宮頸癌不同途徑新輔助化療近期療效觀察

張新恒，朱前勇

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.解放軍988醫(yī)院（原解放軍153醫(yī)院），河南 鄭州 450000）

宮頸癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的生命健康。近年來宮頸癌發(fā)病率不斷攀升并明顯呈現(xiàn)發(fā)病年齡年輕化趨勢。[1]目前臨床上大部分患者為I b～II b期，因此對于這部分患者的有效治療直接關系到宮頸癌患者的生存狀況。新輔助化療(neoadjuvant chemotheraPy，NACT)作為一種在手術或放療前實行的治療方式，可以使瘤塊縮小，提高可手術切除率，減少手術并發(fā)癥[2]。新輔助化療可以分為動脈插管介入方式化療和靜脈全身化療兩種途徑。本文納了對中國大陸11省34家三甲醫(yī)院2004年～2016年以來收治的1587例I b-II b期兩種不同途徑的新輔助化療的宮頸癌患者的臨床病理資料進行回顧總結(jié)，對于兩種不同新輔助化療途徑的療程療效進行對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對中國大陸部分城市3 4家三甲醫(yī)院2004年～2016年以來收治的1587例I b-II b期例的臨床病理資料進行回顧性分析。納入標準：①FIGO分期IB---IIB，術前活檢病理組織學類型為鱗癌；②骨髓功能、肝腎功能、心功能良好；③無其他嚴重免疫抑制疾病或同時性惡性腫瘤；④術前進行以鉑類為基礎的新輔助化療后手術其中，經(jīng)靜脈全身化療者(靜脈組)1356例，經(jīng)子宮動脈插管化療者(動脈組)231例。靜脈組患者共1356例，平均年齡為47.11±8.29歲；動脈組共231例，患者平均年齡45.89±8.33歲。動脈組低分化鱗癌62例(26.8%)，中分化鱗癌44例(19.0%)，高分化鱗癌8例(3.5%)，其中缺失分化程度病例為117例。靜脈組低分化鱗癌470例(34.7%)，中分化鱗癌409例(30.2%)高分化鱗癌36例(2.7%)，其中缺失分化程度病例為441例。兩組患者在年齡和組織學分化程度上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療前的臨床分期：動脈組中I b期70例，II a期86例，II b期75例；靜脈組中I b期640例，lI a期477例，II b期239例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2 治療方法

化療前均將告知患者及家屬并簽署化療知情同意，無化療禁忌證。動脈化療組231例，所有病例均采用Seldinger技術穿刺一側(cè)股動脈。具體方法:于右腹股溝中點處給予利多卡因局部麻醉，切開5 mm，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，精確選擇至子宮動脈，造影后確認腫瘤部位及主要供血動脈，再注入化療藥物，然后使用明膠海綿栓塞子宮動脈及腫瘤供血動脈。方案為紫杉醇加順鉑化療者 26例，紫杉醇加其他鉑類化療者10例，鉑類加5-FU 17例，鉑類加其他藥物化療者178例。

靜脈化療組1356例，采用以鉑類為基礎的全身靜脈聯(lián)合化療，方案為紫杉醇加順鉑化療者512例，紫杉醇加其他鉑類化療者529例，吉西他濱加鉑類化療者1例，鉑類加5-FU 68例，鉑類加其他藥物化療者232例，兩種方案以上14例?；熀?周，2組患者均由2位高年資婦科主治醫(yī)師手法觸診，并結(jié)合B超、CT、MRI等觀察復查，以綜合判斷臨床分期及腫瘤直徑大小變化情況改變，以此決定繼續(xù)化療或手術。

1.3 療效評價標準

依據(jù)WHO實體腫瘤療效的判斷標準[3]（1）完全緩解（CR）：宮頸腫瘤完全消失。（2）部分緩解（PR）：宮頸腫瘤最大直徑縮小≥30%。（3）穩(wěn)定（SD）：宮頸腫瘤最大直徑縮?。?0%或者增大＜20%。（4）進展（PD）：宮頸腫瘤最大直徑增大≥20%。

