慢性鼻-鼻竇炎患者細(xì)胞免疫功能與規(guī)范化鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效分析

劉驥 林云 鄒映東 杜娜 閔曉黎 李亞波

(1.云南省昆明市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 昆明 650011；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 昆明 650021)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻喉科常見病，分為CRS伴鼻息肉(CRS with nasal polyps，CRSwNP)和CRS不伴鼻息肉(CRS without nasal polyps， CRSsNP)2類，發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。目前多采取規(guī)范化鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，臨床治療總有效率達(dá)90%～95%以上，但仍有5%～10%患者臨床療效較差[1-2]。本研究通過分析50例CRS患者術(shù)前外周血免疫細(xì)胞功能狀態(tài)與術(shù)后臨床療效之間的關(guān)系，探討細(xì)胞免疫功能對(duì)CRS患者術(shù)后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 以40例健康人群(以健康體檢結(jié)果為準(zhǔn))作為對(duì)照組，年齡18～50歲。以2016年1月～2017年11月昆明市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的50例CRS患者為研究對(duì)象(觀察組)，年齡25～50歲。所有病例均依據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》(以下簡稱《指南》)[3]診斷為CRSsNP或CRSwNP，排除合并其他可能影響免疫研究結(jié)果的疾病(糖尿病、慢性中耳炎、慢性支氣管炎/阻塞性肺病、支氣管哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡/風(fēng)濕/類風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾病等)。

1.2 方法

1)分組。觀察組均采用規(guī)范化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，并將其分為2組：CRSwNP組20例，CRSsNP組30例。收集、分析、比較對(duì)照組和研究組外周血免疫細(xì)胞(包括T細(xì)胞及亞群、B細(xì)胞、NK細(xì)胞)測定資料。術(shù)后根據(jù)臨床療效(術(shù)后隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月)將50例研究對(duì)象分為2組：預(yù)后良好組(包括病情完全控制和病情部分控制患者)40例和預(yù)后差組(病情未控制患者)10例，比較2組術(shù)前外周血免疫細(xì)胞水平。

2)治療方法。圍手術(shù)期治療包括局部鼻噴激素治療、全身抗生素治療及合并變應(yīng)性鼻炎的口服抗組胺藥治療。手術(shù)方式均為功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endonasal sinus surgery， FESS)伴或不伴鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲骨折外移/下鼻甲低溫等離子減容術(shù)。

3)實(shí)驗(yàn)儀器。免疫細(xì)胞檢測儀器為美國Beckman Coulter公司 FC-500型流式細(xì)胞分析儀，所用試劑盒及質(zhì)控品均為Beckman Coulter公司配套產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑操作說明書操作。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪評(píng)估采用主觀評(píng)估+客觀評(píng)估的方式，其中主觀評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales, VAS)，客觀評(píng)估為鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估，采用Lund-Kennedy評(píng)分法。根據(jù)《指南》[3]療效評(píng)定部分，病情完全控制為癥狀完全消退，VAS總評(píng)分為0分， Lund-Kennedy總評(píng)分不超過1分；病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，VAS總評(píng)分減少3分或以上，Lund-Kennedy總評(píng)分超過1分；病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，各項(xiàng)評(píng)分與治療前無顯著差異， Lund-Kennedy總評(píng)分均無明顯減少。

2 結(jié)果

CRS組與健康對(duì)照組外周血免疫細(xì)胞水平見表1，不同臨床療效組術(shù)前外周血免疫細(xì)胞水平見表2。3組間CD9+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 CRS組與健康對(duì)照組外周血免疫細(xì)胞水平(，%) [M(P25,P75)]

注：a示與對(duì)照組比較P<0.05，b示與對(duì)照組比較P<0.05；CD4+/CD8+比值資料屬于偏態(tài)資料，采用中位數(shù)表示,采用秩和檢驗(yàn)

表2 不同臨床療效組術(shù)前外周血免疫細(xì)胞水平(，%) [M(P25,P75)]

注：CD8+T細(xì)胞、CD19+淋巴細(xì)胞資料屬于偏態(tài)資料，以中位數(shù)表示,采用秩和檢驗(yàn)

