“雜交”冠狀動脈血運(yùn)重建技術(shù)的現(xiàn)狀與展望

徐也 徐昕曄 郭麗君

100191 北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科，國家衛(wèi)生健康委心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，分子心血管教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，心血管受體研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

冠狀動脈復(fù)雜病變的血運(yùn)重建治療常會面臨治療策略選擇的困境。時至今日，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)幾乎可以處理所有的冠狀動脈病變，但對于多支彌散病變、左主干病變以及解剖結(jié)構(gòu)不適合PCI治療的前降支(left anterior descending，LAD)近中段嚴(yán)重鈣化、迂曲、累及較多分支和慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)病變等，則存在手術(shù)時間長、風(fēng)險高、成功率低、遠(yuǎn)期效果欠佳等多重問題。傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)治療不受病變血管條件的影響，且有較好的整體遠(yuǎn)期效果，但仍存在創(chuàng)傷大、大隱靜脈橋壽命欠佳等缺點(diǎn)，合并多重器官疾病的老年患者難耐受手術(shù)。冠狀動脈雜交血運(yùn)重建(hybrid coronary revascularization，HCR)技術(shù)的出現(xiàn)，使得以上問題有了解決的可能。

HCR是聯(lián)合外科微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)(minimally invasive coronary artery bypass grafting， MICABG)和PCI治療共同完成冠狀動脈血運(yùn)重建，即由微創(chuàng)旁路移植技術(shù)完成左側(cè)內(nèi)乳動脈(left internal mammary artery，LIMA)與LAD的血管吻合，再完成非LAD病變的PCI治療以恢復(fù)缺血心肌的血供。MICABG的優(yōu)勢是取LIMA-LAD 橋血管的最佳遠(yuǎn)期療效，10 年通暢率達(dá) 90% 以上。PCI 的優(yōu)勢在于第二代藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的血管再狹窄率下降，1年通暢率達(dá) 90%，5年通暢率可達(dá)85%，相對大隱靜脈橋血管僅70%的中期(1～1.5年)通暢率，5年通暢率不足60%，優(yōu)勢明顯。HCR技術(shù)結(jié)合二者優(yōu)勢，又避免傳統(tǒng)CABG的開胸和體外循環(huán)，減少患者的創(chuàng)傷，為更多基礎(chǔ)狀態(tài)較差的患者提供治療希望，也為克服PCI治療冠脈復(fù)雜病變的弊端提供了另一種思路。本文將對HCR技術(shù)的發(fā)現(xiàn)歷程、臨床現(xiàn)狀和展望做一綜述。

1 HCR技術(shù)及其適應(yīng)證

1996年，Angenili等[1]率先在臨床應(yīng)用HCR技術(shù)，初步定義的適應(yīng)證人群包括：含LAD在內(nèi)的多支血管病變，同時強(qiáng)調(diào)：(1)患者相對年輕，存在病變進(jìn)展風(fēng)險，可先行HCR改善病情；(2)老年和其他無法耐受體外循環(huán)的患者。最初的HCR被視為過渡期的一種處理。隨著臨床實(shí)踐的增多，HCR逐漸成為獨(dú)立術(shù)式，其適應(yīng)證范圍也在臨床實(shí)踐中越來越完善。2012年ACC/AHA指南對HCR適應(yīng)證的人群描述是臨床不適合傳統(tǒng)CABG，而LAD病變解剖不適合PCI治療的人群，或者相對PCI和CABG有更高獲益風(fēng)險比的人群。熊輝等[2]總結(jié)各類臨床研究后于2014年提出的HCR適應(yīng)證人群包括：(1)多支病變非LAD病變適合行PCI，LAD(管腔直徑大于1.5 mm)病變無法行PCI，適合MIDCAB；(2)合并或不合并非LAD病變的不適宜PCI的左主干病變；(3)不適宜傳統(tǒng)CABG，同時其非LAD病變適合PCI者。

現(xiàn)有研究提示PCI高風(fēng)險且同時存在傳統(tǒng)CABG高風(fēng)險的患者從HCR策略中獲益最大[3]。鑒于新一代DES的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢，傳統(tǒng)CABG治療多支病變的部分病例有可能更多地被HCR所替代，即HCR的適應(yīng)證范圍有擴(kuò)大的趨勢。現(xiàn)基本達(dá)成共識的HCR患者篩查標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 HCR患者篩選

2 HCR手術(shù)的方式

2.1 LIMA-LAD的術(shù)式

標(biāo)準(zhǔn)HCR技術(shù)首先通過MICABG完成LIMA與LAD的血管吻合，再行非LAD病變PCI術(shù)。術(shù)式的主要差別在于MICABG的方式。MICABG術(shù)式目前包括：小切口(肋間或胸骨下段)直視下冠狀動脈搭橋術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB)、機(jī)器人/胸腔鏡輔助直視下小切口冠狀動脈搭橋術(shù)和全程以機(jī)器人完成LIMA獲取和血管吻合的全內(nèi)鏡下冠狀動脈搭橋術(shù)(total endoscopic coronary artery bypass ，TECAB)等。目前，MIDCAB應(yīng)用最為廣泛。自2013年印度學(xué)者[4]率先完成小切口下雙乳內(nèi)動脈搭橋術(shù)后，國內(nèi)學(xué)者開始將微創(chuàng)雙乳內(nèi)動脈搭橋引入HCR技術(shù)[5]，即通過MIDCAB獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈完成左冠脈系統(tǒng)的血運(yùn)重建，而通過PCI完成右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)的再血管化，初步的臨床效果良好。