臨床有效為完全緩解加部分緩解（CR+PR），無效為穩(wěn)定及進展兩者之和(SD+PD)

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析全部數(shù)據(jù)，計量資料采用x2檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組化療總體療效對比

其中，動脈化療組231例中，完全緩解（CR）4例，部分緩解（PR）120例，有效率53.7 %，病情穩(wěn)定或進展(SD/PD) 107例；靜脈化療組1356例中，完全緩解（CR）11例，部分緩解（PR）840例，有效率62.8 %，病情穩(wěn)定或進展(SD/PD)505例。兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同途徑的新輔助化療后宮頸癌患者腫瘤變化[例（%）]

2.2 兩組化療療程及化療后手術率對比

動脈化療組231例患者，僅用1個療程化療即可進行手術者為例196例，2個療程化療者為33例，3個療程化療者為2例。平均1個療程。

靜脈化療組1356例患者，化療療程在1-5個療程間。其中行1、2、3、4、5個化療療程患者分別為473例，778例，101例，3例，1例。平均療程為1.7。其中經(jīng)過一個療程新輔助化療患者，動脈組可手術率為84.84%，靜脈組可手術率為34.88%。經(jīng)過兩個化療療程，動脈組，靜脈組可手術率分別為99.13%，92.25%。

2.3 不同分化宮頸鱗癌動靜脈療效對比

動脈化療組患者中，低分化鱗癌62例，化療后完全緩解2例，部分緩解40例，有效率67.74%；中 - 高分化鱗癌52例，化療后完全緩解1例，部分緩解25例，有效率50%；靜脈化療組患者中，低分化鱗癌470例，化療后完全緩解4例，部分緩解309例，有效率66.60%；中 - 高分化鱗癌445例，化療后完全緩解4例，部分緩解262例，有效率59.78%。對于同種組織學分化程度，兩種不同給藥途徑差異不顯著。見表2。

表2 不同分化宮頸鱗癌動靜脈療效對比

3.4 不同分期宮頸鱗癌動靜脈療效對比

動脈化療組患者中，I b期70例，化療后腫瘤獲得CR 1例，PR 41例，有效率60%。IIA期86例,化療后CR1例，PR 39例，有效率46.51%。II b75例，化療后CR 2例,PR 40例，有效率分別為56%。

靜脈化療組患者中，I b期640例，化療后腫瘤獲得CR 4例，PR 400例，有效率63.12%。IIA期477例，化療后CR 6例，PR 301例，有效率64.36%。II b 239例，化療后CR 1例，PR 139例。有效率分別為58.58%。見表3。

表3 不同分期宮頸鱗癌動靜脈療效對比

3 討 論

新輔助化療這一概念最早于1982年由Frei[4]提出，即對于宮頸癌患者，在手術或放療前先進行化療，更有利于下一步治療措施的實施。其目的是使瘤體體積縮小,提高手術切除率; 提高腫瘤細胞對放療的敏感性。消除可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，防止遠處轉(zhuǎn)移。降低癌細胞活性,減少術中播撒；降低分期，改善宮旁浸潤情況[5]。近年來伴隨著介入技術水平的提高和不斷發(fā)展，新輔助化療已作為比較常規(guī)的治療手段應用在婦科惡性腫瘤的綜合治療中，其重要性日益彰顯。但目前對于宮頸癌術前新輔助化療療效的對比研究依然較少，對于靜脈全身化療和動脈栓塞插管化療者兩種途徑的新輔助化療療效仍存不少爭議。本研究納入了中國大陸地區(qū)11省34家醫(yī)院約1587例宮頸癌病人較大的病例數(shù)據(jù)和相對較為詳盡的病理資料，對兩種不同途徑的新輔助化療的效果進行了回顧性分析，旨在為臨床上I b～II b期宮頸癌的治療提供相對有價值的依據(jù)。

