經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)44例療效評(píng)估 ??

黃少女 莊月珍 方煒燁 鄭舉成

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的44例行經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)患者為研究對(duì)象，分析患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)瘢痕局部肌層厚度情況，評(píng)估臨床療效。結(jié)果：44例患者均完成預(yù)期手術(shù)，平均月經(jīng)周期（5.30±1.57）d，術(shù)后監(jiān)測(cè)瘢痕局部肌層厚度平均（34.04±5.25）mm，44例患者術(shù)后治療總有效率88.64%，顯效率77.27%，無效率11.37%。結(jié)論：采用經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)對(duì)子宮瘢痕憩室的治療效果較好，在治療過程中需要注意熟練掌握手術(shù)技巧，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù) 子宮瘢痕憩室 療效

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transvaginal hysterectomy for uterine scar diverticulum. Method： A retrospective analysis was made of 44 patients who underwent transvaginal hysterectomy in our hospital from January 2016 to October 2018. The postoperative complications， menstrual recovery and postoperative ultrasound monitoring of the thickness of the local myometrium were analyzed to evaluate the clinical effect. Result： All of 44 patients completed the expected operation， the average menstrual cycle was （5.30±1.57） days， the average thickness of the local muscle layer of the scar was monitored after surgery was （34.04±5.25） mm， the total effective rate was 88.64%， the effective rate was 77.27%， and the ineffective rate was 11.37%. Conclusion： Transvaginal hysterectomy is effective in the treatment of uterine scar diverticulum. In the process of treatment， we need to master the surgical skills to reduce the incidence of complications.

子宮切口瘢痕憩室實(shí)質(zhì)上是剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮肌壁切口瘢痕愈合不良所致缺損，是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)多發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)89%，患者在臨床中主要表現(xiàn)為不明原因的陰道出血如月經(jīng)淋漓不凈及經(jīng)期延長等[1-3]。子宮切口瘢痕憩室現(xiàn)如已成為婦產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的44例臨床診斷為子宮切口瘢痕憩室患者，所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)后均存在月經(jīng)淋漓不凈及經(jīng)期延長（即月經(jīng)期>7 d）癥狀;經(jīng)量中或偏少，無血塊，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)子宮三維成像彩超及宮腔鏡檢查確診為子宮切口瘢痕憩室;經(jīng)診斷性刮宮組織病理學(xué)檢查提示內(nèi)膜正常?；颊咝g(shù)前均完善磁共振檢查明確憩室的位置、范圍及瘢痕局部肌層厚度。所有患者均符合臨床PCSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。患者年齡23～39歲，平均（30.12±4.76）歲;孕次1～5次，平均（2.12±0.46）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.64±0.35）次;剖宮產(chǎn)術(shù)史1～3次，平均（1.3±0.5）次;監(jiān)測(cè)子宮瘢痕局部肌層厚度（18.04±4.28）mm。術(shù)前患者均充分知情，并簽署同意書。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前明確指征，做好準(zhǔn)備。（2）麻醉方式選用靜吸復(fù)合全身麻醉。（3）體位：取膀胱截石位，雙腿盡可能外展，并屈腿屈膝90°。（4）手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)消毒鋪巾，固定小陰唇，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿。宮頸鉗向外牽拉宮頸，充分暴露陰道前穹隆，確定膀胱在宮頸的附著點(diǎn);用稀釋濃度的腎上腺素（即0.3 mg的腎上腺素加0.9%氯化鈉注射液500 ml）采用局部浸潤的注射方法注射于陰道前穹窿，水壓法擴(kuò)大膀胱宮頸間隙，然后于在膀胱與宮頸的附著點(diǎn)上方1 cm處做一弧形切口直至宮頸膀胱間隙，切口應(yīng)盡可能大并抵達(dá)兩側(cè)角，形成一“︶”形切口。其后用手指向雙側(cè)及上方推開膀胱，手指伸至膀胱腹膜的反折處，打開膀胱腹膜反折，置入陰道拉鉤，在子宮峽部的水平即可以見到剖宮產(chǎn)術(shù)遺留的瘢痕組織，局部組織稍微呈隆起狀態(tài)，宮腔內(nèi)放置探針協(xié)助定位，探查可觸及一薄弱并且有凹陷處，范圍在1.5～2.0 cm，厚約0.5 cm，則可以考慮此處為子宮瘢痕處憩室，充分暴露宮腔下段瘢痕憩室位置，于最薄處切開瘢痕憩室切開，吸凈憩室內(nèi)積液，于瘢痕外0.5 cm處梭形切除瘢痕組織，修剪切口周圍組織;暴露新鮮子宮肌層，宮頸管置8號(hào)擴(kuò)宮棒，予0號(hào)薇喬線間斷全層縫合切口，切口應(yīng)對(duì)合整齊，漿肌層再連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合一層;沖洗創(chuàng)面、查無活動(dòng)性出血，0號(hào)薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道壁;置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)完整，未見憩室;陰道填塞碘伏紗布2條。

