臨床護(hù)理路徑在婦科惡性腫瘤患者化療期的應(yīng)用與效果

吳雪華，鄭紅霞，劉文娟，方 旭，張瓊瑤

（黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 黃山 245000）

婦科惡性腫瘤約占所有女性惡性腫瘤發(fā)病的12～15%，臨床上以宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及絨毛膜癌等常見[1]，其預(yù)后較差并且病死率高[2]。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，手術(shù)配合化療是治療的首選，化療藥物在殺滅癌細(xì)胞同時也對患者身體帶來不同程度的損害，給治療帶來不利影響[3]。由于患者對疾病的認(rèn)知不同,導(dǎo)致患者的緊張、恐懼和遵醫(yī)的依從性不高[4]。但化療的治療療程要規(guī)范、連續(xù)、完整[5]，確?；颊叨冗^化療期，關(guān)鍵在于提高患者舒適度，減輕痛苦，是患者堅持完成化療療程的重要保障[6]。2017年1～12月在本院婦科住院的20例惡性腫瘤化療患者實(shí)施整體護(hù)理，在提高患者遵醫(yī)依從性、減輕心理壓力和提高護(hù)理滿意度等方面取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入的標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本科手術(shù)后病理切片確診是惡性腫瘤需進(jìn)行周期化療，患者知情，首次實(shí)行化療方案。（2）意識清楚，能回答測評問題，有思維理解力。觀察組選取2017年1～12月在本院婦科住院化療的惡性腫瘤患者20例，其中14例卵巢癌，輸卵管癌4例，子宮內(nèi)膜癌2例，年齡34.85±25.53歲；2016年1～12月在本院婦科住院化療的惡性腫瘤患者25例為對照組，其中14例卵巢癌，輸卵管癌4例，子宮內(nèi)膜癌5例，子宮頸癌2例，年齡35.59±25.34歲。兩組患者的一般資料比較無差異性，具有可比性。

1.2 方法

對照組（2016年）實(shí)施化療常規(guī)護(hù)理，觀察組（2017年）實(shí)施臨床護(hù)理路徑。

1.2.1 在患者入院時發(fā)放化療的健康路徑表見表1，對患者從入科室的第一天開始到出院給予連續(xù)、動態(tài)、規(guī)范的健康指導(dǎo)等整體護(hù)理。

1.2.2 化療前的護(hù)理

有關(guān)文獻(xiàn)報道腫瘤患者術(shù)后受自身臟器的損失感，加化療藥物的副反應(yīng)，心理壓力非常大[7-8]。有42～57%婦科腫瘤患者存在極高的心理壓力，極易發(fā)生焦慮與抑郁[9-11]?；诔Ｒ?guī)的健康指導(dǎo)外，責(zé)任患者用焦慮量表測評了解患者的心理狀況，告知化療期間有關(guān)檢查的必要性及注意事項且協(xié)助完成。針對性、及時性給予心理疏導(dǎo)，解疑慮，盡量緩解患者在化療前的緊張與焦慮，并用規(guī)范、真誠提供護(hù)理服務(wù)。

表1 腫瘤化療患者健康路徑主要內(nèi)容

1.2.3 化療時護(hù)理

從選擇靜脈工具開始，嚴(yán)格執(zhí)行輸液規(guī)范，以降低患者感染風(fēng)險，穿刺靜脈有計劃的選擇，并采用深靜脈置管或靜脈留置針，在使用化療藥前后用生理鹽水預(yù)沖管，降低藥物對血管壁的刺激，可以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[12]。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格掌握用藥流程，搶救物品處于備用狀態(tài)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，開始10分鐘內(nèi)滴速控制在10滴／分，在規(guī)定的3小時左右輸完。嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。如物價格貴的紫杉醇藥，建議首次使用此藥采用小劑量靜脈輸入，無反應(yīng)后再行余下劑量化療，不僅減小過敏患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提升了醫(yī)院護(hù)士的服務(wù)理念。