新輔助動靜脈化療途徑各有其不同優(yōu)勢，靜脈化療是作為一種全身化療方式，以其給藥方法簡便，操作簡單，療效確切，且無需專業(yè)儀器及專業(yè)人員配置的特點，得以廣泛應運用于臨床。而動脈化療最大的優(yōu)勢在于首獲效應，將化療藥物直接灌注到腫瘤局部的供血血管，這樣腫瘤局部的藥物濃度明顯提高，殺滅腫瘤的效果就大大提高了。而且，將化療藥物注射到腫瘤局部，避免了全身用藥時藥物經(jīng)肝腎等組織時被破壞排泄的首過效應，可以大大降低全身毒副反應。目前許多已有研究例如曹東焱[6]，劉翼[7]等傾向表明，子宮動脈灌注栓塞

化療近期效果明顯優(yōu)于靜脈化療，并且消化道反應小、骨髓抑制發(fā)生率低，尤其對改善宮旁浸潤，減少脈管癌栓，深肌層浸潤。陳春林[8]等認為動脈新輔助化療與靜脈新輔助化療近期療效相當，但動脈新輔助化療療程短、不良反應少、住院費用及住院時間明顯降低，符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的要求，是一種有效、經(jīng)濟的新輔助化療方法。劉道真[9]等對124例局部晚期宮頸癌患者采用不同給藥途徑術前化療（65例行靜脈化療，59例行動脈插管化療），比較其近遠期療效靜脈化療和動脈插管化療的總有效率、癥狀緩解率、骨髓抑制發(fā)生率、神經(jīng)毒性發(fā)生率、手術切除率、出血量、1年無瘤生存率、5年存活率比較均無統(tǒng)計學差異;而靜脈化療的胃腸道反應發(fā)生率、2年無瘤生存率高于動脈插管化療;作者認為對于局部晚期宮頸癌靜脈給藥方式雖然有些副作用，化療的近遠期療效好，而且操作方經(jīng)濟實用，值得推廣。

熊瓊英[10]等研究認為動脈化療近期療效好，療程短、副反應輕，但靜脈組生存率和無瘤生存率均高于動脈組，其中2年無瘤生存率的差別有統(tǒng)計學意義因此其遠期的預后及生存率值得商榷。也有文獻指出因靜脈為全身性作用,對于控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于動脈介入。KATSUMATA[11]等實施一項前瞻性臨床隨機試驗中, 同樣比較新輔助化療聯(lián)合手術與單純手術治療對生存率的影響, 其結(jié)果未表明新輔助化療對于生存率提高有何優(yōu)勢。LEE[12]等研究顯示盡管化療后能夠使一定比例的患者分期下降且獲得較好的緩解率但患者5年的無瘤生存期和總生存期均無明顯差異。因此目前對于實施新輔助化療的安全性，長期療效及能否真正改善預后尚存爭議。

本文基于大數(shù)據(jù)從整體療效，化療療程及可手術率，不同分期，不同分化程度對于宮頸鱗癌新輔助動靜脈化療近期療效進行對比，其中新輔助靜脈化療整體有效率優(yōu)于動脈化療組，而對于不同腫瘤分期的宮頸鱗癌患者可能對于新輔助化療的敏感性不同,對于ⅡA期別實行新輔助靜脈化療療效可能更佳。但動脈組手術前平均化療療程明顯低于靜脈組，化療后可手術率高于靜脈組。如若再考慮到經(jīng)濟及便利等整體、綜合因素，靜脈化療于臨床似乎更具可行性。目前對于新輔助動靜脈化療并沒有相應的規(guī)范或指南，更需要嚴格掌握其禁忌癥與適應癥，對于不同病理類型，不同化療方案，及用藥療程對于療效的影響尚需進一步的挖掘探究，另外對于進行新輔助化療無效的病例似乎更應給予關注。