監(jiān)測(cè)患者陰道出血、體溫等情況，詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后48 h取出陰道紗布及拔除導(dǎo)尿管：記錄患者住院時(shí)間及手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況及月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期情況等。

隨訪6個(gè)月，了解患者陰道前穹窿切口愈合情況;術(shù)后月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期情況;術(shù)后3個(gè)月行陰道彩超檢查測(cè)量子宮下段瘢痕處局部肌層厚度，觀察憩室恢復(fù)情況。必要時(shí)行宮腔鏡檢查或MRI檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后并發(fā)癥情況及手術(shù)治療效果。比較術(shù)前、術(shù)后平均月經(jīng)周期、瘢痕局部肌層厚度、子宮切口憩室發(fā)生情況。手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)：（1）患者術(shù)后恢復(fù)3個(gè)以上正常的月經(jīng)周期，經(jīng)期恢復(fù)至7 d內(nèi)，陰道B超檢查未見異常為顯效;（2）患者術(shù)后經(jīng)期縮短至7～8 d，其他情況改善為有效。（3）未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

44例患者拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿，陰道創(chuàng)面均愈合良好。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)血象高伴低熱，考慮繼發(fā)感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后痊愈出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.54%（2/44）;40例患者術(shù)后陰道出血≤7 d，有4例患者術(shù)后陰道點(diǎn)滴出血>7 d以上;44例患者均接受定期門診和電話隨訪，術(shù)后治療顯效34例，有效5例，無效5例，顯效率為77.27%，總有效率為88.64%;5例患者術(shù)后有月經(jīng)淋漓不凈，術(shù)后子宮切口憩室11.37%，經(jīng)宮腔鏡檢查可見子宮下段前壁原瘢痕憩室內(nèi)膜薄，仍提示有缺損存在，但對(duì)比之前局部缺損有所縮小;患者術(shù)后監(jiān)測(cè)瘢痕局部肌層平均厚度為（34.04±5.25）mm，見表1。

3 討論

近年來二次及多次剖宮產(chǎn)的患者增多，而根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中所取切口位置不同，子宮切口瘢痕憩室發(fā)生位置也有所不同，其中子宮前壁下段占50%，子宮峽部占35%，頸管上段占10%左右，患者月經(jīng)周期尚且規(guī)律，但經(jīng)期長，淋漓不凈，或者月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血[5-7]。子宮切口瘢痕憩室的患者經(jīng)期比正常人顯著延長，部分患者的經(jīng)期時(shí)間甚至長達(dá)十余天甚至20 d[8]。其相關(guān)的可能因素主要為：（1）憩室處缺少正常子宮肌層并形成局部缺陷，由于子宮內(nèi)膜存在周期性剝脫，憩室部位肌層收縮不好，導(dǎo)致子宮瘢痕局部出血;（2）瘢痕憩室處內(nèi)膜周期性脫落后，創(chuàng)面血運(yùn)比較差，造成創(chuàng)面修復(fù)比較慢，最終導(dǎo)致經(jīng)期延長;（3）憩室創(chuàng)腔排出通道相對(duì)較小，不利于出血后即時(shí)排出，導(dǎo)致經(jīng)期延長;（4）憩室處如有積血積液存在，可同時(shí)發(fā)生感染出血，最終導(dǎo)致經(jīng)期延長。