1.2.4 不良反應(yīng)護(hù)理

使用化療藥物最常見的不良反應(yīng)：①消化道癥狀護(hù)理，本組多數(shù)患者在化療期間出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、厭食等癥狀,護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑在化療前一天晚上給地塞米松20mg口服，指導(dǎo)患者在化療2小時前進(jìn)食；指導(dǎo)家屬提供無刺激的食物，如小米粥、青菜瘦肉粥、面條等，鼓勵患者盡量少吃多餐，少吃產(chǎn)氣與煎炸食品，并且注意進(jìn)餐環(huán)境，以增進(jìn)食欲，規(guī)范執(zhí)行在化療前30分鐘的醫(yī)囑：胃復(fù)安20 mg肌肉注射或靜脈輸入西咪替丁、維生素B6、氯化鉀等，使用此方案本組患者比較收益。趙梅[13]研究證實(shí)在化療進(jìn)行時安排患者看看書、聽輕音樂，由家屬陪同聊聊天來分散其有意注意。一當(dāng)出現(xiàn)輕微癥狀時，及時心理安慰，鼓勵患者積極應(yīng)對。②骨髓抑制護(hù)理：定期復(fù)檢血常規(guī)，在化療時每日檢查，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)小于3.0×109／L，血小板計數(shù)小于80×109時及時暫停化療。白細(xì)胞計數(shù)小于1.0×109／L，立即采取保護(hù)性隔離，并嚴(yán)格執(zhí)行。本組患者在執(zhí)行護(hù)理措施未出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)小于1.0×109／L。③脫發(fā)的護(hù)理：患者化療后常常使頭發(fā)脫落、皮膚粗糙等光頭形象，易失去自信心[14]。與患者溝通交流，告知形象改變只是暫時的，化療結(jié)束后即可恢復(fù)，對于心理壓力過大的患者，指導(dǎo)患者選擇漂亮的帽子或合適假發(fā)予以遮掩；及時與家屬溝通多給予家庭溫暖，提高其精神狀態(tài)，本組患者順利度過。④泌尿道的護(hù)理：環(huán)磷酰胺可能引起出血性膀胱炎，鉑類可能損害腎功能，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行水化治療，本組患者在化療時給予充分水化,每日輸液總量不少于2000毫升,遵醫(yī)囑給于20%甘露醇250毫升靜脈滴注后，再加靜脈推注速尿20毫克，保持24小時尿量大于2000毫升并注意尿性質(zhì),告知患者每日必須飲水2000 mL以上的必要性，。本組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2.5 出院健康指導(dǎo)

反復(fù)強(qiáng)調(diào)保持心態(tài)樂觀對腫瘤康復(fù)的重要性。告知出院后的注意事項：生活要有規(guī)律，注意營養(yǎng)，適當(dāng)活動。告知下一次來院化療的時間，如有異常隨時就診。根據(jù)患者的特點(diǎn)具體對待，建立隨訪登記，及時與患者及家屬保持聯(lián)系。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組化療依從性評價標(biāo)準(zhǔn)

化療依從性分級[15]：在整個化療過程中，患者遵醫(yī)行為好、按時按療程來醫(yī)院治療，能配合醫(yī)護(hù)人員完成各項治療和護(hù)理，可判為完全依從；基本遵醫(yī)囑、配合治療，需督促，偶爾間斷化療期，可判為部分依從；化療期間不遵醫(yī)囑或中斷治療超過三次者，可判為完全不依從。

1.3.2 患者心理狀態(tài)

采用國外、國內(nèi)通用由W.K.Zung專家在1971年編制的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表(SDS)，特點(diǎn)是使用簡便，相當(dāng)直觀地反映患者的主觀感受。分別對兩組患者在化療前后進(jìn)行心理狀態(tài)進(jìn)行測評，患者人院后1～2天內(nèi)在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下填寫焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，每張量表均共20個條目，每項1～4分，經(jīng)干預(yù)后5～7天患者再次填寫測試表。SAS的國內(nèi)常模為(29.78±0.46)分，SDS的國內(nèi)常模為(41.88±10.57)，SAS與SDS評定值要超過此范圍定為焦慮與抑郁[16]；兩次評定值與國內(nèi)常模進(jìn)行比較。

