鼻內(nèi)鏡下切吸器聯(lián)合低溫等離子射頻消融刀治療兒童先天性后鼻孔閉鎖

趙利敏 倪坤 陳芳 王穎 李曉艷

(上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200062)

先天性后鼻孔閉鎖(congenital choanal atresia, CCA)是罕見的新生兒先天性鼻部疾病，發(fā)病率約為1/8 000，女性多于男性[1]。本病病因多認(rèn)為與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，主要是頰鼻膜殘留、咽膜上部未吸收、上皮栓塊堵塞后鼻孔及后鼻孔周圍組織增生[2]。目前手術(shù)是后鼻孔閉鎖的唯一治療方法。我科2012～2017年收治9例CCA患兒，均采用鼻內(nèi)鏡下切吸器聯(lián)合等離子射頻消融治療，效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 9例CCA患兒均行鼻內(nèi)鏡(圖1)及CT(圖2)檢查證實(shí)，年齡6個(gè)月～2歲5個(gè)月；女性6例、男性3例；雙側(cè)1例、單側(cè)8例；膜性5例、混合型3例、骨性1例。

圖1. 鼻內(nèi)鏡下后鼻孔完全閉鎖(箭頭)

圖2. 鼻竇CT示左側(cè)后鼻孔膜性閉鎖(箭頭) A.失狀位；B.水平位

1.2 手術(shù)方法 9例患者均采用鼻內(nèi)鏡下切吸器聯(lián)合等離子低溫射頻消融刀手術(shù)治療，其中切吸器采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的全自動(dòng)吸割器。在鼻內(nèi)鏡下用切吸器于后鼻孔鼻底內(nèi)下開放封閉的后鼻孔，切削骨性部分，擴(kuò)大向外達(dá)腭骨垂直板和翼內(nèi)板,向上達(dá)蝶骨下緣,向下達(dá)腭骨水平板,向內(nèi)至鼻中隔，比前鼻孔稍大，磨低鼻中隔后緣骨質(zhì)，使后鼻孔內(nèi)側(cè)緣與外側(cè)不在一個(gè)平面；然后使用低溫等離子射頻消融刀修整后鼻孔毛糙黏膜，使后鼻孔邊緣整齊光潔，避免肉芽形成，并利用硅膠氣管插管修剪彎曲成長(zhǎng)度合適的“U”形管,留置于新開放的后鼻孔處支撐半年(圖3)。

圖3. 鼻內(nèi)鏡下開放并成形新的后鼻孔

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 后鼻孔支撐管留置半年后撤除，然后每月在鼻內(nèi)鏡下評(píng)估后鼻孔情況，持續(xù)6個(gè)月。若后鼻孔未再次閉鎖，患側(cè)鼻腔能維持正常通氣，則視為手術(shù)成功(圖4)。

圖4. 術(shù)后半年鼻內(nèi)鏡下患側(cè)后鼻孔(箭頭)

2 結(jié)果

8例患兒1次手術(shù)成功，術(shù)后隨訪1～4年均未見復(fù)發(fā)。1例6個(gè)月的患兒，雙側(cè)骨性后鼻孔閉鎖，術(shù)后半年撤鼻腔支撐管時(shí)后鼻孔可見肉芽，予同期清理；3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)后鼻孔縮小；6個(gè)月后后鼻孔接近閉鎖，直徑僅1.5 mm左右，不足以維持通氣，故再次手術(shù)治療，后隨訪4年未再復(fù)發(fā)。

3 討論

CCA依據(jù)發(fā)病部位可分為單側(cè)性及雙側(cè)性；依據(jù)病變程度可分為部分閉鎖和完全閉鎖；依據(jù)閉鎖隔的性質(zhì)可分為膜性、骨性及混合性，其中90%為骨性或混合性。雙側(cè)閉鎖，出生即可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難、張口呼吸、喂養(yǎng)困難；單側(cè)病變患兒缺氧癥狀不明顯，但通過鼻內(nèi)鏡和CT檢查，診斷也不困難。手術(shù)是治療CCA唯一有效的方法，方式包括鼻腔徑路、硬腭徑路、鼻中隔徑路及上頜竇徑路,后兩者較少應(yīng)用[3]。

本組9例CCA患兒均采用鼻內(nèi)鏡下切吸器聯(lián)合等離子低溫射頻消融刀手術(shù)治療，術(shù)中開放的骨性后鼻孔應(yīng)足夠大，但應(yīng)避免損傷咽后壁及咽鼓管圓枕。有學(xué)者認(rèn)為CCA應(yīng)盡早手術(shù)治療,以免影響患兒發(fā)育；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為不宜過早手術(shù),因嬰幼兒身體承受力差,發(fā)生危險(xiǎn)的概率相對(duì)增加,且新生兒鼻腔狹窄,術(shù)后再閉鎖的概率增高。本組有1例6個(gè)月患兒，術(shù)后出現(xiàn)再次狹窄。因此,在患兒身體狀況允許的情況下,可將手術(shù)推遲到1歲以后。有學(xué)者[4]認(rèn)為，置管可引起異物和炎癥刺激，易導(dǎo)致肉芽、瘢痕增生，因此無需放置支撐管；但更多的學(xué)者支持留置支撐管[5-6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，鼻腔放置采用刺激性小、硅膠材質(zhì)的氣管插管做成的“U”形支撐管，術(shù)后1～2周給予生理鹽水1∶1稀釋的呋喃西林麻黃堿滴鼻液及鹽酸林可霉素滴眼液滴鼻，收縮鼻腔黏膜，局部抗感染，減少炎癥刺激，避免肉芽生成。本組9例患者，1例因年齡太小術(shù)后半年撤管后后鼻孔逐漸縮小以致接近閉鎖，直徑僅約1.5 mm，不足以滿足鼻腔通氣，再次給予同樣治療，撤支撐管后隨訪4年，未再復(fù)發(fā)；其余8例患者均一次手術(shù)成功。

Stankiewicz[7]于1990年首先報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療后鼻孔閉鎖。切吸器具有連續(xù)吸引、沖洗裝置,隨時(shí)將血液吸凈,保證術(shù)野清晰,減少器械進(jìn)出鼻腔次數(shù)。同時(shí)通過控制切除病變組織范圍,保護(hù)正常黏膜和重要結(jié)構(gòu),減少了出血量,縮短了手術(shù)時(shí)間[8]。低溫等離子射頻在切割、消融組織的同時(shí)能有效止血,且治療溫度低，對(duì)周邊組織的熱損傷小。我科對(duì)9例CCA患兒均采用鼻內(nèi)鏡下鼻切吸器聯(lián)合等離子射頻消融治療，僅有1例患兒接受了第2次手術(shù)，且隨訪期間未復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道50%的再次狹窄率[9]。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使術(shù)野清晰，電動(dòng)吸切器減少傳統(tǒng)器械進(jìn)出鼻腔的次數(shù)，減輕對(duì)鼻腔黏膜的摩擦損傷，有效避免術(shù)后鼻腔粘連；射頻消融后的手術(shù)黏膜創(chuàng)面迅速被白膜覆蓋,減少了出血量，減輕了患者痛苦。術(shù)后隨訪是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié),隨訪時(shí)間至少1年。為保持后鼻孔暢通,應(yīng)定期行鼻內(nèi)鏡檢查,并在內(nèi)鏡下清除肉芽或回縮組織，避免后鼻孔瘢痕攣縮，再次狹窄。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下切吸器聯(lián)合低溫等離子射頻消融治療兒童CCA,視野清晰，操作安全、微創(chuàng),療效滿意，值得推廣。