從美國(guó)眼科臨床指南(PPP)原發(fā)房角關(guān)閉分冊(cè)看兩國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼診療思路的不同

陳君毅 孫興懷

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

眼科臨床指南(Preferred Practice Patterns，PPP)是由美國(guó)眼科學(xué)會(huì)(American Academy of Ophthalmology，AAO)推出的針對(duì)不同眼科疾病的一系列臨床工作指南，其目的在于明確優(yōu)質(zhì)眼科診療的特征及其組成部分。該系列指南是循證醫(yī)學(xué)理念在眼科應(yīng)用的優(yōu)秀典范，其本質(zhì)是專家團(tuán)隊(duì)對(duì)于現(xiàn)有科學(xué)研究結(jié)果的解讀，一些直接來(lái)源于高水平臨床研究結(jié)果，另一些則來(lái)源于專家團(tuán)隊(duì)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的集體判斷和評(píng)估。

PPP涵蓋眼科絕大多數(shù)專業(yè)領(lǐng)域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶狀體疾病、玻璃體/視網(wǎng)膜疾病等。最早的青光眼領(lǐng)域PPP是1989年發(fā)布的“原發(fā)性開角型青光眼(Primary Open-angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原發(fā)性開角型青光眼疑似患者(Primary Open-angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原發(fā)房角關(guān)閉(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。為保持指南的時(shí)效性，AAO規(guī)定每一版PPP的有效期為5年。目前青光眼領(lǐng)域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3冊(cè)。

雖然，PPP主要基于循證醫(yī)學(xué)研究成果，但不可否認(rèn)，PPP中有一些概念與觀點(diǎn)與我國(guó)傳統(tǒng)觀念有較大沖突。其中最為明顯之處，表現(xiàn)在原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)的表述中。本文擬從2015年版PPP中PAC分冊(cè)為出發(fā)點(diǎn)，談一談中美兩國(guó)在PACG診療思路中的不同。

1 PAC還是PACG

首先，在我國(guó)的青光眼診斷體系中并沒(méi)有PAC的概念，而是統(tǒng)稱為PACG。對(duì)于尚未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷的部分患者，我國(guó)學(xué)者認(rèn)為這只是PACG自然病程發(fā)展的早期階段。PPP中使用的房角關(guān)閉診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于國(guó)際地理和流行病學(xué)眼科學(xué)會(huì)(International Society of Geographic and Epidemiologic Ophthalmology，ISGEO)[1]。ISGEO于2002年推出該診斷體系，其目的在于協(xié)調(diào)POAG與PACG在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的差異。臨床上對(duì)青光眼的定義：青光眼是一類具有特征性視神經(jīng)損傷，以視野缺損為特征的進(jìn)展性視神經(jīng)病變。許多具有青光眼性視神經(jīng)病變和視野缺損的POAG患者，其眼壓仍在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常范圍。隨著“正常眼壓性青光眼”被廣為接受，對(duì) POAG的診斷日益強(qiáng)調(diào)青光眼性視神經(jīng)病變的作用。可見上述青光眼的定義在POAG患者中的符合度非常好。而傳統(tǒng)PACG是指一類由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常而引起房角關(guān)閉，繼而導(dǎo)致眼壓(intraocular pressure，IOP)升高，最終引起視神經(jīng)損傷的病變。因此，在傳統(tǒng)PACG范疇內(nèi)有一部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了房角關(guān)閉，但尚未引起視神經(jīng)損傷。ISGEO診斷標(biāo)準(zhǔn)正是用來(lái)協(xié)調(diào)這一診斷上的差異。

PPP中將整個(gè)PAC的自然病程分為3個(gè)階段：可疑原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure suspect，PACS)、PAC和PACG。各階段的診斷要點(diǎn)簡(jiǎn)要闡述如下：靜態(tài)房角鏡檢查中發(fā)現(xiàn)具有180°或更多范圍虹膜-小梁網(wǎng)接觸(ITC；靜態(tài)房角鏡下半圈以上后部小梁網(wǎng)不可見)，但沒(méi)有周邊虹膜前粘連(PAS；動(dòng)態(tài)房角鏡下未見房角關(guān)閉)，且IOP正常的眼可以診斷為PACS；具有180°或更多范圍ITC，并伴有IOP升高或PAS的眼被診斷為PAC。當(dāng)PAC患者出現(xiàn)了青光眼性視神經(jīng)病變，此時(shí)應(yīng)診斷為PACG(表1)。