1.3.3 患者認(rèn)知水平評價

認(rèn)知包括（對疾病一般情況，化療基本知識，用藥副反應(yīng)及防護(hù)措施，營養(yǎng)、休息、活動、檢查治療護(hù)理等1O項內(nèi)容）的掌握程度。

1.3.4 護(hù)理服務(wù)滿意度

用醫(yī)院社會醫(yī)學(xué)科使用的患者滿意度測評表對患者進(jìn)行調(diào)查，此表分三個等級即不滿意、基本滿意與滿意?？偟臐M意度率計算公式為總滿意率＝（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x ±s表示，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)；兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.01明顯差異、P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）兩組患者遵醫(yī)化療依從性情況比較見表2，觀察組的遵醫(yī)規(guī)范化療的依從性、患者總滿意率比較（P＜0.01）存在明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

（2）兩組化療患者干預(yù)前后的認(rèn)知水平比較見表3，兩組化療患者在入院時對疾病相關(guān)認(rèn)知比較（P＞0.05）無差異；經(jīng)過住院護(hù)理干預(yù)后，兩組患者在第一次化療后及化療結(jié)束時對疾病認(rèn)知都較前提高，然而觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組患者規(guī)范化療遵醫(yī)依從情況及滿意度比較

表3 兩組化療患者干預(yù)前后健康教育內(nèi)容知曉情況比較（x±s）

（3）兩組患者在入院時心理狀態(tài)SAS、SDS評分均高于國內(nèi)常膜，都存在不同程度的焦慮與憂郁狀態(tài)；臨床觀察組實(shí)施臨床路徑后，焦慮Self-rating anxiety scale(SAS)、抑郁self-rating depression scale（SDS）評分明顯低于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)意義，比較明顯差異（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者第一次化療干預(yù)前后心理狀態(tài)SAS和SDS情況比較（x±s）

3 討 論

隨著護(hù)理觀念不斷轉(zhuǎn)變，臨床實(shí)踐證明整體護(hù)理是一種最佳的臨床護(hù)理模式[17]，在臨床護(hù)理過程中提供系統(tǒng)、連續(xù)、不間斷的護(hù)理服務(wù)。

（1）婦科惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅女性健康的重大疾病，給整個家庭帶來的意外生活事件，尤其在化學(xué)治療期，整個周期較長，化療藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者焦慮、恐懼等心理狀態(tài)，對控制疾病及預(yù)后帶來不利[18]。因此，及時對患者心理狀態(tài)的關(guān)注，對化療患者實(shí)行護(hù)理措施同時，察顏觀色，適時而恰當(dāng)?shù)恼Z言支持患者，完成療程達(dá)到治療效果。有報道[19-21]采取患者與家屬共同干預(yù)對腫瘤患者心理健康和生存質(zhì)量的改善有顯著效果，改善不良情緒狀態(tài)。本組患者在治療過程中，護(hù)士全程給以個性化心理支持和個性化健康教育,從表2和表3結(jié)果中得出，患者在治療前后心理狀態(tài)與化療健康教育的效果明顯改善與提高。

（2）提高患者的生活質(zhì)量，首先提高腫瘤患者化療依從性?！笆滓蛐?yīng)”是重中之重，在患者首次化療時進(jìn)行個性化健康教育及心理疏導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)療程必須規(guī)范、連續(xù)、完整的意義，讓患者及家屬有備而來，采取發(fā)放化療健康教育路徑表等處方，科學(xué)認(rèn)識疾??；同時與患者的家屬有效溝通，積極爭取配偶、子女支持，創(chuàng)造和諧的生活氣氛,建立隨訪制度，使患者順利完成化療[22-24]。專家研究[25]心理干預(yù)能有效降低化療不良反應(yīng)的發(fā)生率，使患者能適應(yīng)并配合治療全程。本組化療患者通過護(hù)理干預(yù)基本上都順利通過化療的流程，近期效果良好。