顳線與中顱窩底硬腦膜解剖對應關系的CT重建研究△

高震 趙萌 袁雅生

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

乳突切除術是耳顯微外科及耳神經顱底外科中的一種常見術式，適應證包括切除乳突炎性病變以及膽脂瘤、人工耳蝸植入、迷路手術和經迷路入路的顱底手術。鼓室天蓋是將乳突和中耳與顱內結構分離的一塊骨板。由于鄰近鼓竇，乳突天蓋是乳突手術中的重要解剖標志。以往研究[1-2]表明，鼓室天蓋以及位于其上的硬腦膜形態(tài)多樣，存在顯著的個體差異。這種多樣性增加了乳突手術的難度，提高了損傷硬腦膜的風險，并可導致腦脊液漏和腦損傷的發(fā)生。顳線為一位于顳骨鱗部的弧形骨嵴，起于顴弓后方，為顳肌的附著點。在乳突手術中，顳線起始部分是手術起始位置的重要解剖標志[3-4]。在本研究中，我們借助CT掃描和重建技術對顳線起始部分和中顱窩底硬腦膜的對應關系進行了測量，將顳線這一顳骨表面標志與中顱窩底硬腦膜的位置相對應，有助于在術中更為安全、可靠地暴露乳突天蓋，從而避免并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 資料 44例(88側)顳骨掃描數(shù)據(jù)由我院提供，男性、女性各22例，年齡18～85歲，經統(tǒng)計學檢驗，不同性別組之間年齡差異無統(tǒng)計學意義。病例入組標準：顳骨解剖結構無明顯破壞，無中耳及顱內炎癥及占位性病變。

1.2 方法 采用我院提供的Siemens SOMATOM Sensation 10 CT機。CT掃描參數(shù)為軸位螺旋掃描，基線為聽眶上緣線，掃描范圍從乳突尖下緣至巖骨上緣，120 kV，180 mA，準直6 mm×0.75 mm，螺距0.75，視野22 cm，矩陣512×512，容積數(shù)據(jù)為層厚0.75 mm，間隔0.75 mm。三維重建軟件為Mimics 10，統(tǒng)計學軟件為Stata 12，圖像處理軟件為Photoshop CS6。

為了清楚地顯示顳線起始部分和中顱窩底腦膜的位置關系，我們利用Mimics軟件的體繪制功能在CT圖像的基礎上重建了顳骨的三維模型(圖1A)。為了測量顳線與硬腦膜之間的垂直距離，通過Mimics軟件的多平面重建功能獲取了冠狀位的切面圖像，在經過一些特殊解剖標志的切面圖像上測量了顳線與硬腦膜之間的垂直距離(圖1B)。這些解剖標志包括：水平半規(guī)管最外側點、乳突尖、竇腦膜角。當硬腦膜位于顳線上方時測量值記為正值，當硬腦膜位于顳線下方時測量值記為負值。在本研究中，采用不同研究者分別測量再取平均值的方法來減小測量誤差。

圖1. A.顳骨三維重建模型，a示顳線；B.顳骨冠狀位切面圖，b示硬腦膜和顳線的垂直距離

1.3 統(tǒng)計學處理 服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，所有數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計軟件Stata 12進行分析，為了驗證是否存在左右側別和性別差異，采用成組t檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

44例顳骨CT掃描數(shù)據(jù)經三維重建和多平面重建后顳線均能得到清晰的顯示，顳線走向為從前下向后上傾斜。顳線至硬腦膜的垂直距離在外半規(guī)管最外側點、乳突尖和竇腦膜角冠狀位上分別為(2.37±1.66)(1.53±1.81)(-1.27±2.24)mm。不同性別組和不同側別組的測量數(shù)據(jù)見表1和表2。

研究結果表明，在水平半規(guī)管最外側點和乳突尖所在冠狀平面，硬腦膜基本位于顳線上方；在竇腦膜角所在冠狀平面，硬腦膜基本位于顳線下方。在外半規(guī)管最外側點冠狀平面上，顳線與硬腦膜之間的垂直距離在不同性別組之間的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在乳突尖和竇腦膜角冠狀平面上，顳線與硬腦膜之間的垂直距離在不同性別組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。顳線與硬腦膜之間的垂直距離在左右兩側之間的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 顳線至硬腦膜垂直距離在不同性別間比較(mm)

表2 顳線至硬腦膜垂直距離在不同側別間比較(mm)

3 討論

顳骨表面解剖標志對乳突手術有重要的指導意義，我們通過高分辨率CT掃描和重建技術研究了顳線起始部分和中顱窩底硬腦膜的解剖對應關系。與通過顳骨標本研究顳線的傳統(tǒng)方法相比，我們的方法能夠在術前獲得患者的個體化數(shù)據(jù)，因此對手術有一定的指導作用。本文結果表明，顳線在CT重建圖像上普遍存在且較易分辨，其走向為從前下向后上傾斜并且和中顱窩底硬腦膜存在著固定的解剖對應關系，通過顳線大致定位中顱窩底硬腦膜有助于在中耳手術中更為安全、可靠地暴露乳突天蓋以避免并發(fā)癥。

顳線與中顱窩底硬腦膜解剖對應關系的相關研究目前較少。Makki等[5]通過高分辨率CT重建研究了乳突天蓋的形態(tài)和傾斜角度，結果表明乳突天蓋多于外側向下低垂，同時呈從后向前及從內向外的傾斜形態(tài)。Alhussaini等[6]利用顳骨標本研究了顳線與道上嵴和中顱窩腦膜的相對解剖位置關系，發(fā)現(xiàn)在32例顳骨標本中，有超過80%的標本中顱窩底硬腦膜位于顳線上方，有接近50%的標本中顱窩底硬腦膜與顳線的距離>5 mm。我們通過對顳骨CT掃描數(shù)據(jù)進行重建和測量定量研究了顳線起始部分和中顱窩底硬腦膜的解剖對應關系，相關測量結果證實了前人的結論。同時我們發(fā)現(xiàn)，在女性中顳線相對硬腦膜的位置較低，提示對女性患者以顳線為起始解剖標志暴露乳突天蓋需更為小心。

本研究的主要局限性在于僅測量了正常人顳線起始部分與中顱窩底硬腦膜的解剖關系，樣本中未包含中耳及乳突疾病患者。目前有研究認為，中耳炎和乳突炎可造成乳突發(fā)育不良，從而導致小乳突和腦板偏低[7-8]。因此，本研究的結論能否應用于中耳及乳突疾病患者尚有賴于近一步研究驗證。另外本研究的樣本量較小，存在抽樣誤差并可能對結果造成影響。