目前臨床上推薦子宮切口瘢痕憩室常見的治療方法有：（1）藥物治療：（2）手術(shù)治療。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)難度相對(duì)陰式大，且出血較多;經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除手術(shù)方式，切除了瘢痕憩室再重新縫合瘢痕切口，創(chuàng)傷較輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，且手術(shù)當(dāng)中能準(zhǔn)確定位，更利于手術(shù)順利進(jìn)行。

在本研究中，患者手術(shù)后病例顯效率77.27%，稍低于目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道臨床治愈率（82.35%），但筆者對(duì)術(shù)后子宮局部瘢痕的厚度進(jìn)行了B超隨訪，較術(shù)前有明顯差異，與文獻(xiàn)[10]基本一致報(bào)道。詳盡考究并分析影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，主要為以下方面，（1）手術(shù)因素：PCSD多發(fā)于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，子宮前壁及宮底粘連于腹前壁，導(dǎo)致下段切口被拉高，與膀胱粘連有關(guān)，術(shù)中視野暴露較為困難，沒有完全暴露瘢痕憩室，并完整切除瘢痕憩室組織，殘留周邊小空隙，術(shù)后可能再發(fā)小憩室。所以術(shù)中應(yīng)取足夠大的陰道穹隆切口，充分暴露手術(shù)野，操作精準(zhǔn)，充分推開膀胱以避免膀胱、尿道損傷，避免縫合宮頸管造成宮頸管狹窄或閉合等并發(fā)癥，完整切除原有瘢痕憩室，暴露新鮮肌層組織促進(jìn)愈合;（2）縫合技巧：子宮切口厚薄不均，或關(guān)閉子宮切口時(shí)針距過密，導(dǎo)致切口局部缺血，引起子宮切口愈合不良，在子宮切口處形成一薄弱處，從而導(dǎo)致瘢痕憩室形成;縫合的技術(shù)，縫合者未注意解剖層次，將內(nèi)膜縫入切口，術(shù)后隨著月經(jīng)周期恢復(fù)，反復(fù)出血，于是切口處儲(chǔ)血逐漸增加，最終沖破切口，導(dǎo)致瘢痕憩室的形成。術(shù)中修補(bǔ)子宮前壁時(shí)應(yīng)注意在探針指引下連續(xù)扣鎖縫合切口，仔細(xì)縫合子宮壁全層，盡量使切口對(duì)合良好，防止再次形成微管道或子宮憩室;（3）全身因素：貧血、營養(yǎng)不胖者，患者因長期月經(jīng)經(jīng)量多或淋漓不凈，容易繼發(fā)貧血、營養(yǎng)不良，因?yàn)閱挝唤M織血供不足，感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較高，導(dǎo)致子宮切口愈合不良從而影響術(shù)后預(yù)后，術(shù)前應(yīng)積極改善患者全身情況，糾正貧血，促進(jìn)愈合;（4）易感因素：患者行經(jīng)陰道手術(shù)，屬于可能污染創(chuàng)口，手術(shù)前存在容易誘發(fā)感染情況如生殖道炎癥如陰道炎等，術(shù)后感染發(fā)生率高，容易導(dǎo)致傷口愈合欠佳，所以術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩查排除和積極治療生殖道炎癥，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗感染，減少術(shù)后感染發(fā)生，提高手術(shù)成功率[9-12]。

綜上所述，采用經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)對(duì)于子宮瘢痕憩室的治療效果較好，其治療過程中，需要注意熟練掌握手術(shù)技巧，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：郎序瑩）