表1 PAC不同階段的臨床特征

人民衛(wèi)生出版社出版的全國(guó)高等學(xué)校教材《眼科學(xué)》(第8版)中將PACG分為：急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，其中急性閉角型青光眼又按照不同臨床階段分為：臨床前期、先兆期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性期和絕對(duì)期。對(duì)照PPP的診斷分類，急性閉角型青光眼臨床前期對(duì)應(yīng)PACS；急性閉角型青光眼先兆期、急性發(fā)作期、間歇期以及慢性閉角型青光眼早期對(duì)應(yīng)PAC；急性閉角型青光眼慢性期、絕對(duì)期以及慢性閉角型青光眼中期和晚期對(duì)應(yīng)PACG(表2)

表2 我國(guó)PACG臨床診斷分期與PPP診斷分類的對(duì)應(yīng)關(guān)系

筆者及研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，雖然PPP的診斷分類統(tǒng)一了青光眼定義與閉角型青光眼診斷中的差異，但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在一些不足。

1)目前執(zhí)行的ISGEO標(biāo)準(zhǔn)要求青光眼的診斷必須同時(shí)符合視盤結(jié)構(gòu)異常以及視野缺損。然而這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于PACG患者可能并不敏感[2]。臨床上一些患者表現(xiàn)為可關(guān)閉房角、PAS、IOP升高，光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)顯示顳下方條狀神經(jīng)纖維層缺損，但視野檢查卻正常。此類患者按照PPP的標(biāo)準(zhǔn)只能診斷為PAC，但筆者認(rèn)為這些患者應(yīng)診斷為PACG。

2)PACG所導(dǎo)致的眼部損傷并不僅限于青光眼性視神經(jīng)病變。急性閉角型青光眼發(fā)作期[在PPP中被稱為急性房角關(guān)閉危象(acute angle-closure crisis，AACC)]眼的視功能明顯受損，視力急劇下降可至手動(dòng)、數(shù)指，甚至光感！發(fā)作后，患眼的視盤會(huì)表現(xiàn)為水腫，隨著病情發(fā)展逐漸進(jìn)入慢性期，患眼的視盤會(huì)表現(xiàn)出類似缺血性視神經(jīng)病變的改變；另外，AACC還會(huì)引起很多眼前段損傷，例如：節(jié)段性虹膜萎縮(缺血性壞死)、晶狀體混濁(青光眼斑)等。AACC是一種眼科急癥，如未能及時(shí)處理，其預(yù)后很差。而在PPP中AACC僅能診斷為PAC，而非PACG。

3)PACG造成視神經(jīng)病變的機(jī)制與POAG有所不同。PACG的病變過(guò)程是由于房角關(guān)閉，導(dǎo)致IOP升高，然后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷。但是在很多POAG(包括正常眼壓性青光眼)中，患者的IOP經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。血管因素被認(rèn)為在視神經(jīng)病變中起重要作用。此外，雖然大部分PACG與POAG都表現(xiàn)為慢性視神經(jīng)損傷過(guò)程，但兩者間還是存在一些差異。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)POAG患者的視神經(jīng)常存在一些先天性異常，比如：篩板缺損、視盤旁血管異常[3]等。而PACG的視神經(jīng)通常是正常的，這些異常在PACG患者IOP升高之前是沒(méi)有的。

針對(duì)我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)與西方學(xué)術(shù)界的差異，在2014年全國(guó)青光眼學(xué)組發(fā)布的《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》中仍然采用了傳統(tǒng)的“原發(fā)性急性閉角型青光眼”和“原發(fā)性慢性閉角型青光眼”的分類。在該共識(shí)的最后提出“建議采用ISGEO分類、按房角關(guān)閉機(jī)制分類和臨床癥狀學(xué)分類3種分類方法相結(jié)合的原則指導(dǎo)臨床或相關(guān)研究”。筆者建議在臨床工作中仍然采用我國(guó)傳統(tǒng)PACG分類方法，但在國(guó)際上進(jìn)行學(xué)術(shù)交流時(shí)建議采用ISGEO分類方法。

