥，最新指南突破了過去使用單藥的提法，將同時使用兩種支氣管舒張劑（β2受體激動劑和膽堿能抑制劑）寫進(jìn)了指南。實踐證明，這樣做效果更好，急性發(fā)作的頻率降低了，穩(wěn)定期的生活質(zhì)量、氣促的情況和肺功能都明顯得到改善。

居家護(hù)理要避免誘因

春季雨水多、潮濕，早晚溫差大，加之病毒、細(xì)菌活躍，慢阻肺患者的病情易急性加重，每年的4～6月成了慢阻肺患者的“多事之春”。除了規(guī)律用藥，生活上也需多加注意。

戒煙是最好“特效藥”

戒煙、減少職業(yè)粉塵吸入以及減少室內(nèi)外空氣污染，是預(yù)防慢阻肺發(fā)生的重要措施。慢阻肺的患病與長期抽煙有很大的關(guān)系，約有20%的吸煙者會患上慢阻肺，控制病情的最好方法就是停止抽煙。戒煙一周后即可改善咳嗽、咳痰癥狀，遠(yuǎn)期癥狀惡化的趨勢也得以延緩，生命得到延長。

另有數(shù)據(jù)顯示，PM2.5每增加10微克/立方米，慢阻肺患者的住院率隨之上升3.1%。因為這些攜帶大量毒性物質(zhì)的細(xì)顆粒物能夠進(jìn)入肺泡，繼而直接進(jìn)入全身血液循環(huán)，所以應(yīng)當(dāng)引起患者的高度關(guān)注。霧霾天盡可能少出門，取消晨練；如果一定要出門，不要騎自行車，避開交通擁擠的高峰期以及車輛多的路段，避免吸入更多的有害物。外出時應(yīng)當(dāng)戴口罩，這樣能有效防止粉塵顆粒進(jìn)入體內(nèi)。

此外，慢阻肺全球倡議組織于近期發(fā)布了《2019慢阻肺指南》，對2017年的《指南》進(jìn)行了更新。新《指南》對慢阻肺危險因素更新的要點有：在發(fā)展中國家，室內(nèi)中等程度生物量暴露和烹飪過程中傳統(tǒng)燃料的使用，大大增加了女性患慢阻肺的風(fēng)險。這一點也尤需引起注意。

適時接種疫苗

當(dāng)人體在疲勞、受涼時會因抵抗力下降而誘發(fā)肺部感染，嚴(yán)重時會導(dǎo)致呼吸衰竭和心功能衰竭，危及患者生命。肺炎球菌是引起部分慢阻肺急性加重的主要致病菌，由于抗生素的大量使用，肺炎球菌對許多抗生素都具有耐藥性，給慢阻肺的治療帶來了困難。慢阻肺患者應(yīng)該接種肺炎球菌疫苗以預(yù)防急性加重。一般接種3星期后，體內(nèi)的特異性抗體即會產(chǎn)生，所獲得的免疫力可持續(xù)5年以上，是一種療效好、簡便、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。

均衡營養(yǎng)，增加抵抗力

慢阻肺患者由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、消化吸收不良、能量需求增加和分解代謝增強(qiáng)等原因，常發(fā)生營養(yǎng)不良，致使患者免疫功能低下，易繼發(fā)感染。營養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染是慢阻肺患者的重要致病因素，三者互為因果，密不可分，并形成惡性循環(huán)。慢阻肺患者進(jìn)入穩(wěn)定期后，食欲不振情況會因咳、喘減輕而改善，在此期間，應(yīng)積極加強(qiáng)營養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，并控制碳水化合物的攝入量，同時應(yīng)該避免油炸、甘肥、燥熱的食物，這些食物容易生痰。

適時適度運(yùn)動

疾病的穩(wěn)定期，癥狀比較輕，病因比較單一，此時對癥治療，積極康復(fù)鍛煉，將有更多希望控制住疾病惡化的腳步?？稍谶m合的天氣做適當(dāng)?shù)摹⒘λ芗暗倪\(yùn)動，例如太極拳、呼吸操、散步、慢跑等。但是切忌鍛煉過度，尤其合并慢性呼吸衰竭的患者，過度鍛煉時耗氧量增加，肺代償能力差，造成體內(nèi)缺氧，反而會加重病情。高齡或重癥患者，家中需常備一個外周血氧飽和度檢測儀和制氧機(jī)，如果檢測到血氧飽和度低于90，心率不低于140，就不應(yīng)繼續(xù)運(yùn)動。

【治病解惑】

1.慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫，是一回事嗎？

這幾種疾病關(guān)系密切，彼此有交叉，但不是一種疾病。慢阻肺主要強(qiáng)調(diào)氣流受限，即胸悶氣短、呼吸費(fèi)力等癥狀。慢性支氣管炎臨床上主要強(qiáng)調(diào)咳嗽、咳痰癥狀，如果每年咳嗽3個月以上，連續(xù)2年以上，排除其他慢性咳嗽病因，就可以診斷。肺氣腫主要強(qiáng)調(diào)肺形態(tài)改變，包括氣腔擴(kuò)張、氣管結(jié)構(gòu)破壞等。

2.肺功能檢測和胸部CT有什么不同？

胸部CT是用于檢查胸廓（肋骨、胸椎、軟組織等）、胸腔、肺組織、心肺血管、縱隔、心臟等有沒有異常影像。肺功能檢測是側(cè)重于了解呼吸系統(tǒng)的通氣換氣功能。例如哮喘患者的胸片或胸部CT可以正常，而其診斷和嚴(yán)重程度需通過肺功能檢測來判斷；而周圍型肺癌患者的肺功能可以正常，需通過胸片或胸部CT來發(fā)現(xiàn)病變。因此，兩者具有互不可替代的作用，且兩者相結(jié)合能更好地發(fā)現(xiàn)和評估病情。

3.慢阻肺能“去根”嗎？

目前尚沒有藥物或手術(shù)能根治慢阻肺，也不要輕信一些快速見效、可根治慢阻肺的產(chǎn)品廣告。慢阻肺治療目標(biāo)為減輕當(dāng)前癥狀、防止疾病進(jìn)展、防治急性加重?，F(xiàn)在已經(jīng)有大量安全、可靠、價廉的藥品可以選用。這些藥物主要通過減輕氣道炎癥、舒張支氣管來緩解呼吸困難的癥狀。建議患者長期、規(guī)律使用藥物，不能自行停藥。

4.為什么應(yīng)用抗生素前要做藥敏試驗？

慢阻肺急性加重的最常見原因是呼吸道感染，其致病微生物主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。但上述細(xì)菌近年對于傳統(tǒng)的一線抗菌藥（如阿莫西林、增效磺胺甲基異惡唑）有耐藥性，故醫(yī)生會推薦合用二線藥（如頭孢菌素類）、第二代大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。如果一時無法進(jìn)行藥敏試驗，可根據(jù)過去的服藥經(jīng)驗選用抗生素治療。但最好是通過藥敏試驗篩選出敏感抗生素。