2.2 “一站式”與“分站式”HCR

“一站式”HCR指在特殊的雜交手術(shù)室內(nèi)同時完成LAD的MIDCAB和非LAD病變的PCI治療?！胺终臼健盚CR指由外科和內(nèi)科介入醫(yī)師分期在各自的手術(shù)間完成MIDCAB和PCI，手術(shù)間隔時間幾小時至數(shù)天或數(shù)月。現(xiàn)有研究結(jié)果提示“一站式”優(yōu)于“分站式”[6]，前者的主要優(yōu)點(diǎn)包括：患者在麻醉狀態(tài)下一次完成手術(shù)和介入，費(fèi)用降低，住院時間縮短。此外，外科醫(yī)生協(xié)調(diào)內(nèi)科介入醫(yī)生及時處理PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥，或介入醫(yī)生及時造影幫助外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)旁路血管的問題，也是“一站式”HCR的優(yōu)勢所在。 Zhao等[7]早期在366例CABG患者(一站式HCR 112例和傳統(tǒng)CABG 254例)中的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻造影證實(shí)796支CABG橋血管中的97支(12%) 存在嚴(yán)重的缺陷需要補(bǔ)救處理，其中48支可以通過PCI補(bǔ)救。研究也顯示計(jì)劃或非計(jì)劃的HCR的近期療效類似于傳統(tǒng)CABG?！胺终臼健盚CR可選擇MIDCAB優(yōu)先或PCI優(yōu)先兩種方式。先行MIDCAB優(yōu)勢是可以為隨后PCI提供部分血運(yùn)保障，介入醫(yī)生可以通過左乳內(nèi)動脈造影，評估外科LAD血運(yùn)重建的情況，及時發(fā)現(xiàn)吻合口和遠(yuǎn)端血管的問題，便于及時處理。先行PCI的好處是若非LAD病變PCI治療失敗或有并發(fā)癥，可直接轉(zhuǎn)為常規(guī)CABG術(shù)式。目前整體發(fā)展趨勢還是以外科血運(yùn)重建優(yōu)先為主[8]。韓國的回顧性研究提示，先行MIDCAB或先行PCI在圍術(shù)期出血、機(jī)械通氣時間等指標(biāo)及中期心血管事件率方面均無明顯差異[9]。

3 HCR技術(shù)的臨床應(yīng)用及療效

3.1 HCR與傳統(tǒng)CABG的療效比較

POL-MIDES研究為首個前瞻性隨機(jī)對照研究，入組200例患者，目前已經(jīng)發(fā)表1年期和5年期結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)HCR與傳統(tǒng)CABG在主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)和LIMA-LAD通暢率方面的區(qū)別[10]。Kayatta等[11]的綜述文章總結(jié)了目前HCR的短期和中期療效：(1)涉及短期療效的研究提示不論哪種搭橋技術(shù)，HCR治療患者的術(shù)后生存率均達(dá)99%，卒中發(fā)生率≤1%，LIMA-LAD通暢率≥95%，轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)CABG者≤2%，重復(fù)出血率≤5%，住院時間在5 d左右。與傳統(tǒng)CABG進(jìn)行回顧性比較，HCR有較少的輸血需求、較短的住院時間，以及快速的術(shù)后恢復(fù)。盡管術(shù)后30 d的MACCE率類似，但術(shù)后3個月的生活質(zhì)量改善更顯著；(2)有幾個研究發(fā)表了HCR術(shù)后的5年期結(jié)果，總的MACCE在17%～21%；HCR與使用和未使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈的傳統(tǒng)CABG比較，5年生存率類似(88.5%、86.4%與89.9%)。一組針對相對高齡且心功能較差的患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，MIDCAB-HCR治療10年生存率為76%，僅10%的患者需再次血運(yùn)重建。Reynold等[12]的薈萃分析納入14個研究共4 260例患者，其中HCR治療組1 350例，傳統(tǒng)CABG組2 910例，結(jié)果顯示HCR在圍術(shù)期的安全性與CABG相當(dāng)，可減少輸血和住院時間，但住院費(fèi)用高于CABG。Dong等[13]的薈萃分析比較了不停跳CABG(off pump coronary artery bypass，OPCAB)和HCR的近期(院內(nèi)或術(shù)后30 d)和中期(術(shù)后3～36個月)結(jié)果，共納入了9個研究6 121例患者，OPCAB和HCR治療的近期MACCE發(fā)生率和死亡率無明顯差別，HCR同樣表現(xiàn)有較短的器械通氣、ICU停留和住院時間和較少的輸血率，但HCR的手術(shù)時間更長而且住院費(fèi)用更高；中期結(jié)果顯示HCR治療的MACCE發(fā)生率較低，但靶血管再次血運(yùn)重建率較高。一個單中心小樣本的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)CABG比較，HCR需要早期再次血運(yùn)重建的比例較高[14]。近期還發(fā)表了一個比較HCR與全動脈化CABG長期療效的研究[15]，全動脈化橋組、傳統(tǒng)CABG(LIMA-LAD+靜脈橋)組和HCR組各89例患者，平均隨訪(6±2)年，整體生存率分別為90.4%±3.5%、82.3%±4.2%和82.1%±5.9%(P=0.049)、無事件生存率分別為95.2%±2.4%與86.5%±4%和68%±6.9%(P=0.001)，全動脈化橋組明顯高于傳統(tǒng)CABG組和HCR組，但無心原性死亡存活率類似(97.7%±1.6%比95.1%±2.4%比89.5%±5.4%，P=0.08)。10年隨訪全動脈化橋組的無MACCE率明顯高于其他組(78.9%±8.6%比72.4%±5.7%比52%±8.7%，P<0.001)。故HCR技術(shù)有較高的晚期心肌梗死和再次血運(yùn)重建發(fā)生。