2 高褶虹膜構(gòu)型/綜合征

PPP中除了將PAC分為3個(gè)階段：PACS、PAC和PACG外，還提出了2種特殊情況：AACC和高褶虹膜構(gòu)型/綜合征(plateau iris configuration and syndrome)。AACC其實(shí)就對(duì)應(yīng)于我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期；而高褶虹膜構(gòu)型(如果散瞳會(huì)引起IOP升高，則診斷為高褶虹膜綜合征)是指通過(guò)虹膜周切術(shù)解除了瞳孔阻滯因素后，仍然存在ITC的情況。換句話說(shuō)，PPP中的高褶虹膜構(gòu)型/綜合征包括了所有非瞳孔阻滯房角關(guān)閉因素。這一點(diǎn)顯然與我國(guó)的診斷分類又存在一些出入。

我國(guó)學(xué)者認(rèn)為的高褶虹膜一般具有以下特征，患眼一般中軸前房深度基本正常，而周邊虹膜與房角間隙極窄或貼附，虹膜根部呈現(xiàn)屈膝樣形態(tài)(圖1)。PPP將所有非瞳孔阻滯因素所導(dǎo)致的房角關(guān)閉都稱為高褶虹膜的分類方法是否合理還有待商榷。我國(guó)研究指出，中國(guó)人的PACG可分為3種類型：①多種機(jī)制共存型；②單純瞳孔阻滯型；③非瞳孔阻滯型[4]。簡(jiǎn)單用高褶虹膜的診斷來(lái)涵蓋所有非瞳孔阻滯因素過(guò)于簡(jiǎn)單，并且不利于針對(duì)各種不同房角關(guān)閉因素選擇針對(duì)性治療手段。圖2所示的就是非瞳孔阻滯型房角關(guān)閉的超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)圖像，注意虹膜根部并未呈現(xiàn)高褶虹膜構(gòu)型的特征性屈膝樣改變。在臨床工作中，需要仔細(xì)分辨每例患者房角關(guān)閉的具體機(jī)制，以提供針對(duì)性治療。

圖1. 高褶虹膜構(gòu)型UBM圖像 圖中見虹膜基本平坦(虹膜后表面)，虹膜前表面近小梁網(wǎng)處呈屈膝樣改變，房角呈裂隙樣開放

圖2. 虹膜根部肥厚、止點(diǎn)靠前的UBM圖像 圖中見虹膜并沒(méi)有呈現(xiàn)高褶虹膜構(gòu)型的特征性屈膝樣形態(tài)，由于虹膜根部肥厚、附著點(diǎn)靠前，雖然虹膜周切孔存在(箭頭所示)，但房角仍然較為擁擠

3 所有PAC患者是否都需要接受虹膜周切治療

在PPP治療部分，對(duì)于各階段的PAC患者都建議先行激光虹膜周邊切開術(shù)(laser peripheral iridotomy，LPI)治療。這一點(diǎn)筆者認(rèn)為值得商榷。臨床上對(duì)于一些房角已經(jīng)全部或大部分粘連性關(guān)閉、IOP已經(jīng)顯著升高的患者進(jìn)行LPI治療，不僅無(wú)法降低IOP、重新開放房角，激光所致的虹膜組織碎屑還可能進(jìn)一步堵塞殘存的小梁網(wǎng)，造成IOP進(jìn)一步升高。因此，臨床工作中對(duì)于此類患者行LPI治療需要慎重。

綜上所述，美國(guó)PPP的PAC分冊(cè)是一個(gè)優(yōu)秀的、以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的臨床工作指南，但不可否認(rèn)，其仍然存在一些不足之處。我國(guó)是閉角型青光眼大國(guó)，全球幾乎一半的PACG患者在我國(guó)。我國(guó)的臨床科研工作者長(zhǎng)期以來(lái)摸索出一套具有我國(guó)特色的閉角型青光眼診治方案，由于交流等問(wèn)題，我國(guó)的診療思路并不為外界所充分了解。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)際間交流的日益頻繁，我們有更多的機(jī)會(huì)來(lái)了解外面的世界，同時(shí)也應(yīng)讓外界了解我們[5]。對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床指南，我們應(yīng)采用辯證的眼光來(lái)看待，積極吸收其中的精華，同時(shí)注意分辨一些不合理的地方。只有這樣才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。