3 討論

CRS是耳鼻喉科常見病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。近年來的研究發(fā)現(xiàn)CRS患者的免疫功能存在異常[4-5]。細(xì)胞免疫是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，介導(dǎo)機(jī)體特異性免疫并在抗感染過程中起到重要的作用。T細(xì)胞在細(xì)胞免疫居主導(dǎo)地位，CD3分子為T細(xì)胞表面標(biāo)志物，其數(shù)量代表了機(jī)體總的T細(xì)胞免疫狀態(tài)。T細(xì)胞由一系列細(xì)胞亞群組成，其免疫調(diào)控作用通過功能不同的亞群來發(fā)揮，根據(jù)其表面標(biāo)志物主要分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞主導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，在感染免疫中起重要作用，同時(shí)輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，參與體液免疫；CD8+T細(xì)胞則具有抑制機(jī)體免疫應(yīng)答和細(xì)胞毒作用；CD4+/CD8+比值反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的狀態(tài)，正常情況下保持動(dòng)態(tài)平衡表示機(jī)體細(xì)胞免疫功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。CD4+/CD8+比值可以敏感地反映機(jī)體免疫功能的變化。就感染性免疫來說，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞升高、CD4+/CD8+比值增高代表機(jī)體免疫功能增強(qiáng)；而CD8+T細(xì)胞增高，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比值降低代表機(jī)體免疫功能降低[6]。

研究表明，CRS患者由于免疫力下降易致病原體感染，對(duì)感染的病原微生物清除能力下降，導(dǎo)致鼻腔、鼻竇黏膜均存在不同程度的慢性炎癥反應(yīng)；而在慢性炎癥的病理過程中，一方面機(jī)體免疫系統(tǒng)通過上調(diào)一系列調(diào)節(jié)機(jī)制保護(hù)機(jī)體組織在炎癥因子作用下過度的病理生理改變，另一方面又造成機(jī)體的免疫功能抑制，導(dǎo)致炎癥慢性遷延[7]。本研究結(jié)果顯示，CRSwNP組與CRSsNP組T細(xì)胞及其亞群之間無差異,2種類型的CRS患者在細(xì)胞免疫功能的異常上沒有明顯差異。 CRS組的CD3+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞水平與健康對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CRS患者總的T細(xì)胞免疫、體液免疫及非特異性免疫水平與健康人群無差異 。但與健康對(duì)照組相比，CRS組的CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值增高，CD8+T細(xì)胞下降，提示CRS患者存在T細(xì)胞亞群免疫功能紊亂：即輔助性T細(xì)胞水平升高，細(xì)胞毒性T細(xì)胞水平下降，CD4+/CD8+比值失衡。這一改變考慮由于在CRS的病理過程中，免疫系統(tǒng)為保護(hù)機(jī)體組織在炎癥因子作用下過度的病理生理改變，出現(xiàn)免疫功能抑制，使得機(jī)體CD3+T細(xì)胞總數(shù)沒有發(fā)生明顯改變，但機(jī)體為了達(dá)到清除病原體的目的，免疫系統(tǒng)通過上調(diào)CD4+T細(xì)胞的表達(dá)，降低CD8+T細(xì)胞，提高機(jī)體的免疫防御來增強(qiáng)抗感染能力。朱冰等[8]的研究也顯示，在細(xì)菌感染引起的感染性疾病中T細(xì)胞亞群會(huì)出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值增高，CD8+T細(xì)胞下降的變遷。

在機(jī)體為清除病原體而增強(qiáng)免疫防御和保護(hù)自身組織在炎癥因子作用下出現(xiàn)過度的病理生理改變而出現(xiàn)的免疫抑制情況下，可能出現(xiàn)免疫抑制強(qiáng)于免疫防御而致患者免疫功能低下，從而影響患者預(yù)后。本研究把50例CRS患者按術(shù)后臨床療效分為預(yù)后良好組和預(yù)后差組，分析2組病例的術(shù)前外周血淋巴細(xì)胞及其亞群資料發(fā)現(xiàn)，2組間存在差異，具體表現(xiàn)為：CD3+淋巴細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值下降， 提示預(yù)后差的患者特異性細(xì)胞免疫功能差于預(yù)后良好患者。研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差組的NK細(xì)胞水平明顯高于預(yù)后良好組，是機(jī)體免疫系統(tǒng)在特異性細(xì)胞免疫力低下時(shí)非特異性免疫細(xì)胞的一種補(bǔ)償。 前面說過，CD3+淋巴細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值增高明顯者，其免疫力要好于改變不明顯及下降者(已產(chǎn)生免疫耐受或免疫力較差)。一些臨床研究也證明，提高CRS患者的機(jī)體免疫力能明顯改善患者的臨床治療效果[9-10]。由此推測，CRS患者采取規(guī)范化鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，不同細(xì)胞免疫功能狀態(tài)的患者術(shù)后康復(fù)情況有差異， CD3+淋巴細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值上升者術(shù)后臨床療效好于下降者。因此，臨床在CRS患者的治療中可通過其外周血淋巴細(xì)胞及其亞群功能的檢測，評(píng)估患者的細(xì)胞免疫功能，對(duì)于免疫功能低下者可考慮給予一定的免疫調(diào)節(jié)治療，如吡酮莫特、胸腺肽或者采取中藥、針灸、氣功綜合治療，提高患者細(xì)胞免疫功能以期獲得較好的預(yù)后。