總之，HCR和傳統(tǒng)CABG相比有更好的院內(nèi)效果，而短期、中期的療效，如MACCE事件和全因死亡率方面等兩種術(shù)式的結(jié)果類似，即使在糖尿病患者中，HCR也顯示出了同樣的結(jié)果[16]。但是，針對再次血運(yùn)重建，特別是在冠脈病變SYNTAX≥22分的患者中， HCR組的MACCE率和再次血管血運(yùn)重建率可能高于傳統(tǒng)CABG[3]。

3.2 HCR與PCI的療效比較

HCR治療的重要理論基礎(chǔ)是LIMA-LAD的遠(yuǎn)期通暢率較高，不劣于甚至高于PCI。在非針對HCR的研究中，一組220例患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，單支血管MIDCAB的再次血運(yùn)重建率顯著低于PCI(10%比32%)[17]，薈萃分析[18]也顯示了類似的結(jié)果。

在復(fù)雜冠脈病變患者，設(shè)計(jì)隨機(jī)對照比較HCR和PCI療效的研究實(shí)屬困難。HREVS研究是目前發(fā)表的唯一的將HCR與PCI進(jìn)行比較的隨機(jī)對照研究，在155例患者中比較MIDCAB-HCR、CABG和PCI的療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年經(jīng)同位素SPECT證實(shí)的殘余心肌缺血程度，在三種治療組間并無差別。來自阜外醫(yī)院的回顧性隊(duì)列研究顯示，在3年隨訪期內(nèi)，“一站式”HCR的MACCE發(fā)生率低于PCI(P<0.001)，而與傳統(tǒng)CABG類似(P=0.140)[3]。將患者按EuroSCORE分層，三種治療方式的MACCE發(fā)生率在低、中?；颊咧蓄愃疲诟呶＝M患者HCR的MACCE發(fā)生率低于PCI(P=0.006)和傳統(tǒng)CABG(P=0.030)；同樣，在SYNTAX分層積分高危組患者，HCR的MACCE發(fā)生率也低于PCI(P=0.002)，而與傳統(tǒng)CABG類似(P=0.362)。美國的多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)，多支冠脈病變患者接受HCR和PCI治療有類似的術(shù)后12個月的MACCE發(fā)生率，但延長隨訪至18個月，HCR的MACCE發(fā)生率低于PCI[19]。

4 小結(jié)與展望

HCR是繼傳統(tǒng)CABG和PCI之外的第三種冠脈血運(yùn)重建技術(shù)，有著相對明確的適應(yīng)證范圍，發(fā)揮了傳統(tǒng)CABG和PCI的各自優(yōu)勢。HCR有著較好的圍術(shù)期和短期療效，LIMA-LAD橋的開放率≥95%。中期隨訪提示HCR的再次血運(yùn)重建率似乎低于PCI，而與CABG類似。相比傳統(tǒng)CABG，HCR治療的患者滿意度較高，體力無明顯受限，可以盡快回到工作崗位。但是，限于理念和外科技術(shù)培訓(xùn)的限制，HCR技術(shù)尚未廣泛普及。HCR技術(shù)未來的發(fā)展，依舊會沿著“微創(chuàng)”與“良好的遠(yuǎn)期療效”兩方面進(jìn)一步推進(jìn)。機(jī)器人平臺的出現(xiàn)使得手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減少，而“一站式”HCR可能減少更多的并發(fā)癥，因此，一站式、全內(nèi)鏡下HCR將有良好的發(fā)展前景；雙乳內(nèi)動脈左冠脈搭橋聯(lián)合RCA-PCI的HCR，可能在遠(yuǎn)期預(yù)后方面顯示良好的療效。

利益沖突：無